FORM AUDIT PELAYANAN STERILISASI

Beri tanda centang (√) yang sesuai

Ya: ada/tersedia/dikerjakan
Tidak: Tidak ada/tidak tersedia/tidak dikerjakan
Audit/ Tgl: Tgl:
Indikator
Penilaian Ya Tidak Ya Tidak
Pintu penerimaan dan pendistribusian
berbeda
Lokasi masing-masing proses berbeda
Alur
(penerimaan, pencucian dan pengeringan,
pengemasan, setrilisasi, penyimpanan dan
distribusi)
Tersedia sarana cuci tangan lengkap
Tersedia APD
Temperature ruangan selalu terpantau
Fasilitas
dan Lingkungan bersih (lantai/dinding/peralatan)
kebersiha
Tersedia detergen/enzymetik dan pengering
n
Tersedia bahan pengemas dan indikator
steril
Tersedia sterilisator yang terkalibrasi
Ada bukti indikator steril
Ada dokumen pendistribusian
Proses Petugas memakai APD yang sesuai
Proses penerimaan sampai dengan
pendistribusian berjalan sesuai prosedur

Skoring : Total Ya
------------------------ X 100% = .........
Total Ya dan Tidak

Kategori kepatuhan:
 < 75% : patuh minimal
 76 – 84% : Intermediate
 > 85 % : baik

Petugas Audit:

(____________________________)
 FORM AUDIT
Himpunan PELAYANAN
Perawat Pencegah DanSTERILISASI
Pengendali Infeksi Indonesia
DI UNIT LAUNDRY
Daerah Istimewa Yogyakarta
Pelatihan Dasar Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Beri tanda centang (√) yang sesuai 22 s.d 24 Juni 2022
Ya: ada/tersedia/dikerjakan
Tidak: Tidak ada/tidak tersedia/tidak dikerjakan
Audit/ Tgl: Tgl:
Indikator
Penilaian Ya Tidak Ya Tidak
Pintu penerimaan dan pendistribusian berbeda

Alur Lokasi masing-masing proses berbeda

(penerimaan, penghitungan dan penimbangan
terpisah dengan linen bersih)
Tersedia sarana cuci tangan lengkap
Fasilitas Tersedia APD lengkap
dan Ada tempat penyimpanan B3
kebersiha
n Temperature selalu dipantau
Linen tidak berserakan di lantai
Pelayanan linen bersih one day servis
Ada bukti hasil pemeriksaan linen bersih
Ada bukti hasil pemeriksaan air panas
Proses Ada dokumen pendistribusian
Petugas memakai APD yang sesuai
Proses pencucian sampai dengan
pendistribusian berjalan sesuai prosedur

Skoring : Total Ya
------------------------ X 100% = .........
Total Ya dan Tidak

Kategori kepatuhan:
 < 75% : patuh minimal
 76 – 84% : Intermediate
 > 85 % : baik

Petugas Audit:

(____________________________)
 FORM AUDIT
Himpunan PELAYANAN
Perawat Pencegah DanSTERILISASI
Pengendali Infeksi Indonesia
KESEHATAN LINGKUNGAN
Daerah Istimewa YogyakartaLIMBAH)
(PENGOLAHAN
Pelatihan Dasar Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Beri tanda centang (√) yang sesuai 22 s.d 24 Juni 2022
Ya: ada/tersedia/dikerjakan
Tidak: Tidak ada/tidak tersedia/tidak dikerjakan
Audit/ Tgl: Tgl:
Indikator
Penilaian Ya Tidak Ya Tidak
Pembuangan limbah kedalam wadah
sesuai jenisnya (benda tajam, medis,
Pembuangan non-medis)
limbah Tempat sampah terisi maksimal 2/3
Tempat sampah dalam kondisi tertutup
bila tidak digunakan.
Pintu TPS tertutup bila tidak digunakan
Penempatan sampah rapi
Tempat sampah dalam kondisi tidak luber
dan tidak bocor
TPS Limbah medis padat dibakar di
incenerator/ diolah pihak ketiga
Petugas menggunakan APD
Petugas mencuci tangan setelah mengelola
TPS
Tersedia APD lengkap (sarung tangan,
masker, tutup kepala, goggles, celemek,
sepatu)
Alat cuci tangan lengkap di ruangan
Fasilitas
(wastafel, sabun antiseptik, handtowel dan
handrub)
Tersedia tempat sampah infeksius dalam
jumlah cukup
IPAL beroperasional dengan baik
Indikator biologi hidup
IPAL
Hasil pemeriksaan effluent IPAL
memenuhi baku mutu
Skoring : Total Ya
------------------------ X 100% = .........
Total Ya dan Tidak
Kategori kepatuhan:
 < 75% : patuh minimal
 76 – 84% : Intermediate
 > 85 % : baik

Petugas Audit:

(____________________________)
 FORM AUDIT
Himpunan PELAYANAN
Perawat Pencegah DanSTERILISASI
Pengendali Infeksi Indonesia
DI UNIT PENYEDIA MAKANAN/GIZI
Daerah Istimewa Yogyakarta
Pelatihan Dasar Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Beri tanda centang (√) yang sesuai
Ya: ada/tersedia/dikerjakan 22 s.d 24 Juni 2022
Tidak: Tidak ada/tidak tersedia/tidak dikerjakan
Audit/ Tgl: Tgl:
Indikator
Penilaian Ya Tidak Ya Tidak
Pintu penerimaan bahan mentah dan
pendistribusian siap saji berbeda
Lokasi masing-masing proses berbeda
Alur
(penerimaan bahan mentah, penyimpanan
bahan makanan, peracikan, memasak,
pemorsian dan distribusi)
Tersedia sarana cuci tangan lengkap
Tersedia APD lengkap
Tersedia penyimpanan bahan mentah sesuai
Fasilitas jenisnya
dan Tersedia penyimpanan alat masak
kebersiha Temperature ruang selalu dipantau
n Ada bukti hasil pemeriksaan air
Ada bukti hasil pemeriksaan alat masak
Ada bukti hasil pemeriksaan hasil olahan
Petugas memakai APD yang sesuai
Pintu penerimaan bahan mentah dan
pendistribusian makanan jadi berbeda
Lokasi masing-masing proses berbeda
(penerimaan bahan mentah, penyimpanan
Proses
bahan makanan, peracikan, memasak,
pemorsian dan distribusi)
Proses penerimaan bahan mentah sampai
dengan distribusi berjalan sesuai prosedur
Skoring : Total Ya
------------------------ X 100% = .........
Total Ya dan Tidak

Kategori kepatuhan:
 < 75% : patuh minimal
 76 – 84% : Intermediate
 > 85 % : baik

Petugas Audit:

(____________________________)