Machine Translated by Google

Penasihat Dokter
Panduan untuk
Dokumentasi Klinis
Peningkatan

Trey La Charite, MD | James S.Kennedy, MD, CCS, CDIP

Machine Translated by Google

Penasihat Dokter
Panduan Klinis
Peningkatan Dokumentasi
Machine Translated by Google

Panduan Penasihat Dokter untuk Peningkatan Dokumentasi Klinis diterbitkan oleh HCPro, sebuah divisi dari BLR

Hak Cipta © 2014

HCPro, sebuah divisi dari BLR

Seluruh hak cipta. Dicetak di Amerika Serikat. 5 4 3 2 1

ISBN: 978-1-61569-347-4

Tidak ada bagian dari publikasi ini yang boleh direproduksi, dalam bentuk apa pun atau dengan cara apa pun, tanpa izin tertulis
sebelumnya dari HCPro, atau Pusat Izin Hak Cipta (978/750-8400). Harap segera memberi tahu kami jika Anda telah menerima salinan
yang tidak sah.

HCPro menyediakan sumber informasi untuk industri kesehatan.

HCPro sama sekali tidak berafiliasi dengan The Joint Commission, yang memiliki merek dagang JCAHO dan Joint Commission.

James S.Kennedy, MD, CCS, CDIP, Penulis

Trey La Charité, MD, Penulis

Melissa Varnavas, MFA, Editor

Erin Callahan, Direktur Senior, Produk

Elizabeth Petersen, Wakil Presiden

Matt Sharpe, Pengawas Produksi

Vincent Skyers, Manajer Desain

Vicki McMahan, Sr. Desainer Grafis

Mike Mirabello, Tata Letak/Desain Grafis

Gereja Kelly, Desainer Sampul

Saran yang diberikan bersifat umum. Pembaca harus berkonsultasi dengan penasihat profesional untuk pertanyaan hukum, etika, atau
klinis tertentu.

Pengaturan dapat dilakukan untuk diskon kuantitas. Untuk informasi lebih lanjut hubungi:

HCPro

Jalan Sylvan 75, Suite A-101

Danvers, MA 01923

Telepon: 800-650-6787 atau 781-639-1872

Faks: 800/639-8511

Email: layanan pelanggan@hcpro.com

Mengunjungi

HCPro online di:

www.hcpro.com dan www.hcmarketplace.com

Machine Translated by Google

Daftar isi

Tentang Penulis............................................... ................................................. .vii

Perkenalan ................................................. ................................................. ..........ix

Bab 1: Yayasan CDI ............................................ ........................................ 1

Komposisi Tim ................................................. ................................................. ............................... 1 Tanggung Jawab

Inti.......... ................................................. ................................................. ...................... 3 Organisasi Program
CDI....................... ................................................. ................................................... 12

Bab 2: Aturan dan Panduan Pengkodean................................................ ............... 15

Pembuatan Kumpulan Kode.................................................. ................................................. ................................ 16

Bab 3: Berbagai Pengkodean dan

Sistem Penggantian Biaya .................................. ............................................ 31
Pertumbuhan Biaya Pelayanan Kesehatan ............................................ ................................................. ........................ 32

Metodologi Pembayaran Peningkatan Kualitas .................................................. ............................................43 Manfaat CDI untuk

Upaya Dokter................................................. ................................................. ............ 58

Bab 4: Pertanyaan Dokter dan Kepatuhan Pengkodean .................................. 69

Lingkungan Peraturan.................................................. ................................................. ........................... 70 Kemajuan Panduan

Kueri .................. ................................................. .................................. 81 Masukan dari Profesional
CDI... ................................................. ................................................. ............ 90

Panduan Penasihat Dokter untuk Peningkatan Dokumentasi Klinis aku aku aku

© 2014 HCPro
Machine Translated by Google

ISI

Bab 5: Mengidentifikasi Indikator Klinis ............................................ ............... 101

MDC 1-Sistem Saraf ................................................ ................................................. ........................... 105 MDC 2/3: Gangguan Mata;

Gangguan THT/Mulut ........................................ ..............117 MDC 4: Penyakit

Pernafasan ........................ ................................................. ...................................117 MDC 6 : Penyakit dan Gangguan Sistem

Pencernaan .... ................................................. ................. 137 MDC 7: Penyakit dan Gangguan Sistem Hepatobilier dan

Pankreas .................... ....................... 139 MDC 8: Penyakit dan Gangguan Sistem Muskuloskeletal dan Jaringan

Ikat ............. ................................................. ................................................. ............

140

MDC 9: Kulit, Jaringan Subkutan dan Payudara.................................. ............................................ 145

MDC 10: Penyakit dan Gangguan Endokrin, Gizi, dan Metabolik...................................... ............ 148

MDC 11 : Penyakit dan Gangguan Ginjal dan Saluran Kemih.................................. ..................... 152 MDC 16: Penyakit dan Gangguan

Darah dan Organ Pembentuk Darah, serta Gangguan

Imunologis........... ................................................. ................................................. .... 154 MDC 17: Penyakit & Gangguan Mieloproliferatif,

Neoplasma yang Berdiferensiasi

Buruk.................................. ................................................. ........................ 156 MDC 18: Penyakit Menular dan
Parasit................ ................................................. ................................ 157

MDC 19: Penyakit dan Gangguan Jiwa ........................................ ................................................. ... 160

MDC 20/21: Penggunaan Alkohol/Narkoba dan Gangguan Mental Organik Akibat Alkohol/Narkoba; Cedera, Keracunan dan Efek Toksik
Obat .................................. ................................................. ................................ 160 MDC-25 Trauma signifikan

multipel......... ................................................. ............................................ 162

Bab 6: Dukungan Staf Medis................................................ ........................... 167

Upaya Implementasi ................................................. ................................................. ......................... 167 Target Proposisi

Nilai .................. ................................................. ................................................. 172 Strategi Pendidikan

Dokter ............................................ ................................................. ............ 184

Efek Merugikan CDI................................................ ................................................. ................................ 199

Mendidik Tim CDI/Coding ............................................ ................................................. ................ 203 'Hipotesis Ratu

