PORTOPOLIO KEGIATAN TENAGA GIZI

PERIODE TAHUN 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 NAMA HERLINA FITHRATUL AINI,SST
2 Unit Kerja PUSKESMAS KOTARAJA
3 Jabatan TENAGA PELAKSANA GIZI
4 Nomor Angggota PERSAGI 52.14.0000250
5 Nomor STR 180952112-0145357
6 Periode Penilaian 2012

Mengajukan penilaian portofolio kegiatan keprofesian sebagai berikut :

UNSUR KEGIATAN NILAI SKP BUKTI DOKUMEN

A Praktisi Asuhan gizi
a. Pelayanan rawat jalan Laporan Tahunan
b. Pelayanan rawat inap umum
c. Pelayanan rawat inap khusus

B. Pelaksana gizi masyarakat

a. Rencana Program 1 RPK Tahun 2012
b. Implementasi/ Intervensi 1 Laporan tahunan
c. Monev 1 Laporan Bulanan

C Pelaksana gizi industri/jasa boga/haji

Perencanaan,implementasi
Konseling

D Penelitian dan Pengembangan

Seminar/workshop/Simposian 2 Fc Sertifikat
Penelitian/karya tulis ilmiah

E Pendidik/Penyuluh

F Pengelola/ Manajer
a. Kepala seksi gizi/ Instalasi gizi RPK Tahunan/lap
b. Membuat pedoman/ SOP SOP

G Pengabdian Masyarakat
a. Pengurus Persagi fc SK
b. Bakti Sosial/Disaster 1 Surat Tugas
Jumlah SKP Periode Tahun 2012 6

Kotaraja,
Pemohon

( Herlina Fithratul Aini,SST )

 PORTOPOLIO KEGIATAN TENAGA GIZI
PERIODE TAHUN 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 NAMA HERLINA FITHRATUL AINI,SST
2 Unit Kerja PUSKESMAS KOTARAJA
3 Jabatan TENAGA PELAKSANA GIZI
4 Nomor Angggota PERSAGI 52.14.0000250
5 Nomor STR 180952112-0145357
6 Periode Penilaian 2013

Mengajukan penilaian portofolio kegiatan keprofesian sebagai berikut :

UNSUR KEGIATAN NILAI SKP BUKTI DOKUMEN

A Praktisi Asuhan gizi

a. Pelayanan rawat jalan Laporan Tahunan
b. Pelayanan rawat inap umum
c. Pelayanan rawat inap khusus

B. Pelaksana gizi masyarakat

a. Rencana Program 1 RPK Tahun 2013
b. Implementasi/ Intervensi 1 Laporan tahunan
c. Monev 1 Laporan Bulanan

C Pelaksana gizi industri/jasa boga/haji

Perencanaan,implementasi
Konseling

D Penelitian dan Pengembangan

Seminar/workshop/Simposian Fc Sertifikat
Penelitian/karya tulis ilmiah

E Pendidik/Penyuluh

F Pengelola/ Manajer
a. Kepala seksi gizi/ Instalasi gizi RPK Tahunan/lap
b. Membuat pedoman/ SOP SOP

G Pengabdian Masyarakat
a. Pengurus Persagi fc SK
b. Bakti Sosial/Disaster 1 Surat Tugas
Jumlah SKP Periode Tahun 2013 4

Kotaraja,
Pemohon

( Herlina Fithratul Aini,SST )

 PORTOPOLIO KEGIATAN TENAGA GIZI
PERIODE TAHUN 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 NAMA HERLINA FITHRATUL AINI,SST
2 Unit Kerja PUSKESMAS KOTARAJA
3 Jabatan TENAGA PELAKSANA GIZI
4 Nomor Angggota PERSAGI 52.14.0000250
5 Nomor STR 180952112-0145357
6 Periode Penilaian 2014

Mengajukan penilaian portofolio kegiatan keprofesian sebagai berikut :

UNSUR KEGIATAN NILAI SKP BUKTI DOKUMEN

A Praktisi Asuhan gizi

a. Pelayanan rawat jalan Laporan Tahunan
b. Pelayanan rawat inap umum
c. Pelayanan rawat inap khusus

B. Pelaksana gizi masyarakat

a. Rencana Program 1 RPK Tahun 2014
b. Implementasi/ Intervensi 1 Laporan tahunan
c. Monev 1 Laporan Bulanan

C Pelaksana gizi industri/jasa boga/haji

Perencanaan,implementasi
Konseling

D Penelitian dan Pengembangan

Seminar/workshop/Simposian 2 Fc Sertifikat
Penelitian/karya tulis ilmiah

E Pendidik/Penyuluh

F Pengelola/ Manajer
a. Kepala seksi gizi/ Instalasi gizi RPK Tahunan/lap
b. Membuat pedoman/ SOP SOP

