PENAPISAN(SKRINING) PERSALINAN RISIKO TINGGI SAAT INPARTU

Dr dr Hermanto TJ Sp OG K

Koordinator Pelatih P2 KT Surabaya

Ketua Program Studi PPDS Obstetri Ginekologi FK Unair- RSU dr Soetomo Surabaya

April 2011

I. PENDAHULUAN

Persalinan risiko tinggi adalah persalinan yang mempunyai risiko komplikasi baik untuk ibu dan
atau janin/ bayi yang lebih tinggi dari populasi normal. Tentunya penapisan ini merupakan lanjutan dari
penapisan risiko saat kehamilan. Namun sudah terbukti bahwa tidak semua kehamilan risiko rendah
berakhir dengan persalinan yang tanpa morbiditas. Sebaliknya tidak semua kehamilan risiko tinggi
berakhir dengan morbiditas atau mortalitas.

Di samping itu, tidak semua parturien melakukan periksa kehamilan di tempat yang sama dengan
tempat melahirkan. Ada juga parturien yang tidak pernah memeriksakan kehamilannya sama sekali.
Kedua jenis parturien ini diklasifikasikan menjadi kasus tidak terdaftar (non booked - case) dan
persalinan risiko tinggi.

Diharapkan dengan pembuatan makalah ini ada panduan untuk para provider di lapangan. Makalh
ini akan sangat bermanfaat untuk mencegah persalinan dengan komplikasi berat yang harus dirujuk pada
setting polindes, atau BPS atau dokter umum. Namun bisa digunakan di setting dengan tingkat yang lebih
tinggi, misalnya Puskesmas dengan perawatan ataupun Puskesmas PONED ataupun rumah sakit PONEK.
Di setting RS tingkat yang lebih tinggi ini, kewaspadaan dan persiapan akan lebih terbangun dengan
langkah penapisan ini.

Seperti pada penapisan risiko kehamilan, penapisan risiko persalinan ini juga merupakan atu
rangkaian dengan kegiatan penanganan Gawat Darurat Obstetris. Tidak dapat dipastikan bahwa
persalinan risiko rendah akan berakhir tanpa komplikasi dan sebaliknya.

Contoh kasus yang klasik untuk kontroversi di atas adalah emboli air ketuban, distosia bahu dan
perdarahan pasca persalinan. Pada 3 kasus tsb, prediksinya sampai sekarang belum berhasil dilakukan
sehingga penjelasan yang baik dan benar mengenai semua kemungkinan perlu dilakukan. Kata bijak dari
William Ossler bahwa kedokteran klinik adalah Ilmu tentang Ketidak pastian dan seni dari
probabilitas(the Science of Uncertainty and the Art of Probability) perlu dicamkan oleh semua pihak.
 II. TUJUAN

Pada akhir makalah ini diharapkan para provider dapat melakukan penapisan persalinan menjadi
risiko rendah dan risiko tinggi.

III. RISK APPROACH(RA) DAN MAKING PREGNANCY SAFER(MPS)

WHO berdasar beberapa penelitian telah mengubah kebijakan dari pendekatan risiko(Risk
Approach) menjadi MPS. Pertimbangannya adalah ternyata tidak semua kehamilan risko rendah tidak
mengalami komplikasi dan tidak semua yang tergolong risiko tinggi mengalami komplikasi. MPS terdiri
dari 3 butir yaitu semua kehamilan harus diinginkan, semua persalinan ditolong tenaga terlatih dan semua
yang mengalami komplikasi mendapat pananganan yang tepat waktu dan adekuat

Namun penelitian Dr Poedji R Sp OGK menyatakan hal yang berbeda, misalnya kematian ibu
dan persalinan sesar ternyata jauh lebih banyak terjadi pada kasus kehamilan risiko sangat tinggi.

Cara Persalinan PROBOLINGGO TRENGGALEK SELURUH

(1998-2002) (1998-2002)
N : 60.718 N : 38.486 N : 99.204
n % n % n %
Kehamilan Risiko Rendah 49.169 29.226 78.395
Spontan 48.586 98,8 28.431 97,3 77.020 98,3
Tindakan Pervaginam 315 0,7 376 1,3 691 0,9
Operasi Saesar 268 0,5 419 1,4 687 0,9
Kehamilan Risiko Tinggi 10.843 8.557 19.400
Spontan 10.302 95,0 7.805 91,3 18.110 93,4
Tindakan Pervaginam 238 2,2 255 3,0 493 2,5
Operasi Sesar 303 2,8 497 5,7 797 4,1
Kehamilan Risiko Sangat 706 703 1.409
Tinggi 541 76,6 494 70,1 1.034 73,4
Spontan 61 8,6 58 8,3 119 8,4
Tindakan Pervaginam 106 4,8 151 21,6 256 18,2
Operasi Sesar

Tabel 1. Cara Persalinan Menurut Kelompok Risiko (Poedji R, 2002)

SOGC(Perkumpulan ahli Obs Gin Kanada) dengan kursus ALARM(Advances in Labor and Risk
Management)nya menggaris bawahi pentingnya “Women Empowering” dalam menurunkan AKI bukan
hanya perbaikan keterampilan tehnis medis providernya.