Merah' ........................ ................................................. ................................................ 204

Bab 7: Mengevaluasi Keberhasilan CDI ............................................ ................................ 207

Varians Program ................................................. ................................................. ................................. 208 Penilaian
CDI.............. ................................................. ................................................. ...............211

Pertanyaan Audit untuk Efektivitas.................................................. ................................................. ............ 222

iv Panduan Penasihat Dokter untuk Peningkatan Dokumentasi Klinis

© 2014 HCPro
Machine Translated by Google

ISI

Lampiran ................................................. ................................................. ........ 223

Deskripsi Pekerjaan Spesialis CDI ............................................. ................................................. ................. 232 Uraian
Tugas Penasihat Dokter ........................ ................................................. ................................ 236 Elemen Dokumentasi
Tambahan yang Diperlukan untuk Penetapan Kode E/M Dokter ......... ............... 239
Kode HCC Menawarkan Area Baru Fokus CDI.................................. ................................................. ... 241

Unduhan
Laporan Tolok Ukur Permintaan Dokter 2013
Makalah Kepegawaian ACDIS CDI 2014
Contoh Kartu Tip Dokumentasi Dokter 1
Contoh Kartu Tip Dokumentasi Dokter 2
Contoh Buletin Dokter
Contoh Presentasi Peningkatan Dokumentasi Dokter
Analisis ACDIS Klinik Pengkodean untuk ICD-10-CM

Panduan Penasihat Dokter untuk Peningkatan Dokumentasi Klinis ay

© 2014 HCPro
Machine Translated by Google
Machine Translated by Google

Tentang Penulis

James S.Kennedy, MD, CCS, CDIP

James S. Kennedy, MD, CCS, CDIP, adalah dokter penyakit dalam umum yang dilatih di Universitas Tennessee

di Memphis pada tahun 1970an, berpraktik di kelompok multispesialisasi (termasuk Vanderbilt) dekat Nashville

selama tahun 80an dan 90an, dan telah ditunjuk sebagai spesialis pengkodean bersertifikat dan praktisi

peningkatan dokumentasi klinis (CDI) oleh American Health Information Management Association sejak tahun

2001. Sebagai advokat dan konsultan berpengalaman sejak tahun 2000, Kennedy menjabat sebagai dewan

penasihat Asosiasi Spesialis Peningkatan Dokumentasi Klinis (ACDIS) dan telah pernah menjadi pembicara di

berbagai konferensi nasional serta penulis berbagai buku dan artikel buletin tentang penerapan dokumentasi klinis

dalam dunia coding.

Trey La Charite, MD

Trey La Charité, MD, adalah seorang dokter rumah sakit di University of Tennessee Medical Center di

Knoxville (UTMCK). Beliau memiliki sertifikasi dewan dalam penyakit dalam dan telah menjadi dokter praktik di

rumah sakit sejak menyelesaikan pelatihan residensi penyakit dalam di UTMCK pada tahun 2002. Beliau adalah

asisten profesor klinis untuk departemen penyakit dalam, menjabat sebagai penasihat dokter untuk CDI, coding , dan

respons auditor pemulihan, dan merupakan direktur medis untuk program CDI UTMCK. Dia juga pernah bertugas sebagai penasehat
dewan ACDIS.

Panduan Penasihat Dokter untuk Peningkatan Dokumentasi Klinis vii

© 2014 HCPro
Machine Translated by Google
Machine Translated by Google

Perkenalan

Jika Anda membaca ini, Anda mungkin diminta untuk menjadi penasihat dokter atau pendukung upaya peningkatan

dokumentasi klinis dan pengkodean (CDI) di fasilitas Anda. Mungkin Anda dipilih karena pengalaman Anda sebagai

penasihat dokter dengan manajemen kasus atau tinjauan pemanfaatan. Mungkin Anda diminta untuk mengambil peran ini

karena bantuan Anda sebelumnya dalam upaya CDI. Atau mungkin Anda dikenal karena Anda
kebiasaan dokumentasi yang sangat baik.

Terlepas dari itu, peran penasihat dokter CDI adalah peran yang unik dan memerlukan wawasan khusus yang Anda miliki

sebagai seorang dokter. Selain itu, keterampilan analitis yang Anda miliki untuk menerjemahkan tren dokumentasi menjadi

informasi yang berguna bagi sesama dokter dan kesadaran tentang bagaimana data layanan kesehatan digunakan di

negara ini—termasuk reformasi layanan kesehatan, penggantian biaya, dan upaya peningkatan kualitas—sangat berharga.
atribut.

Meskipun beberapa program CDI telah dijalankan sejak Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS)

mengembangkan kelompok terkait diagnosis (DRG) pada tahun 1983, lebih banyak lagi program yang muncul sejak

penerapan Medicare Severity DRG (MS-DRG) pada tahun 2007.1

Apa yang dimaksud dengan DRG dan mengapa perkembangan ini memacu pertumbuhan suatu industri? Pengkodean

dan penentuan DRG akan dibahas lebih detail pada buku ini; Namun, cukuplah dikatakan bahwa sering kali

peraturan ketat yang mengatur penetapan kode membingungkan atau membuat frustrasi para dokter. Misalnya, istilah

“urosepsis”, yang berarti “sepsis akibat infeksi saluran kemih” di benak sebagian besar dokter, tidak memiliki kode dalam

Klasifikasi Penyakit Internasional Revisi ke-10 (ICD-10).

Panduan Penasihat Dokter untuk Peningkatan Dokumentasi Klinis ix

© 2014 HCPro
Machine Translated by Google

PERKENALAN

Hanya sedikit sekolah kedokteran yang menawarkan pengajaran tentang metodologi penggantian biaya perawatan kesehatan. Dokter

jarang mempunyai kesempatan untuk mengikuti kelas Coding 101. Pelajaran yang diterima dokter mengenai dokumentasi rekam medis

sering kali terlupakan di tengah kesibukan, kesibukan siang dan malam saat mereka dengan tergesa-gesa menulis surat perintah pasien

dan ringkasan pemulangan pasien.