G Pengabdian Masyarakat
a. Pengurus Persagi fc SK
b. Bakti Sosial/Disaster 1 Surat Tugas
Jumlah SKP Periode Tahun 2014 6

Kotaraja,
Pemohon

( Herlina Fithratul Aini,SST )

 PORTOPOLIO KEGIATAN TENAGA GIZI
PERIODE TAHUN 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 NAMA HERLINA FITHRATUL AINI,SST
2 Unit Kerja PUSKESMAS KOTARAJA
3 Jabatan TENAGA PELAKSANA GIZI
4 Nomor Angggota PERSAGI 52.14.0000250
5 Nomor STR 180952112-0145357
6 Periode Penilaian 2015

Mengajukan penilaian portofolio kegiatan keprofesian sebagai berikut :

UNSUR KEGIATAN NILAI SKP BUKTI DOKUMEN

A Praktisi Asuhan gizi

a. Pelayanan rawat jalan Laporan Tahunan
b. Pelayanan rawat inap umum
c. Pelayanan rawat inap khusus

B. Pelaksana gizi masyarakat

a. Rencana Program 1 RPK Tahun 2015
b. Implementasi/ Intervensi 1 Laporan tahunan
c. Monev 1 Laporan Bulanan

C Pelaksana gizi industri/jasa boga/haji

Perencanaan,implementasi
Konseling

D Penelitian dan Pengembangan

Seminar/workshop/Simposian Fc Sertifikat
Penelitian/karya tulis ilmiah

E Pendidik/Penyuluh

F Pengelola/ Manajer
a. Kepala seksi gizi/ Instalasi gizi RPK Tahunan/lap
b. Membuat pedoman/ SOP SOP

G Pengabdian Masyarakat
a. Pengurus Persagi fc SK
b. Bakti Sosial/Disaster 1 Surat Tugas
Jumlah SKP Periode Tahun 2015 4

Kotaraja,
Pemohon

( Herlina Fithratul Aini,SST )

 PORTOPOLIO KEGIATAN TENAGA GIZI
PERIODE TAHUN 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 NAMA HERLINA FITHRATUL AINI,SST
2 Unit Kerja PUSKESMAS KOTARAJA
3 Jabatan TENAGA PELAKSANA GIZI
4 Nomor Angggota PERSAGI 52.14.0000250
5 Nomor STR 180952112-0145357
6 Periode Penilaian 2016

Mengajukan penilaian portofolio kegiatan keprofesian sebagai berikut :

UNSUR KEGIATAN NILAI SKP BUKTI DOKUMEN

A Praktisi Asuhan gizi

a. Pelayanan rawat jalan Laporan Tahunan
b. Pelayanan rawat inap umum
c. Pelayanan rawat inap khusus

B. Pelaksana gizi masyarakat

a. Rencana Program 1 RPK Tahun 2016
b. Implementasi/ Intervensi 1 Laporan tahunan
c. Monev 1 Laporan Bulanan

C Pelaksana gizi industri/jasa boga/haji

Perencanaan,implementasi
Konseling

D Penelitian dan Pengembangan

Seminar/workshop/Simposian 4 Fc Sertifikat
Penelitian/karya tulis ilmiah

E Pendidik/Penyuluh

F Pengelola/ Manajer
a. Kepala seksi gizi/ Instalasi gizi RPK Tahunan/lap
b. Membuat pedoman/ SOP SOP

G Pengabdian Masyarakat
a. Pengurus Persagi fc SK
b. Bakti Sosial/Disaster 1 Surat Tugas
Jumlah SKP Periode Tahun 2016 8

Kotaraja,
Pemohon

( Herlina Fithratul Aini,SST )

 REKAPITULASI PENILAIAN PORTOPOLIO KEGIATAN TENAGA GIZI
PERIODE TAHUN 2012 SD 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 NAMA HERLINA FITHRATUL AINI,SST
2 Unit Kerja PUSKESMAS KOTARAJA
3 Jabatan TENAGA PELAKSANA GIZI
4 Nomor Angggota PERSAGI 52.14.0000250
5 Nomor STR 180952112-0145357
6 Periode Penilaian 2012 s/d 2016

Mengajukan penilaian portofolio kegiatan keprofesian sebagai berikut :

UNSUR KEGIATAN NILAI SKP PER TAHUN JUMLAH SKP

2012 2013 2014 2015 2016
A Praktisi Asuhan gizi
a. Pelayanan rawat jalan
b. Pelayanan rawat inap umum
c. Pelayanan rawat inap khusus