Lebih jauh lagi, Hans Rossling(penemu Gapminder) mendapatkan bahwa intevensi medis
misalnya pertolongan oleh tenaga terlatih dan jumlah akseptor KB tidak menurunkan angka kematian ibu
di semua Negara mulai tahun 1997 sampai tahun 2007. Satu temuan yang kontroversial. Beliau juga
menemukan bahwa intervensi yang menurunkan AKI adalah intervensi nonmedis misalnya peningkatan
GDP dan peningkatan pendidikan

Sehingga menurut hemat kami, seyogyanya pendekatan risiko(RA) dan MPS tidak perlu
dipertentangkan namun saling melengkapi. Dan semestinya kita mulai menggarap intervensi non medis
atau determinan jauh penyumbang AKI. Misalnya kesetaraan gender, perjanjian pranikah, mengubah
persepsi mengenai kehamilan, menghargai janin sebagai individu, mengurangi peran dukun dengan
menyekolahkan anak dukun menjadi bidan, membuat preeklamsia/ HPP dan kematian ibu sebagai
kejadian luar biasa dan cuti melahirkan selama 1 tahun dsb

IV. PERSALINAN RISIKO TINGGI

Persalinan risiko tinggi adalah persalinan dengan risiko morbiditas atau mortalitas yang lebih
tinggi dibanding populasi normal.

Risiko yang dimaksud adalah risiko morbiditas dan mortalitas untuk ibu dan atau janin / bayi

V. LANGKAH-LANGKAH MENAPIS PERSALINAN RISIKO TINGGI

1. Lakukan anamnesis yang teliti

2. Lakukan pemeriksaan umum dengan teliti
3. Lakukan pemeriksaan obstetris yang sistimatis
4. Lakukan “admission test” bila tersedia
5. Isi lembar penapisan persalinan risiko tinggi
6. Tentukan risiko persalinan
7. Tentukan tindakan lebih lanjut

VI. LANGKAH-LANGKAH SETELAH RISIKO DITENTUKAN

1. Rujuk bila diperlukan

a. Ingat BAKSOKU
b. Bila terjadi GDO – lihat buku acuan GDO atau PONED(Rapid Initial Assesment,
Stabilization and Refer)

2. Bila tidak perlu dirujuk maka

a. Rencanakan persalinan pervaginam yang aman, bersih dan nyaman
b. Isi partograf
c. Observasi kemajuan persalinan, keadaan ibu dan janin
 VII. LEMBAR PENAPIS RISIKO PERSALINAN

Isi dg Ya/
Tdk
Tidak pernah periksa hamil
Terlalu muda (< 17 tahun)
Terlalu tua (> 35 tahun)
Terlalu lama(> 2tahun)
Terlalu banyak (> 5 anak)
Terlalu dekat(< 2 tahun)
Terlalu pendek (< 152 cm)
Terlalu gemuk (obese dan overweight atau BMI > 26)
Terlalu kurus (BB <40 kg atau BMI < 18)
Pernah abortus
Pernah abortus berulang (> 2x)
Pernah persalinan dengan tindakan pervaginam (Vakum, forsep, embriotomi, simfisotomi))
Pernah dilakukan persalinan sesar *
Kehamilan ini gagal KB
Ada turunan DM, Hipertensi dll
Ada penyakit lain yang khusus misalnya hepatitis, AIDS, pecandu narkoba
Ada kelainan ginekologis
Menikah dengan orang non Asia
Suami menderita penyakit hepatitis, AIDS, pecandu narkoba
Usia kehamilan tidak pasti
Kehamilan yang tidak direncanakan/ diinginkan
Pernah ada upaya menggugurkan
Ultrasonografi trimester 1- ada kelainan
Laboratorium trimester 1 ada kelainan
Laboratorium trimester 2 – 3 ada kelainan
Ultrasonografi trimester 2 -3 ada kelainan
Curiga kehamilan ekstra uterin atau Kehamilan abdominal*
Kelainan letak (lintang, oblik)*
Kelainan presentasi (bokong)*
Bayi lebih besar dari usia kehamilan
Bayi besar (lebih dari 3,8 kg)*
Tes Disproporsi Kepala Panggul positif (kartu Soedarto, Osborn)*
Bayi lebih kecil dari usia kehamilan
Bayi kembar*
Gerak janin berkurang
Hidramnion
Evaluasi Ukuran Panggul Dalam sempit atau tidak normal*
Kehamilan lebih dari 41 minggu bila usia kehamilan pasti
Ada kenaikan tekanan darah*
Ada keluhan sesak hebat*
Ada kejang-kejang*
Ada perdarahan (bukan darah lender/ show)*
Ada kontraksi saat usia kehamilan dini
Keluar air
Ketuban mekoneal
Rencana persalinan sesar Atas Permintaan Sendiri*
Tidak mendapat stimulasi yang adekuat
Tidak mendapat nutrisi yang seimbang
Admission test ada kelainan
Ada gawat janin*
Prolapsus tali pusat*