Program CDI dapat membantu. CDI adalah proses mempromosikan dokumentasi penyedia yang konsisten, lengkap, tepat, andal, tidak

bertentangan, dan dapat dibaca, yang merupakan bagian integral dari penyerahan rangkaian transaksi (kode) Undang-Undang

Portabilitas dan Akuntabilitas Asuransi Kesehatan. Program CDI mengambil ketajaman klinis dokter dan memecahnya menjadi

komponen-komponen yang mendasarinya—menerjemahkan semua yang termasuk dan tidak termasuk dalam rekam medis—untuk

menentukan dokumentasi tambahan apa yang mungkin diperlukan untuk pengkodean dan pelaporan akurat yang disyaratkan oleh

ICD-10 atau Current Kumpulan kode Terminologi Prosedural. Meskipun Kongres memasukkan bahasa dalam peraturan tahun 2014 yang

mengatur penerapan Tingkat Pertumbuhan Berkelanjutan setelah penerapan ICD-10 ditunda hingga setidaknya bulan Oktober 2015;

menanyakan penyedia sekarang untuk mengetahui kekhususan yang diperlukan akan membantu seluruh sistem melakukan transisi yang

lancar. Sepanjang buku ini pembaca akan menerima instruksi menggunakan contoh dari kedua set kode, meskipun penulis buku ini bermaksud

untuk fokus pada ICD-10.

Profesional CDI, yang sering berperan baik dari latar belakang keperawatan atau manajemen informasi kesehatan (HIM), bekerja dengan

dokter dan pembuat kode untuk mendefinisikan dan mendokumentasikan cerita lengkap tentang kebutuhan medis pasien dan perawatan

yang diberikan dalam bahasa ICD-10 memerlukan. Meskipun hal ini idealnya dilakukan secara bersamaan—dalam waktu nyata, saat pasien

berada di rumah sakit—hal ini juga dapat dilakukan setelah pasien meninggalkan fasilitas perawatan akut.

Jelasnya, terdapat kebutuhan yang melekat akan kerja sama antara dokter dan pembuat kode. Faktanya, Pedoman Resmi Pengkodean

dan Pelaporan menyatakan:

• Upaya bersama antara penyedia layanan kesehatan dan pembuat kode sangat penting untuk mencapai dokumentasi yang lengkap

dan akurat, penetapan kode, dan pelaporan diagnosis dan prosedur.

• Pentingnya dokumentasi yang konsisten dan lengkap dalam rekam medis tidak dapat diabaikan begitu saja. Tanpa dokumentasi

tersebut, pengkodean yang akurat tidak dapat dicapai.2

Pada dasarnya, penerapan DRG membantu memacu pertumbuhan CDI karena fasilitas perawatan akut (rumah sakit) menghadapi kehilangan

penggantian biaya yang berharga jika tidak dapat menangkap kekhususan klinis yang diperlukan untuk mengkode prinsip-prinsip tersebut.

X Panduan Penasihat Dokter untuk Peningkatan Dokumentasi Klinis

© 2014 HCPro
Machine Translated by Google

PERKENALAN

dan diagnosis atau prosedur tambahan untuk menggambarkan tingkat keparahan pasien. DRG mendorong pertumbuhan CDI karena

kesenjangan antara bahasa klinis dokter dan bahasa peraturan pengkodean diperlukan a
Penerjemah.

Program CDI memerlukan upaya tim yang diinvestasikan sepenuhnya agar berhasil. Itu berarti spesialis CDI harus bekerja dengan

HIM dan rekan coding mereka. Artinya mereka harus bekerja sama dengan dokter untuk mendidik dan membantu mereka. Artinya

mereka harus bekerja sama dengan kepala petugas medis dan manajemen senior untuk menunjukkan bagaimana upaya mereka

bermanfaat bagi fasilitas dan dokter. Itu adalah banyak dukungan dan banyak keberanian untuk disulap.

Kamu dapat membantu.

Penasihat dokter yang kuat dapat meningkatkan keberhasilan organisasi Anda. Anehnya, meskipun CDI masih baru, peran

penasihat dokter juga relatif baru. Dua puluh tahun yang lalu, hanya sedikit rumah sakit yang berpikir untuk menggunakan dokter

sebagai sumber daya tetap bahkan untuk tujuan manajemen kasus atau tinjauan pemanfaatan. Namun, seiring dengan semakin

pentingnya permasalahan klinis dalam manajemen siklus pendapatan, banyak fasilitas kesehatan yang menambahkan peran ini.

Pertanyaannya adalah bagaimana memastikan bahwa fasilitas Anda memperoleh manfaat maksimal dari upaya Anda.

Organisasi sering kali kesulitan mendapatkan sumber daya untuk penasihat dokter penuh waktu karena hanya ada sedikit peta

jalan untuk memetakan tanggung jawab, memberikan deskripsi pekerjaan, dan menguraikan tujuan yang dapat dibuktikan terkait

dengan posisi tersebut. Fasilitas kesehatan perlu menentukan struktur apa yang paling sesuai dengan tujuan program mereka dan

cara terbaik menggunakan penasihat dokter mereka. Misalnya, mungkin masuk akal bagi fasilitas untuk menyewa seorang penasihat

dokter yang secara khusus menangani permasalahan manajemen kasus terkait dengan pengurangan penerimaan pasien kembali

dan bagi individu tersebut untuk juga bekerja sama dengan penjaminan mutu untuk menentukan apakah indikator keselamatan

pasien dilaporkan secara akurat. Alternatifnya, mungkin masuk akal bagi seorang penasihat dokter untuk memakai dua jabatan,

satu untuk manajemen kasus dan satu lagi untuk tinjauan pemanfaatan, untuk memastikan bahwa pasien memenuhi persyaratan

kebutuhan medis untuk masuk rawat inap dan bahwa layanan yang diberikan sesuai dengan tingkat keparahan penyakit pasien. penyakit.3

Lebih dari separuh program CDI memiliki penasihat dokter khusus, namun hanya seperempat dari program tersebut yang hanya

mendukung departemen CDI dan pengkodean. Meskipun sebagian besar melakukan tugas ganda sebagai penasihat tinjauan

manajemen atau pemanfaatan kasus, terdapat peningkatan upaya dari para aktivis industri untuk memastikan tanggung jawab

khusus mereka untuk pembelaan rekam medis. Karena kesadaran mengenai dokumentasi rekam medis dan data yang dikodekan

terkait dengan metrik kualitas dokter dan fasilitas, penelitian medis, penolakan klaim, dan penggantian biaya, banyak fasilitas

kesehatan menganggap bantuan penasihat dokter yang terfokus dalam upaya CDI sangat diperlukan.4

Panduan Penasihat Dokter untuk Peningkatan Dokumentasi Klinis xi

© 2014 HCPro
Machine Translated by Google

PERKENALAN

Seperti yang akan Anda pelajari dalam buku ini, seorang penasihat dokter yang berdedikasi harus memainkan banyak peran.