B. Pelaksana gizi masyarakat

a. Rencana Program 1 1 1 1 1 5
b. Implementasi/ Intervensi 1 1 1 1 1 5
c. Monev 1 1 1 1 1 5

C Pelaksana gizi industri/jasa boga/haji

Perencanaan,implementasi
Konseling

D Penelitian dan Pengembangan 2 0 2 0 4 8

Seminar/workshop/Simposian
Penelitian/karya tulis ilmiah

E Pendidik/Penyuluh

F Pengelola/ Manajer
a. Kepala seksi gizi/ Instalasi gizi
b. Membuat pedoman/ SOP

G Pengabdian Masyarakat
a. Pengurus Persagi
b. Bakti Sosial/Disaster 1 1 1 1 1 5
Jumlah SKP Total SKP 5 Tahun Periode Tahun 2012 s/d 2016 28

Selong,14 OKTOBER 2017

Pemohon

HERLINA FITHRATUL AINI,S.ST

Tanggal penilaian,14 OKTOBER 2017
Penilai 1 Penilai 2 Ketua Tim Penilai

Hj.HERNI WIDIYANTI,S.ST,M.Gz Ll.M.ANWAR,S.ST,M.PH ____________________

 REKAPITULASI PENILAIAN PORTOPOLIO KEGIATAN TENAGA GIZI
PERIODE TAHUN 2012 SD 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 NAMA LALU AHMAD YANI,SKM
2 Unit Kerja PUSKESMAS RARANG
3 Jabatan TENAGA PELAKSANA GIZI
4 Nomor Angggota PERSAGI 52.14.0000207
5 Nomor STR 180951112-0639973
6 Periode Penilaian 2012 s/d 2016

Mengajukan penilaian portofolio kegiatan keprofesian sebagai berikut :

UNSUR KEGIATAN NILAI SKP PER TAHUN
JUMLAH SKP
2012 2013 2014 2015 2016
A Praktisi Asuhan gizi
a. Pelayanan rawat jalan
b. Pelayanan rawat inap umum
c. Pelayanan rawat inap khusus

B. Pelaksana gizi masyarakat

a. Rencana Program 1 1 1 1 1 5
b. Implementasi/ Intervensi 1 1 1 1 1 5
c. Monev 1 1 1 1 1 5

C Pelaksana gizi industri/jasa boga/haji

Perencanaan,implementasi
Konseling

D Penelitian dan Pengembangan 2 0 2 0 5 9

Seminar/workshop/Simposian
Penelitian/karya tulis ilmiah

E Pendidik/Penyuluh

F Pengelola/ Manajer
a. Kepala seksi gizi/ Instalasi gizi
b. Membuat pedoman/ SOP

G Pengabdian Masyarakat
a. Pengurus Persagi
b. Bakti Sosial/Disaster 1 1 1 1 1 5
Jumlah SKP Total SKP 5 Tahun Periode Tahun 2012 s/d 2016 29

Selong,15 MARET 2018

Pemohon

LALU AHMAD YANI ,SKM

Tanggal penilaian,15 MARET 2018
Penilai 1 Penilai 2 Ketua Tim Penilai

Hj.HERNI WIDIYANTI,S.ST,M.Gz Ll.M.ANWAR,S.ST,M.PH ____________________

 REKAPITULASI PENILAIAN PORTOPOLIO KEGIATAN TENAGA GIZI
PERIODE TAHUN 2012 SD 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 NAMA LALU AHMAD YANI,SKM
2 Unit Kerja PUSKESMAS KOTARAJA
3 Jabatan TENAGA PELAKSANA GIZI
4 Nomor Angggota PERSAGI
5 Nomor STR
6 Periode Penilaian

Mengajukan penilaian portofolio kegiatan keprofesian sebagai berikut :

UNSUR KEGIATAN NILAI SKP PER TAHUN
JUMLAH SKP
2012 2013 2014 2015 2016
A Praktisi Asuhan gizi
a. Pelayanan rawat jalan
b. Pelayanan rawat inap umum
c. Pelayanan rawat inap khusus

B. Pelaksana gizi masyarakat

a. Rencana Program 1 1 1 1 1 5
b. Implementasi/ Intervensi 1 1 1 1 1 5
c. Monev 1 1 1 1 1 5

C Pelaksana gizi industri/jasa boga/haji

Perencanaan,implementasi
Konseling

D Penelitian dan Pengembangan 2 0 2 0 4 8

Seminar/workshop/Simposian
Penelitian/karya tulis ilmiah

E Pendidik/Penyuluh

F Pengelola/ Manajer
a. Kepala seksi gizi/ Instalasi gizi
b. Membuat pedoman/ SOP