 Stabilisasi dan Rujuk

 VIII. TINDAKAN OBSTETRIS YANG BERBASIS BUKTI

Berikut ini table dari Berghella 2007:

Before labor
 If non-vertex presentation,perform cesarean delivery (CD)
 If ≥41 weeks, start induction
 Antenatal education for self-diagnosis of labor is associated with less visits to the labor suite before the
onset of labor
 Pelvimetry should not be performed, as it is associated with no benefits, and it increases incidence of
CDs.
‘ Home’ and ‘home-like’ (e.g. birth center) settings for birth cannot be recommended. They are
associated with modest benefits, including reduced medical interventions and increased maternal satisfaction, at the
expense of increased perinatal mortality.
 Delayed hospital admission until active labor (regular painful contractions and cervical dilatation 3
cm) is associated with less time in the labor ward, less intrapartum oxytocics, and less analgesia. There is
inssufficient evidence to assess effects on rate of CD and other important measures of maternal and neonatal
outcome.
 Admission tests such as fetal heart rate (FHR) tracing and amniotic fluid assessment have not been
associated with any benefit.
 Routine enema is not recommended.
 Perineal shaving is not recommended.
 Vaginal chlorhexidine irrigation is not recommended.
 Universal prenatal maternal screening with anovaginal specimen at 35–37 weeks and intrapartum
(penicillin first-line) antibiotic treatment is the most efficacious of the current strategies for prevention of early-
onset group B streptococcus (GBS) disease.
 All women should have support throughout labor and birth, as it is associated with less intrapartum
analgesia, cesarean birth, operative birth, and dissatisfaction with the childbirth experiences, and more spontaneous
vaginal birth.
 There is insufficient evidence for providing nutritional recommendations for women in labor.
 There is insufficient evidence for need or rate of intravenous fluids in labor.
 Since walking does not seem to have a beneficial or detrimental effect on labor and delivery, women can
choose freely to walk or lay in bed during labor, whichever is more comfortable for them.
 Water immersion during the first stage of labor reduces the use of analgesia and reported maternal
pain, without adverse maternal or neonatal outcomes. There is insufficient evidence to evaluate the safety and
efficacy of immersion in water during the actual delivery, or in the third stage.
 Routine early amniotomy is associated with both benefits and risks. Amniotomy is associated with a
significant reduction in labor duration, mostly due to a shorter first stage, with a decrease in the use of oxytocin.
There is a trend toward an increase in the risk of CD, especially for non-reassuring fetal heart testing
(NRFHT).
 Use of the partogram with aggressive early oxytocin is associated with about one-third less incidence of
CD. As use of the partogram has not been compared to “no use” of the partogram in any trial, there is insufficient
evidence to assess the effectiveness of this intervention.
 There are no trials to evaluate the frequency of cervical exams in labor per se.Most studies, including those
with active management, perform cervical exams every 2 hours in active labor, but the risk of chorioamnionitis
increases with increasing number of exams.
 There are no trials to evaluate the timing and dosing of oxytocin in labor per se.
 The individual interventions that are part of the active management of labor should be studied separately,
and only those which are beneficial (e.g. support by doula) implemented. Active management of labor can consist of
antenatal classes, admission not before premature rupture of membranes (PROM), or 2 cm dilatation and full
effacement (active labor), early amniotomy, support by doula, use of partogram, vaginal exams every 2 hours, with
oxytocin started for rate of progress off the partogram or 1 cm/h. It is associated with reduced duration of labor,
possibly due to early amniotomy, less maternal fever, no significant effect on incidence of CD, and similar perinatal
morbidity and maternal satisfaction.
 Training of traditional birth assistants in developing countries is associated with a trend for less
maternal mortality and significantly less perinatal mortality.

Kepustakaan

AAFP. 2006. Advanced Life Support in Obstetrics course. Canberra

Berghella V. 2007. Before labor and first stage of labor. Dalam Berghella V (ed). Obstetrics.
Evidence Based-guidelines. London: Informa

Cunningham FG. 2010. Williams Obstetrics. Norwalk: McGraw-Hill

Foley MR, Garite TJ, Strong TH. 2011. Obstetrics Intensive Care Manual. New York:
McGraw-Hill

Hermanto TJ. 2009. ………………………………. Surabaya:KOGI XII

Hermanto TJ. 2011. Kombinasi Intervensi Medis dan Nonmedis untuk Menurunkan Kematian
Maternal. Usulan Studi Operasional saat Pertemuan Tim FK Unair dengan Komisi IX DPR

Rossling H. Gapminder. Diunduh Maret 2009

SOGC. 2003. Adavances in Labor And Risk Management course