Kemungkinan besar mereka akan dipanggil untuk memberikan seminar bagi sesama dokter dan sesi pendidikan klinis

untuk pembuat kode dan staf DIA. Anggota tim CDI akan mencari bantuan mereka dalam kasus-kasus klinis yang sulit dan

meminta masukan mengenai pembuatan atau revisi formulir query standar. Sebagai penasihat dokter, Anda mungkin diminta untuk

memegang tangan dokter yang sulit atau spesialis CDI yang pemalu. Anda mungkin juga diminta untuk bertindak sebagai pendisiplin;

untuk menghadapi dokter yang berulang kali mengabaikan pertanyaan atau dokumen secara tidak tepat. Anda juga perlu bekerja sama

dengan manajer atau direktur CDI, direktur HIM, kepala keuangan, dan kepala petugas medis untuk mengidentifikasi tren dan menemukan

solusi.

Apakah ini akan sulit? Anda yakin. Namun ini juga merupakan salah satu peran paling berharga yang akan Anda mainkan. Mengapa?

Karena Anda tidak hanya akan membantu meningkatkan kualitas perawatan yang diterima pasien di fasilitas Anda, namun Anda juga

akan membantu semua staf—mulai dari dokter rekan kerja, pembuat kode, hingga manajer—memastikan bahwa fasilitas Anda mendapatkan

penghargaan yang layak atas perawatan yang patut dicontoh. fasilitas Anda menyediakan.

Kami tahu Anda mampu melakukan tugas tersebut, dan kami siap membantu Anda memulai.

CATATAN AKHIR

1. Asosiasi Spesialis Peningkatan Dokumentasi Klinis (ACDIS). “Survei Gaji CDI ACDIS 2013.” Jurnal CDI,
Jil. 6, No.3 (Juli 2013). www.hcpro.com/content/297856.pdf.

2. Pusat Pengendalian Penyakit. Pedoman Resmi ICD-10-CM untuk Pengkodean dan Pelaporan. www.cdc.gov/nchs/data/icd/icd10cm_
pedoman_2014.pdf.

3. Michelman, Michael S. Optimalisasi Dokter Penasihat dalam Manajemen Kasus. HCPro, Danvers, Mass., 2008.

4. ACDIS. “Peran Penasihat Dokter Perlu Pengembangan.” Jurnal CDI, Jil. 5, Nomor 1 (Januari 2012). www.hcpro.com/con
tenda/274819.pdf.

xii Panduan Penasihat Dokter untuk Peningkatan Dokumentasi Klinis

© 2014 HCPro
Machine Translated by Google

1
Yayasan CDI

Secara tradisional, tanggung jawab dokter terletak pada menilai kebutuhan pasien, mendiagnosis kondisi pasien,

mengembangkan rencana perawatan, dan merawat individu tersebut sampai ia dapat dipulangkan dengan aman. Semua

perawatan ini perlu didokumentasikan dalam rekam medis oleh dokter.

Namun, hanya sedikit dokter yang diajarkan di sekolah kedokteran bagaimana bahasa dan dokumentasi mereka

mempengaruhi berbagai departemen lain, penggantian biaya (baik milik mereka sendiri maupun rumah sakit), kualitas data, atau

penggunaan data lainnya. Ketika dokumentasi mereka ditinjau, biasanya dokumentasi tersebut ditinjau oleh anggota staf medis

lainnya untuk memastikan kelayakan perawatan. Periode.

Di sisi lain, pembuat kode yang menetapkan kode International Classification of Diseases (ICD) dan Current Proce dural

Terminology (CPT®), secara umum, tidak memiliki pelatihan klinis yang ekstensif. Peran mereka adalah membaca berbagai

catatan dan dokumen untuk menyisihkan diagnosis utama pasien dan segala kondisi yang meringankan serta pengobatan

yang diberikan dan untuk memberikan kode berdasarkan apa yang didokumentasikan oleh penyedia layanan. Jika dokumentasi

tidak terbaca, tidak lengkap, tidak tepat, tidak konsisten, bertentangan, atau tidak dapat diandalkan, permintaan penyedia

diperlukan atau, dalam beberapa kasus, diamanatkan.1

Komposisi Tim

Masukkan spesialis perbaikan dokumentasi klinis (CDI), yaitu individu terlatih khusus yang bertugas menjembatani

kesenjangan antara penyedia layanan dan pembuat kode untuk mengklarifikasi dokumentasi berisiko sebelum penyerahan

klaim.2 Karena mereka bekerja sebagai penerjemah dan karena dokumentasi klinis yang lengkap dan akurat digunakan oleh

begitu banyak tempat yang berbeda karena berbagai alasan yang berbeda, pendekatan tim yang terintegrasi sepenuhnya sangatlah penting.

Panduan Penasihat Dokter untuk Peningkatan Dokumentasi Klinis 1

© 2014 HCPro, sebuah divisi dari BLR
Machine Translated by Google

BAB 1

Oleh karena itu bantuan Anda sebagai dokter penasehat juga diperlukan. Inilah sebabnya mengapa program CDI

memerlukan partisipasi berbagai pemangku kepentingan—baik dari manajemen siklus pendapatan maupun dari sisi klinis.

Tim unsur CDI meliputi staf CDI, staf pengkodean, dan penasihat dokter/staf medis.