G Pengabdian Masyarakat
a. Pengurus Persagi
b. Bakti Sosial/Disaster 1 1 1 1 1 5
Jumlah SKP Total SKP 5 Tahun Periode Tahun 2012 s/d 2016 28

Selong,
Pemohon

HERLINA FITHRATUL AINI,S.ST

Tanggal penilaian
Penilai 1 Penilai 2 Ketua Tim Penilai

Hj.HERNI WIDIYANTI,S.ST,M.Gz Ll.m.ANWAR,S.ST,M.PH ____________________

1 RPK TAHUNAN
2 SURAT PERINTAH TUGAS
3 SURAT PEMBAGIAN TUGAS MINTA DI KAPUS
4 KAPUS DAN KTU DIBERLAKUKAN SAMA SEPERTI TPG
 PORTOPOLIO KEGIATAN TENAGA GIZI
PERIODE TAHUN 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 NAMA BAIQ WIWIK YUNINGSIH,AMG
2 Unit Kerja PUSKESMAS KOTARAJA
3 Jabatan TENAGA PELAKSANA GIZI
4 Nomor Angggota PERSAGI 52.14.0000208
5 Nomor STR 180952112-0145318
6 Periode Penilaian 2012

Mengajukan penilaian portofolio kegiatan keprofesian sebagai berikut :

UNSUR KEGIATAN NILAI SKP BUKTI DOKUMEN

A Praktisi Asuhan gizi
a. Pelayanan rawat jalan Laporan Tahunan
b. Pelayanan rawat inap umum
c. Pelayanan rawat inap khusus

B. Pelaksana gizi masyarakat

a. Rencana Program 1 RPK Tahun 2012
b. Implementasi/ Intervensi 1 Laporan tahunan
c. Monev 1 Laporan Bulanan

C Pelaksana gizi industri/jasa boga/haji

Perencanaan,implementasi
Konseling

D Penelitian dan Pengembangan

Seminar/workshop/Simposian 2 Fc Sertifikat
Penelitian/karya tulis ilmiah

E Pendidik/Penyuluh

F Pengelola/ Manajer
a. Kepala seksi gizi/ Instalasi gizi RPK Tahunan/lap
b. Membuat pedoman/ SOP SOP

G Pengabdian Masyarakat
a. Pengurus Persagi fc SK
b. Bakti Sosial/Disaster 1 Surat Tugas
Jumlah SKP Periode Tahun 2012 6

Kotaraja,
Pemohon

( Baiq. Wiwik Yuningsih,AMG )

 PORTOPOLIO KEGIATAN TENAGA GIZI
PERIODE TAHUN 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 NAMA BAIQ WIWIK YUNINGSIH,AMG
2 Unit Kerja PUSKESMAS KOTARAJA
3 Jabatan TENAGA PELAKSANA GIZI
4 Nomor Angggota PERSAGI 52.14.0000208
5 Nomor STR 180952112-0145318
6 Periode Penilaian 2013

Mengajukan penilaian portofolio kegiatan keprofesian sebagai berikut :

UNSUR KEGIATAN NILAI SKP BUKTI DOKUMEN

A Praktisi Asuhan gizi

a. Pelayanan rawat jalan Laporan Tahunan
b. Pelayanan rawat inap umum
c. Pelayanan rawat inap khusus

B. Pelaksana gizi masyarakat

a. Rencana Program 1 RPK Tahun 2013
b. Implementasi/ Intervensi 1 Laporan tahunan
c. Monev 1 Laporan Bulanan

C Pelaksana gizi industri/jasa boga/haji

Perencanaan,implementasi
Konseling

D Penelitian dan Pengembangan

Seminar/workshop/Simposian 0 Fc Sertifikat
Penelitian/karya tulis ilmiah

E Pendidik/Penyuluh

F Pengelola/ Manajer
a. Kepala seksi gizi/ Instalasi gizi RPK Tahunan/lap
b. Membuat pedoman/ SOP SOP

G Pengabdian Masyarakat
a. Pengurus Persagi fc SK
b. Bakti Sosial/Disaster 1 Surat Tugas
Jumlah SKP Periode Tahun 2013 4

Kotaraja,
Pemohon

( Baiq. Wiwik Yuningsih,AMG )

 PORTOPOLIO KEGIATAN TENAGA GIZI
PERIODE TAHUN 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 NAMA BAIQ WIWIK YUNINGSIH,AMG
2 Unit Kerja PUSKESMAS KOTARAJA
3 Jabatan TENAGA PELAKSANA GIZI
4 Nomor Angggota PERSAGI 52.14.0000208
5 Nomor STR 180952112-0145318
6 Periode Penilaian 2014

