FORMULIR MODEL A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR : 007/LHP.KH-08.001/PM.01.03/01/2023
I. Data Pengawas Pemilihan :
a. Tahapan Yang Diawasi
b. Nama Pelaksana Tugas
Pengawasan
c. Jabatan
d. Nomor Surat Perintah Tugas
e. Alamat/Domisili
II. Kegiatan Pengawasan :
a. Bentuk
b. Tujuan
c. Sasaran
d. Waktu dan Tempat
: Pengumuman dan Penerimaan
Pendaftaran Petugas Pemuktahiran Data
Pemilih (PANTARLIH)
: 1. Agus Sayuri
2. Dedy rahmadi S.Pd
3. Vina Mahrina Amanda S.Pd
: 1. Ketua (Koordinator Divisi SDM,
Organisasi, Data dan Informasi)
2. Anggota (Koordinator Divisi Hukum
Pencegahan, Partisipasi Masyarakat
dan Hubungan Masyarakat)
3. Anggota (Koordinator Divisi
Penanganan Pelanggaran dan
Penyelesaian Sengketa
: -
: Jalan Samudera RT.03 Kota Besi Hulu,
Kecamatan Kota Besi
: Pengawasan Tidak Langsung
: KPU, PPK dan PPS se-Kecamatan Kota
Besi
: Tahapan Pengumuman dan Pendaftaran
Calon Anggota Pantarlih se-Kecamatan
Kota Besi
: 26 - 31 Januari 2023, di Kantor
 Sekretariat Panwaslu Kecamatan Kota
Besi
III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan :
Pengawasan dilakukan pada tanggal 26 - 31 Januari 2023. Panwaslu Kecamatan Kota Besi
melakukan pengawasan mengenai dibukanya Pengumuman dan Penerimaan pendaftaran
petugas pemutakhiran data pemilih (pantarlih) yang diberitahukan di media sosial KPU
Kabupaten Kotawaringin Timur dan di umumkan oleh PPS se-Kecamatan Kota Besi di
masing-masing papan pengumuman Kelurahan/Desa.
Dari hasil pengawasan melalui media sosial KPU Kabupaten Kotawaringin Timur mengenai
dibukanya pendaftaran petugas pemutakhiran data pemilih ( pantarlih ) yaitu dari tanggal
26 - 31 januari 2023. Hasil Koordinasi dengan pihak PPS di dapat data jumlah calon
pendaftar Pantarlih se-Kecamatan Kota Besi sebanyak 91 orang.

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran :

1. Peristiwa

a. Peristiwa : -
b. Tempat Kejadian : -
c. Waktu Kejadian : -
d. Pelaku : -
e. Alamat : -
2. Saksi

a. Nama : -
b. Alamat : -
c. Nama : -
d. Alamat : -
3. Alat Bukti :

a. ..........................................................................................................

b. ..........................................................................................................

c. ..........................................................................................................

4. Barang Bukti :

a. ..........................................................................................................
 b. ..........................................................................................................

c. ..........................................................................................................

5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran :

...............................................................................................................
6. Barang Bukti :

..........................................................................................................
7. Barang Bukti :

..........................................................................................................
V. Informasi Potensi Sengketa :
1. Peristiwa

a. Peserta Pemilu : ................................................................

.
b. Tempat Kejadian : ................................................................
.
c. Waktu Kejadian : ................................................................
.
2. Objek Sengketa

a. Bentuk Objek Sengketa :

b. Identitas Objek Sengketa :

c. Hari/Tanggal di Keluarkan :

d. Kerugian Langsung :

3. Uraian Singkat Potensi Sengketa

...............................................................................................................
...............................................................................................................
 Kota Besi, 31 Januari 2023
Pelaksana Tugas,

1.
2. Agus Sayuri
(...................................)

3.
4. Dedy Rahmadi S.Pd
(...................................)

5.
6. Vina Mahrina A S.Pd
(...................................)
VI. Dokumentasi