Karena program CDI yang paling dasar melakukan tinjauan secara bersamaan untuk memastikan keakuratan

informasi klinis dalam rekam medis untuk memungkinkan penetapan kode yang sesuai, ketiga aspek ini mewakili

tiga bagian yang mendukung keakuratan rekam medis, seperti yang diilustrasikan pada Gambar 1.1.

Panitia acara
Sebelum pelaksanaan program CDI, berbagai pimpinan departemen perlu membentuk komite pengarah untuk

menentukan prioritas dan tujuan upaya CDI. Pada tingkat ini, tim mencakup administrator paling atas, termasuk

(namun tidak terbatas pada):

• Kepala Bagian Keuangan

• Ketua petugas medis

1.1 Bangku Berkaki Tiga Penunjang Akurasi Rekam Medis

Rekam medis
Ketepatan

Dokter
Pengkodean
Dokumentasi

Program CDI

2 Panduan Penasihat Dokter untuk Peningkatan Dokumentasi Klinis

© 2014 HCPro, sebuah divisi dari BLR
Machine Translated by Google

YAYASAN CDI

• Direktur Manajemen Informasi Kesehatan (HIM).

• Kepala bagian kepatuhan

• Direktur manajemen kasus atau kualitas

Bersama-sama, individu-individu ini dapat menetapkan prioritas seperti memastikan integritas metrik pelaporan kualitas

dokter dan indeks campuran kasus atau mempersiapkan dokter untuk transisi ke modifikasi klinis (CM) ICD Revisi ke-10

(ICD 10) dan sistem pengkodean prosedural (PCS) . Tim tingkat tinggi ini juga memastikan

pelaksanaan program telah patuh dan dukungan terhadap upaya tersebut akan mengalir ke profesional lain setelah

program dilaksanakan.

Program CDI yang lebih maju mungkin mencakup anggota tim tambahan. Program dengan pengalaman lima tahun atau

lebih sering kali berfokus pada metrik kualitas yang lebih kuat (misalnya, kelompok terkait diagnosis yang disempurnakan

yang semuanya pembayar [APR-DRGs], peningkatan profil publik Pusat Layanan Medicare & Medicaid [CMS], Badan

Penelitian Layanan Kesehatan dan Indikator kualitas [AHRQ ] keselamatan pasien), manajemen penolakan, dan

kekhawatiran lain yang berkaitan dengan pengambilan dokumentasi.

Dalam hal ini, administrasi CDI mungkin mulai mengadakan pertemuan bulanan atau triwulanan untuk meninjau tren data dengan

staf departemen tambahan, seperti manajemen kasus atau kualitas. Mereka bahkan mungkin menghubungkan berbagai anggota

staf secara teratur untuk mendiskusikan bagaimana bidang fokus mereka selaras dan untuk memberikan wawasan tentang

bagaimana masing-masing aspek dapat melengkapi upaya yang lain.

Untuk keperluan buku ini, mari kita lihat tanggung jawab anggota tim inti kita.

Tanggung Jawab Inti

peran CDI

Tanggung jawab utama upaya program sehari-hari umumnya berada di tangan para profesional CDI itu sendiri.

Anggota staf CDI ini umumnya adalah perawat terdaftar tetap, meskipun para profesional pengkodean atau dokter

yang kuat juga melayani. Mereka sering kali menduduki posisi tersebut setelah beberapa tahun pengalaman klinis atau

pengkodean, tertarik pada gagasan tentang jam kerja yang teratur, atau bahkan fleksibel, pengurangan kerja fisik,

dan peningkatan tantangan analitis yang terkait dengan peran tersebut.3

Panduan Penasihat Dokter untuk Peningkatan Dokumentasi Klinis 3

© 2014 HCPro, sebuah divisi dari BLR
Machine Translated by Google

BAB 1

Biasanya, fasilitas tersebut melatih staf CDI baru baik di tempat kerja, melalui perusahaan konsultan, atau dengan

mengirim mereka ke lokakarya kelas intensif di mana mereka mempelajari pengkodean dasar dan metodologi

penyesuaian risiko yang terkait dengan strategi peningkatan dokumentasi.

Spesialis CDI menggambarkan diagnosis atau pengobatan yang terdokumentasi dalam konteks presentasi dan

pengobatan pasien dalam batasan persyaratan pengkodean. Ketika mereka melihat peluang untuk memberikan kejelasan

tambahan, mereka menghubungi dokter untuk mendiskusikan indikator klinis dan meminta kekhususan tambahan.

Melakukan tinjauan rekam medis dan pertanyaan dokter secara bersamaan adalah tanggung jawab utama

spesialis CDI. Untuk melakukan hal ini, ia harus sepenuhnya memahami panduan industri mengenai praktik kueri

yang patuh serta kode etik industri dari American Health Information Management Association (AHIMA) dan Association

for Clinical Documentation Improvement Specialists (ACDIS). Meminta dokter untuk mengklarifikasi dokumentasi

mereka bukanlah satu-satunya peran mereka; mereka juga harus memastikan keabsahan jawaban yang mereka terima.

Faktanya, sekarang banyak yang percaya bahwa tujuan yang dapat dicapai oleh departemen CDI adalah menjadi “bebas

pertanyaan”, mendidik dokter tentang perubahan persyaratan dokumentasi dan melakukan pertanyaan hanya

bersamaan dengan momen yang dapat diajarkan dan elemen pendidikan yang efektif. Spesialis CDI sering kali

berfungsi sebagai sumber batu ujian untuk pengkodean informasi serta komposisi dan dukungan kueri. Mereka juga

dapat memberikan tingkat kesadaran yang lebih tinggi kepada dokter mengenai pentingnya berbagai bagian dari proses

dokumentasi, termasuk riwayat dan fisik, catatan operasi, dan ringkasan pemulangan.

Fasilitas dalam proses penerapan catatan kesehatan elektronik (EHR) dapat menggunakan tim CDI mereka untuk membantu

memberikan pelatihan dokter mengenai penggunaannya, bekerja dengan rekan tim teknologi informasi mengenai

permasalahan alur proses, dan berfungsi sebagai sumber daya bagi anggota tim mengenai hal-hal yang terkait dengan daftar

masalah pasien dan menu drop-down EHR.