Mengajukan penilaian portofolio kegiatan keprofesian sebagai berikut :

UNSUR KEGIATAN NILAI SKP BUKTI DOKUMEN

A Praktisi Asuhan gizi

a. Pelayanan rawat jalan Laporan Tahunan
b. Pelayanan rawat inap umum
c. Pelayanan rawat inap khusus

B. Pelaksana gizi masyarakat

a. Rencana Program 1 RPK Tahun 2014
b. Implementasi/ Intervensi 1 Laporan tahunan
c. Monev 1 Laporan Bulanan

C Pelaksana gizi industri/jasa boga/haji

Perencanaan,implementasi
Konseling

D Penelitian dan Pengembangan

Seminar/workshop/Simposian 2 Fc Sertifikat
Penelitian/karya tulis ilmiah

E Pendidik/Penyuluh

F Pengelola/ Manajer
a. Kepala seksi gizi/ Instalasi gizi RPK Tahunan/lap
b. Membuat pedoman/ SOP SOP

G Pengabdian Masyarakat
a. Pengurus Persagi fc SK
b. Bakti Sosial/Disaster 1 Surat Tugas
Jumlah SKP Periode Tahun 2014 6

Kotaraja,
Pemohon

( Baiq. Wiwik Yuningsih,AMG )

 PORTOPOLIO KEGIATAN TENAGA GIZI
PERIODE TAHUN 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 NAMA BAIQ WIWIK YUNINGSIH,AMG
2 Unit Kerja PUSKESMAS KOTARAJA
3 Jabatan TENAGA PELAKSANA GIZI
4 Nomor Angggota PERSAGI 52.14.0000208
5 Nomor STR 180952112-0145318
6 Periode Penilaian 2015

Mengajukan penilaian portofolio kegiatan keprofesian sebagai berikut :

UNSUR KEGIATAN NILAI SKP BUKTI DOKUMEN

A Praktisi Asuhan gizi

a. Pelayanan rawat jalan Laporan Tahunan
b. Pelayanan rawat inap umum
c. Pelayanan rawat inap khusus

B. Pelaksana gizi masyarakat

a. Rencana Program 1 RPK Tahun 2015
b. Implementasi/ Intervensi 1 Laporan tahunan
c. Monev 1 Laporan Bulanan

C Pelaksana gizi industri/jasa boga/haji

Perencanaan,implementasi
Konseling

D Penelitian dan Pengembangan

Seminar/workshop/Simposian Fc Sertifikat
Penelitian/karya tulis ilmiah

E Pendidik/Penyuluh

F Pengelola/ Manajer
a. Kepala seksi gizi/ Instalasi gizi RPK Tahunan/lap
b. Membuat pedoman/ SOP SOP

G Pengabdian Masyarakat
a. Pengurus Persagi fc SK
b. Bakti Sosial/Disaster 1 Surat Tugas
Jumlah SKP Periode Tahun 2015 4

Kotaraja,
Pemohon

( Baiq. Wiwik Yuningsih,AMG )

 PORTOPOLIO KEGIATAN TENAGA GIZI
PERIODE TAHUN 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 NAMA BAIQ WIWIK YUNINGSIH,AMG
2 Unit Kerja PUSKESMAS KOTARAJA
3 Jabatan TENAGA PELAKSANA GIZI
4 Nomor Angggota PERSAGI 52.14.0000208
5 Nomor STR 180952112-0145318
6 Periode Penilaian 2016

Mengajukan penilaian portofolio kegiatan keprofesian sebagai berikut :

UNSUR KEGIATAN NILAI SKP BUKTI DOKUMEN

A Praktisi Asuhan gizi

a. Pelayanan rawat jalan Laporan Tahunan
b. Pelayanan rawat inap umum
c. Pelayanan rawat inap khusus

B. Pelaksana gizi masyarakat

a. Rencana Program 1 RPK Tahun 2016
b. Implementasi/ Intervensi 1 Laporan tahunan
c. Monev 1 Laporan Bulanan

C Pelaksana gizi industri/jasa boga/haji

Perencanaan,implementasi
Konseling

D Penelitian dan Pengembangan

Seminar/workshop/Simposian 5 Fc Sertifikat
Penelitian/karya tulis ilmiah

E Pendidik/Penyuluh

F Pengelola/ Manajer
a. Kepala seksi gizi/ Instalasi gizi RPK Tahunan/lap
b. Membuat pedoman/ SOP SOP

G Pengabdian Masyarakat
a. Pengurus Persagi fc SK
b. Bakti Sosial/Disaster 1 Surat Tugas
Jumlah SKP Periode Tahun 2016 9

