SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

KEBENARAN DATA PEGAWAI NON ASN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Siti Aisyah

NIK : 6202016601950001
Tempat, Tanggal Lahir : Kota Besi Hulu, 26 Januari 1995
Pendidikan Terakhir : S1 Ushuluddin
Jabatan : Penyuluh Agama
Instansi Pemerintah
Tempat Bekerja (lengkap) : Kantor Urusan Agama Kec. Kota Besi
Kantor Kementerian Agama Kabupaten
Kotawaringin Timur

dengan ini saya menyatakan bahwa data pegawai Non ASN yang saya sampaikan
telah sesuai dengan ketentuan Surat Menteri PANRB Nomor B/1511/M.SM.01.00/2022
tanggal 22 Juli 2022 tentang Pendataan Tenaga Non ASN di lingkungan Instansi
Pemerintah dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Apabila
dikemudian hari ditemukan data pegawai Non ASN yang saya sampaikan terbukti tidak
benar maka saya bertanggung jawab dan bersedia dikenakan sanksi administratif
dan/atau sanksi pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya secara sadar dan tanpa
tekanan/paksaan dari pihak manapun.

Kota Besi, 13 September 2022

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp. 10.000

Siti Aisyah
NIK 6202016601950001