Spesialis CDI harus secara teratur bekerja dengan rekan coding mereka untuk mengidentifikasi titik masalah dan tren

dokumentasi dokter dan masalah pengkodean baru. Demikian pula, mereka harus secara teratur bertemu dengan staf peninjau

pemanfaatan dan manajemen kasus ketika mereka menemukan area yang menjadi perhatian. Upaya CDI dapat mengarahkan

individu untuk bekerja dengan interpretasi data berkualitas untuk meningkatkan tingkat kematian fasilitas dan dokter yang

disesuaikan dengan risiko, indikator keselamatan pasien, dan kartu skor kualitas fasilitas dan dokter. Seringkali, program CDI bekerja dengan

4 Panduan Penasihat Dokter untuk Peningkatan Dokumentasi Klinis

© 2014 HCPro, sebuah divisi dari BLR
Machine Translated by Google

YAYASAN CDI

tim manajemen penolakan, juga, untuk mengidentifikasi tren dokumentasi dalam pemulihan penolakan klaim auditor,
area di mana kekhususan tambahan mungkin diperlukan untuk menjaga agar klaim tidak ditolak.

Terakhir, mereka perlu meninjau pekerjaan mereka secara berkala untuk memastikan tidak hanya efisiensi tetapi juga

kepatuhan dan akurasi. Misalnya, mereka perlu memastikan pertanyaan yang mereka ajukan tidak mengarahkan dokter

untuk mendokumentasikan kondisi tertentu, bahwa pertanyaan tersebut menawarkan berbagai pilihan untuk memperjelas

perawatan yang diberikan dan pemikiran klinis dokter. Dalam hal ini, tim CDI juga dapat secara rutin bekerja sama dengan

departemen kepatuhan dan audit untuk memantau upaya-upaya ini.

Lampiran ini mencakup contoh deskripsi pekerjaan spesialis CDI dan alat online mencakup makalah posisi
ACDIS 2014 mengenai tanggung jawab CDI yang diharapkan.

Peran pengkodean

Kode ICD adalah alat diagnostik standar untuk epidemiologi, manajemen kesehatan, dan tujuan klinis. Di
Amerika Serikat, Undang-Undang Portabilitas dan Akuntabilitas Asuransi Kesehatan tahun 1996 mewajibkan
penggunaan kode yang ditetapkan untuk jenis klaim tertentu guna menstandarisasi semua transaksi layanan kesehatan.
Oleh karena itu, kode ICD telah menjadi dasar sistem pembayaran layanan kesehatan di negara ini. Kode tersebut juga

digunakan untuk mengklasifikasikan data morbiditas dari catatan rawat inap dan rawat jalan di rumah sakit, kantor

dokter, dan sebagian besar survei Pusat Statistik Kesehatan Nasional (NCHS). Modifikasi klinis ICD-10, yang dikenal

sebagai ICD-10-CM, dapat diterapkan untuk penggunaan klinis di Amerika Serikat pada tanggal 1 Oktober 2015,

bersamaan dengan sistem klasifikasi prosedural baru, yang dikenal sebagai ICD-10-PCS.

Untuk menetapkan suatu kode, pembuat kode mengikuti peraturan yang terdapat dalam Pedoman Resmi untuk Pengkodean

dan Pelaporan, yang dikembangkan dan disetujui oleh empat lembaga yang dikenal sebagai “Pihak yang Bekerja Sama.” Mereka:

• Asosiasi Rumah Sakit Amerika (AHA)

• AHIMA

• CMS

• NCHS

Panduan Penasihat Dokter untuk Peningkatan Dokumentasi Klinis 5

© 2014 HCPro, sebuah divisi dari BLR
Machine Translated by Google

BAB 1

Kode-kode ini dan Medicare Severity DRGs (MS-DRGs) yang dihasilkannya harus bertahan dalam ujian waktu, mendukung

dokumentasi dalam catatan, dan tahan terhadap pengawasan retrospektif dari auditor luar.

Jadi ketika seorang pembuat kode tidak yakin tentang diagnosis apa yang ditangani oleh dokter, dia akan bertanya kepada

dokter tersebut baik secara informal maupun formal melalui proses kueri. Sejak menjamurnya program CDI, para profesional

CDI telah berupaya untuk mengklarifikasi informasi dalam rekam medis secara bersamaan, saat pasien masih di rumah sakit,

untuk mengurangi kebutuhan akan pertanyaan ekstensif selama proses pengkodean.

Meskipun profesional CDI dapat membantu mendapatkan klarifikasi, selalu merupakan tanggung jawab dokter yang merawat

untuk mendiagnosis dan mendokumentasikan diagnosis tersebut secara akurat dalam rekam medis dan selalu menjadi tanggung

jawab pembuat kode untuk menentukan kode mana yang akhirnya diserahkan.

Sebagai ahli, pembuat kode memiliki wawasan yang signifikan dalam aturan dan regulasi yang mengatur penugasan kode

yang dapat digunakan untuk mempertahankan penugasan kode tertentu jika auditor menolak suatu klaim. Dalam beberapa

kasus, kebijakan HIM/pengkodean khusus fasilitas, seperti kebijakan yang berkaitan dengan kapan dokumentasi dari

dokter yang merawat atau dokter residen dapat digunakan, juga dapat mempengaruhi kebijakan dan prosedur program CDI

dan membantu melindungi fasilitas dari penolakan klaim auditor. .

Staf HIM/pengkodean dapat diminta untuk mempertahankan kepemilikan atas proses rekonsiliasi catatan. Dalam situasi di

mana penilaian staf CDI dan staf pengkode diagnosis utama dan diagnosis sekunder tidak sesuai, tim akan mendiskusikan

permasalahan tersebut dan jika perlu meneruskan peninjauan catatan ke manajer HIM dan/atau penasihat dokter. Hal ini

membantu memastikan pengkodean kasus yang benar dan memungkinkan adanya umpan balik spesifik mengenai potensi

miskomunikasi tentang apa yang terjadi secara klinis, apa yang didokumentasikan oleh dokter, dan apa yang dapat

diterapkan oleh pembuat kode.