Kotaraja,
Pemohon

( Baiq. Wiwik Yuningsih,AMG )

lampiran 2

PENGAJUAN PERMOHONAN PENILAIAN PORTOPOLIO TENAGA GIZI UNTUK

PERPANJANGAN STR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama *) LALU AHMAD YANI,SKM

2 Ijazah terakhir/Lulus tahun/
DIII GIZI/2006/006877
Nomer Register Ijazah
3 Tempat /Tanggal Lahir MONTONG BETOK,31 DESEMBER 1969
4 Jenis Kelamin LAKI-LAKI
5 Nomor Anggota Persagi** ) 52.14.0000207
6 Nomor STR Terakhir *** ) 180951112-0639973
7 Tempat Kerja PUSKESMAS RARANG
8 Jabatan NUTRISIONIS PENYELIA
9 PUSKESMAS RARANG,DESA RARANG KECAMATAN
Alamat Tempat Kerja
TERARA
10 Telepon Tempat Kerja
11 Alamat Surat Menyurat GUBUK PEDALEMAN,DUSUN MUJUR,DESA.MT.BETOK
KECAMATAN MONTONG GADING
12 Nomor Telepon/Hp yang bisa
81805711172
dihubungi

Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan penilaian portopolio

kegiatan propesi gizi yang sudah saya lakukan dalam periode 5 tahun mulai tahun 2012 sampai
dengan tahun 2016.

Saya menyatakan bahwa dokumen yang saya ajukan untuk dinilai adalah benar,dan
apabila dikemudian hari bahwa dokumen tersebut tidak syah sesuai aturan yang berlaku maka
saya bersedia menerima resiko akibatnya.

Selong,15 Maret 2018

Pemohon

( LALU AHMAD YANI,SKM )

Keterangan :
* ) ditulis dengan huruf capital sesuai gelar
***) fotocopy dilampirkan( bagi yang mengajukan perpanjangan )
lampiran 2

PENGAJUAN PERMOHONAN PENILAIAN PORTOPOLIO TENAGA GIZI UNTUK

PERPANJANGAN STR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama *) HERLINA FITHRATUL AINI,SST

2 Ijazah terakhir/Lulus tahun/
D IV GIZI / 2012 /001821
Nomer Register Ijazah
3 Tempat /Tanggal Lahir DASAN BARU KESIK,14 APRIL 1981
4 Jenis Kelamin WANITA
5 Nomor Anggota Persagi** ) 55.14.0000250
6 Nomor STR Terakhir *** ) 180952112 - 0145357
7 Tempat Kerja PUSKESMAS KOTARAJA
8 Jabatan NUTRISIONIS PENYELIA
9 JL.RAYA KOTARAJA-Mt.GADING,KEC.SIKUR
Alamat Tempat Kerja
LOMBOK TIMUR,NTB
10 Telepon Tempat Kerja -
11 Alamat Surat Menyurat KARANG GADING,TIMBAK,DESA KESIK
KEC.MASBAGIK,LOMBOK TIMUR
12 Nomor Telepon/Hp yang bisa
81915795400
dihubungi

Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan penilaian portopolio

kegiatan propesi gizi yang sudah saya lakukan dalam periode 5 tahun mulai tahun 2012 sampai
dengan tahun 2016.

Saya menyatakan bahwa dokumen yang saya ajukan untuk dinilai adalah benar,dan
apabila dikemudian hari bahwa dokumen tersebut tidak syah sesuai aturan yang berlaku maka
saya bersedia menerima resiko akibatnya.

Selong,14 Oktober 2017

Pemohon

HERLINA FITHRATUL AINI,SST

Keterangan :
* ) ditulis dengan huruf capital sesuai gelar
***) fotocopy dilampirkan( bagi yang mengajukan perpanjangan )
lampiran 2

PENGAJUAN PERMOHONAN PENILAIAN PORTOPOLIO TENAGA GIZI UNTUK

PERPANJANGAN STR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama *) BAIQ. WIWIK YUNINGSIH,AMG

2 Ijazah terakhir/Lulus tahun/
D III GIZI / 2004 /
Nomer Register Ijazah
3 Tempat /Tanggal Lahir KOTARAJA,21 JANUARI 1983
4 Jenis Kelamin WANITA
5 Nomor Anggota Persagi** ) 52.14.0000208
6 Nomor STR Terakhir *** ) 180952112 - 0145318
7 Tempat Kerja PUSKESMAS KOTARAJA
8 Jabatan NUTRISIONIS PELAKSANA
9 JL.RAYA KOTARAJA-Mt.GADING,KEC.SIKUR
Alamat Tempat Kerja
LOMBOK TIMUR,NTB
10 Telepon Tempat Kerja -
11 Alamat Surat Menyurat LINGKOK MARANG,DESA KOTARAJA
KEC.SIKUR,LOMBOK TIMUR
12 Nomor Telepon/Hp yang bisa
81805702727
dihubungi

Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan penilaian portopolio

kegiatan propesi gizi yang sudah saya lakukan dalam periode 5 tahun mulai tahun 2012 sampai
dengan tahun 2016.

