LOGO PEMDA LOGO

KOP PUSKESMAS PUSKESMAS

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ABCD

NOMOR :
TENTANG
TIM PENYUSUNAN RENCANA USULAN KEGIATAN
PUSKESMAS ABCD TAHUN 2015
KEPALA PUSKESMAS ABCD

Menimbang a. bahwa dalam rangka kelancaran dalam penyusunan Rencana

Usulan Kegiatan di Puskesmas Abcd tahun 2015 ;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana di maksud pada
huruf a maka perlu menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas
Abcd tentang Tim Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan tahun
2015.

Mengingat 1. Peraturan Bupati XXXX Nomor tahun 2014 tentang Pola Tata
Kelola Badan Layanan Umum Daerah Puskesmas Abcd
Kabupaten XXXX;
2. Peraturan Menteri Keuangan No.190/PMK.05/2012 tentang Tata
cara Pembayaran Dalam rangka Pelaksanaan Anggaran
Pendapatan dan Belanja Negara.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : Keputusan Kepala Puskesmas Abcd tentang Tim Penyusunan
Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas Abcd tahun 2015
Kesatu : Dalam pembuatan Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas
berdasarkan hasil Evaluasi Kinerja, pertemuan Linsek dan masukan
Kedua : dari masyarakat
Tugas Tim adalah menyusun Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas
Ketiga : Abcd tahun 2015
Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan
apabila ternyata terdapat Kekeliruan dalam surat keputusan ini akan
diadakan perbaikan seperlunya

Ditetapka di : Abcd
Pada tanggal : .
KEPALA PUSKESMAS ABCD

NAMA KEPALA PUSKESMAS

NIP.
 Lampiran Keputuan Kepala Puskesmas
Abcd
Nomor : …………………..
Tanggal : …………..

TIM PENYUSUNAN RENCANA USULAN KEGIATAN

PUSKESMAS ABCD TAHUN ……………

NO N A M A JABATAN KETERANGAN

1 Sekretaris BLUD
2 Bendahara BLUD
3 TU dan Kepegawaian
4 Penanggung Jawab Upaya Gizi
5 Penanggung Jawab Upaya KIA
6 Penanggung Jawab Upaya P 2
7 Penanggung Jawab Upaya
Promkes
8 Penanggung Jawab Upaya Kesling

KEPALA PUSKESMAS ABCD

NAMA KEPALA PUSKESMAS

NIP.