Pembahasan mengenai kebijakan dan prosedur kueri yang berkaitan dengan ekspektasi industri mengenai masalah ini akan

dibahas kemudian dalam buku ini; namun, perlu dicatat bahwa ringkasan praktik permintaan dokter ACDIS/AHIMA tahun

2013, “Pedoman untuk Mencapai Proses Permintaan yang Sesuai,” menyerukan fasilitas untuk membuat proses eskalasi

yang mungkin mencakup penasihat dokter untuk situasi di mana diagnosis didokumentasikan tetapi terbatas dukungan klinis

untuk diagnosis ada.

Di banyak fasilitas kesehatan, pembuat kode mempunyai tanggung jawab untuk pertanyaan pasca-pulang (setelah pasien meninggalkan

fasilitas tetapi sebelum kasusnya diberi kode dan ditagih) dan pertanyaan retrospektif (pertanyaan lanjutan apa pun yang mungkin masih tersisa).

6 Panduan Penasihat Dokter untuk Peningkatan Dokumentasi Klinis

© 2014 HCPro, sebuah divisi dari BLR
Machine Translated by Google

YAYASAN CDI

setelah pasien meninggalkan gedung). Namun, karena penurunan produktivitas pembuat kode yang diperkirakan terkait dengan

penerapan rangkaian kode ICD-10-CM/PCS, banyak program CDI yang mempertimbangkan kembali prosesnya dan mempertimbangkan

apakah spesialis CDI akan menjadi pemilik semua pertanyaan, terlepas dari apakah spesialis CDI atau tidak. di mana mereka

berada dalam garis waktu pasien. Hal ini memerlukan jalur komunikasi yang jelas antara kedua tim dan mungkin bekerja paling baik

dalam program di mana tidak ada perbedaan departemen antara CDI dan anggota staf pengkodean.

Bagaimanapun juga, karena staf pengkode memiliki pengetahuan mengenai aturan dan regulasi pengkodean yang berbeda,

mereka harus sering diajak berkonsultasi dan dipertimbangkan sebagai rekan satu tim dalam alur kerja CDI.

Penasihat dokter

Peran penasihat dokter dapat bervariasi tergantung pada kebutuhan fasilitas, struktur program CDI, dan ketersediaan dokter. Rumah

sakit yang lebih kecil mungkin memutuskan untuk menunjuk satu orang secara paruh waktu, sedangkan rumah sakit yang lebih besar

mungkin mempekerjakan satu, dua, atau lebih dokter, untuk mendukung upaya CDI.

Seorang penasihat dokter, minimal, harus memiliki ketertarikan pada manajemen siklus pendapatan, memahami pentingnya kode data

mengenai penggantian biaya rumah sakit dan dokter serta metrik kualitas, dan memiliki hubungan kerja yang baik dengan dokter lain

di fasilitas tersebut. Individu ini diharapkan untuk:

• Bekerja dengan personel HIM dan CDI secara rutin untuk meninjau catatan kesehatan terpilih

saat ini atau secara retrospektif

• Bertemu secara rutin dengan tim CDI untuk mengidentifikasi topik target untuk pendidikan dokter, CDI, atau pembuat kode

• Menjelaskan dokumentasi isu-isu yang ditemukan dalam tinjauan grafik, termasuk isu-isu umum (misalnya gagal jantung

kongestif, penyakit ginjal kronis, pneumonia, gagal napas) kepada berbagai pemangku kepentingan

• Membantu mengembangkan pertanyaan penyedia layanan yang sesuai dan sesuai secara klinis untuk lebih memperjelas dokumentasi

• Membantu menyusun pedoman klinis untuk proses kueri

• Bekerja sama dengan dokter dan profesional CDI untuk menyelesaikan pertanyaan yang belum terselesaikan

• Analisis tren kueri dan data dokumentasi untuk mengidentifikasi titik masalah

Panduan Penasihat Dokter untuk Peningkatan Dokumentasi Klinis 7

© 2014 HCPro, sebuah divisi dari BLR
Machine Translated by Google

BAB 1

• Memberikan pendidikan yang ditargetkan kepada kelompok dokter dan/atau bimbingan tatap muka kepada dokter yang mengalami kesulitan

• Menyampaikan tren data dan informasi lainnya kepada pimpinan departemen dan administrasi rumah sakit

• Memfasilitasi dokumentasi catatan kesehatan yang lengkap dengan mengatasi penolakan masuk, modifikasi DRG, dan

pertanyaan berulang

• Berkomunikasi dengan pembayar pihak ketiga mengenai penolakan penerimaan, perubahan DRG, dan lainnya

masalah; membantu dalam jaminan kualitas, tindakan inti, dan inisiatif lainnya juga berada di bawah lingkup

penasihat dokter

Lampiran ini mencakup contoh deskripsi pekerjaan penasihat dokter.

Pada masa awal pengembangan program CDI, mempekerjakan penasihat dokter tampaknya merupakan pilihan.

Fasilitas-fasilitas yang mempekerjakan seorang penasihat dokter sering kali menggunakan kecerdasan mereka secara minimal untuk

mengatasi kekhawatiran terkait dengan pertanyaan-pertanyaan yang belum terselesaikan dan dokter-dokter yang sulit (tidak patuh). Saat

ini, sudah diketahui secara luas bahwa penasihat dokter pada program CDI memainkan peran yang jauh lebih integral. Saat ini, penasihat

dokter sering kali diminta untuk mengatasi permasalahan tersebut dan masih banyak lagi—mulai dari meninjau penolakan klaim dari

perspektif dokumentasi hingga memberikan laporan yang sedang tren, analisis program CDI, dan sebagainya.

Misalnya, saat ini seorang penasihat dokter mungkin diharapkan memahami bagaimana CDI mendukung tingkat penagihan

evaluasi dan manajemen (E/M) yang lebih tinggi (bagaimana dokter menagih layanan profesionalnya) dan pembuatan profil

publik yang lebih akurat. Mereka dapat diminta untuk secara eksplisit mengilustrasikan kepada masing-masing dokter

bagaimana rapor publik mereka dibandingkan dengan rekan-rekan mereka. Mereka juga dapat diminta untuk mengaudit formulir

pertanyaan spesialis CDI untuk memastikan kepatuhan dan bekerja dengan profesional CDI atau pengkodean yang tampaknya

mengalami kesulitan dengan konsep klinis tertentu.