Saya menyatakan bahwa dokumen yang saya ajukan untuk dinilai adalah benar,dan
apabila dikemudian hari bahwa dokumen tersebut tidak syah sesuai aturan yang berlaku maka
saya bersedia menerima resiko akibatnya.

Selong,14 Oktober 2017

Pemohon

( BAIQ. WIWIK YUNINGSIH ,AMG )

Keterangan :
* ) ditulis dengan huruf capital sesuai gelar
***) fotocopy dilampirkan( bagi yang mengajukan perpanjangan )
UNTUK

)
UNTUK

ST
UNTUK

MG )
 PORTOPOLIO KEGIATAN TENAGA GIZI
PERIODE TAHUN 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 NAMA LALU AHMAD YANI,SKM
2 Unit Kerja PUSKESMAS RARANG
3 Jabatan TENAGA PELAKSANA GIZI
4 Nomor Angggota PERSAGI 52.14.000207
5 Nomor STR 180951112-0639973
6 Periode Penilaian 2012

Mengajukan penilaian portofolio kegiatan keprofesian sebagai berikut :

UNSUR KEGIATAN NILAI SKP BUKTI DOKUMEN

A Praktisi Asuhan gizi
a. Pelayanan rawat jalan Laporan Tahunan
b. Pelayanan rawat inap umum
c. Pelayanan rawat inap khusus

B. Pelaksana gizi masyarakat

a. Rencana Program 1 RPK Tahun 2012
b. Implementasi/ Intervensi 1 Laporan tahunan
c. Monev 1 Laporan Bulanan

C Pelaksana gizi industri/jasa boga/haji

Perencanaan,implementasi
Konseling

D Penelitian dan Pengembangan

Seminar/workshop/Simposian 2 Fc Sertifikat
Penelitian/karya tulis ilmiah

E Pendidik/Penyuluh

F Pengelola/ Manajer
a. Kepala seksi gizi/ Instalasi gizi RPK Tahunan/lap
b. Membuat pedoman/ SOP SOP

G Pengabdian Masyarakat
a. Pengurus Persagi fc SK
b. Bakti Sosial/Disaster 1 Surat Tugas
Jumlah SKP Periode Tahun 2012 6

Rarang,
Pemohon

( LALU AHMAD YANI,SKM )

 PORTOPOLIO KEGIATAN TENAGA GIZI
PERIODE TAHUN 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 NAMA LALU AHMAD YANI,SKM
2 Unit Kerja PUSKESMAS RARANG
3 Jabatan TENAGA PELAKSANA GIZI
4 Nomor Angggota PERSAGI 52.14.000207
5 Nomor STR 180951112-0639973
6 Periode Penilaian 2013

Mengajukan penilaian portofolio kegiatan keprofesian sebagai berikut :

UNSUR KEGIATAN NILAI SKP BUKTI DOKUMEN

A Praktisi Asuhan gizi

a. Pelayanan rawat jalan Laporan Tahunan
b. Pelayanan rawat inap umum
c. Pelayanan rawat inap khusus

B. Pelaksana gizi masyarakat

a. Rencana Program 1 RPK Tahun 2013
b. Implementasi/ Intervensi 1 Laporan tahunan
c. Monev 1 Laporan Bulanan

C Pelaksana gizi industri/jasa boga/haji

Perencanaan,implementasi
Konseling

D Penelitian dan Pengembangan

Seminar/workshop/Simposian 0 Fc Sertifikat
Penelitian/karya tulis ilmiah

E Pendidik/Penyuluh

F Pengelola/ Manajer
a. Kepala seksi gizi/ Instalasi gizi RPK Tahunan/lap
b. Membuat pedoman/ SOP SOP

G Pengabdian Masyarakat
a. Pengurus Persagi fc SK
b. Bakti Sosial/Disaster 1 Surat Tugas
Jumlah SKP Periode Tahun 2013 4

Rarang,
Pemohon

( LALU AHMAD YANI,SKM )

 PORTOPOLIO KEGIATAN TENAGA GIZI
PERIODE TAHUN 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 NAMA LALU AHMAD YANI,SKM
2 Unit Kerja PUSKESMAS RARANG
3 Jabatan TENAGA PELAKSANA GIZI
4 Nomor Angggota PERSAGI 52.14.000207
5 Nomor STR 180951112-0639973
6 Periode Penilaian 2014

Mengajukan penilaian portofolio kegiatan keprofesian sebagai berikut :

UNSUR KEGIATAN NILAI SKP BUKTI DOKUMEN

A Praktisi Asuhan gizi

a. Pelayanan rawat jalan Laporan Tahunan
b. Pelayanan rawat inap umum
c. Pelayanan rawat inap khusus

B. Pelaksana gizi masyarakat

a. Rencana Program 1 RPK Tahun 2014
b. Implementasi/ Intervensi 1 Laporan tahunan
c. Monev 1 Laporan Bulanan

C Pelaksana gizi industri/jasa boga/haji

Perencanaan,implementasi
Konseling

D Penelitian dan Pengembangan

Seminar/workshop/Simposian 2 Fc Sertifikat
Penelitian/karya tulis ilmiah

E Pendidik/Penyuluh

F Pengelola/ Manajer
a. Kepala seksi gizi/ Instalasi gizi RPK Tahunan/lap
b. Membuat pedoman/ SOP SOP

G Pengabdian Masyarakat
a. Pengurus Persagi fc SK
b. Bakti Sosial/Disaster 1 Surat Tugas
Jumlah SKP Periode Tahun 2014 6

Rarang,
Pemohon

( LALU AHMAD YANI,SKM )

 PORTOPOLIO KEGIATAN TENAGA GIZI
PERIODE TAHUN 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 NAMA LALU AHMAD YANI,SKM
2 Unit Kerja PUSKESMAS RARANG
3 Jabatan TENAGA PELAKSANA GIZI
4 Nomor Angggota PERSAGI 52.14.000207
5 Nomor STR 180951112-0639973
6 Periode Penilaian 2015

Mengajukan penilaian portofolio kegiatan keprofesian sebagai berikut :

UNSUR KEGIATAN NILAI SKP BUKTI DOKUMEN

A Praktisi Asuhan gizi

a. Pelayanan rawat jalan Laporan Tahunan
b. Pelayanan rawat inap umum
c. Pelayanan rawat inap khusus

B. Pelaksana gizi masyarakat

a. Rencana Program 1 RPK Tahun 2015
b. Implementasi/ Intervensi 1 Laporan tahunan
c. Monev 1 Laporan Bulanan

C Pelaksana gizi industri/jasa boga/haji

Perencanaan,implementasi
Konseling

D Penelitian dan Pengembangan

Seminar/workshop/Simposian Fc Sertifikat
Penelitian/karya tulis ilmiah

E Pendidik/Penyuluh

F Pengelola/ Manajer
a. Kepala seksi gizi/ Instalasi gizi RPK Tahunan/lap
b. Membuat pedoman/ SOP SOP

G Pengabdian Masyarakat
a. Pengurus Persagi fc SK
b. Bakti Sosial/Disaster 1 Surat Tugas
Jumlah SKP Periode Tahun 2015 4

Rarang,
Pemohon

( LALU AHMAD YANI,SKM )

 PORTOPOLIO KEGIATAN TENAGA GIZI
PERIODE TAHUN 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 NAMA LALU AHMAD YANI,SKM
2 Unit Kerja PUSKESMAS RARANG
3 Jabatan TENAGA PELAKSANA GIZI
4 Nomor Angggota PERSAGI 52.14.000207
5 Nomor STR 180951112-0639973
6 Periode Penilaian 2016

Mengajukan penilaian portofolio kegiatan keprofesian sebagai berikut :

UNSUR KEGIATAN NILAI SKP BUKTI DOKUMEN

A Praktisi Asuhan gizi

a. Pelayanan rawat jalan Laporan Tahunan
b. Pelayanan rawat inap umum
c. Pelayanan rawat inap khusus

B. Pelaksana gizi masyarakat

a. Rencana Program 1 RPK Tahun 2016
b. Implementasi/ Intervensi 1 Laporan tahunan
c. Monev 1 Laporan Bulanan

C Pelaksana gizi industri/jasa boga/haji

Perencanaan,implementasi
Konseling

D Penelitian dan Pengembangan

Seminar/workshop/Simposian 5 Fc Sertifikat
Penelitian/karya tulis ilmiah

E Pendidik/Penyuluh

F Pengelola/ Manajer
a. Kepala seksi gizi/ Instalasi gizi RPK Tahunan/lap
b. Membuat pedoman/ SOP SOP

G Pengabdian Masyarakat
a. Pengurus Persagi fc SK
b. Bakti Sosial/Disaster 1 Surat Tugas
Jumlah SKP Periode Tahun 2016 9

Rarang,
Pemohon

( LALU AHMAD YANI,SKM )