Beberapa fasilitas mempekerjakan dokter sebagai profesional CDI mereka. Dalam situasi ini, dokter meninjau catatan,

menanyakan, merekonsiliasi kekhawatiran yang belum terselesaikan, dan banyak lagi. Dalam keadaan seperti ini, dokter dapat

ditugaskan berdasarkan jalur layanan untuk bekerja sama dengan rekan-rekan mereka, atau mereka dapat mengikuti model yang

lebih tradisional. Dokter-dokter ini mungkin menerima gaji atas upaya mereka dan mempertahankan praktik medis umum mereka, atau

mereka mungkin langsung dipekerjakan sebagai spesialis CDI penuh waktu.

8 Panduan Penasihat Dokter untuk Peningkatan Dokumentasi Klinis

© 2014 HCPro, sebuah divisi dari BLR
Machine Translated by Google

YAYASAN CDI

Agar efektif, penasihat dokter harus memiliki:

• Kredibilitas staf medis: Mereka harus diketahui oleh rekan staf medisnya

cukup dihormati, dan mampu bekerja sama dengan baik dengan orang lain.

• Pengalaman kepemimpinan: Sering kali, dengan memenuhi tujuan di atas berarti orang tersebut telah memainkan peran

kepemimpinan di rumah sakit atau staf medis, meskipun belum tentu demikian. Seseorang mungkin mempunyai

kredibilitas tinggi di antara rekan-rekannya tanpa pernah menduduki posisi kepemimpinan. Namun, mereka yang

pernah menjabat dalam peran kepemimpinan sebelumnya datang ke posisi penasihat dokter CDI dengan

kesadaran akan aspek potensial pekerjaan, seperti hubungan antardepartemen, memenuhi persyaratan, tanggung

jawab pelaporan dan analisis, dan hal-hal lainnya.

• Praktik klinis yang aktif: Para penasihat dokter yang memilih untuk mempertahankan praktik klinisnya dapat menjadi

aset bagi tim CDI. Dalam menangani masalah perawatan pasien sehari-hari, orang-orang ini memiliki pengalaman

klinis nyata yang dapat diambil dan dibagikan kepada CDI dan rekan satu tim staf medis mereka. Mereka dapat

berargumen untuk mendukung misi CDI tanpa dicap negatif sebagai bagian dari administrasi rumah sakit, dan dapat

mendukung staf medis ketika CDI meminta atau memprosesnya.

menjadi terlalu berat atau memberatkan.

• Kredibilitas dalam administrasi rumah sakit: Mereka yang memiliki pengalaman kepemimpinan sebelumnya

mungkin memiliki kredibilitas dalam administrasi rumah sakit, namun hal ini juga bukan asumsi yang pasti.

Apa yang perlu dimiliki oleh penasihat dokter CDI adalah kesadaran akan tujuan keseluruhan institusi dan bagaimana

berbagai departemen tidak hanya melayani tujuan spesifik masing-masing tetapi juga satu sama lain dan misi

perawatan pasien secara keseluruhan. Penasihat dokter yang efektif akan memahami pentingnya komunikasi yang

efektif dengan administrasi rumah sakit sekaligus fleksibel terhadap perubahan kebutuhannya.

• Wawasan umum tentang dokumentasi klinis dan pengawasan peraturan: Tentu saja, seorang dokter

penasihat yang sudah berpengalaman dalam berbagai peraturan layanan kesehatan akan sangat bermanfaat bagi

program CDI apa pun. Meskipun hal ini jarang terjadi, makhluk mitos yang aneh memang ada (lihatlah penulis buku

ini), jadi Anda harus memotretnya jika memungkinkan. Oleh karena itu, bahkan mereka yang tidak memiliki

pengetahuan jelas tentang layanan kesehatan dan pedoman pengkodean harus menyadari peran peraturan tersebut

terhadap bisnis layanan kesehatan dan pemberian layanan itu sendiri. Orang-orang seperti itu harus tertarik untuk

mengetahui alasan mengapa aturan-aturan tersebut ada dan bagaimana cara terbaik untuk beradaptasi terhadap aturan-

aturan tersebut daripada menjadi bingung, frustrasi, atau kewalahan oleh aturan-aturan tersebut.4

Panduan Penasihat Dokter untuk Peningkatan Dokumentasi Klinis 9

© 2014 HCPro, sebuah divisi dari BLR
Machine Translated by Google

BAB 1

Penasihat dokter mungkin juga diminta untuk berpartisipasi dalam sejumlah tugas lain, mulai dari membantu

spesialis CDI memverifikasi diagnosis/komorbiditas hingga meninjau templat pertanyaan dan bekerja dengan dokter

lain untuk memperkuat indikator klinis untuk diagnosis yang signifikan.

Salah satu peran utamanya adalah sebagai negosiator antara semua pihak yang berada di CDI. Biasanya, pertanyaan yang

tepat, diungkapkan dengan cara yang benar, dengan nada yang tepat, dapat membuat perbedaan besar. Berikut adalah

beberapa contohnya:

”
• “Bisakah saya meminta kalian menulis seperti ini mulai sekarang? Inilah alasannya...

• “Apakah ada cara untuk menggunakan formulir ini saat melakukan prosedur khusus ini?”

• “Adakah cara agar staf Anda dapat mendokumentasikan hal ini kepada kami dalam bagan pasien?”

• “Jika Anda bersedia menulis seperti ini, Anda akan mendapatkan lebih banyak penghargaan atas pekerjaan yang Anda lakukan.”

Penasihat dokter baru harus memahami bahwa kemajuan membutuhkan waktu dan semakin banyak hal yang dipelajari,

semakin banyak hal yang dapat Anda lakukan. Awalnya, rencanakan untuk menghadiri kepentingan CDI antara

lima hingga 10 jam per minggu, namun ingatlah untuk bersikap fleksibel. Penasihat dokter yang efektif harus

bersedia (dan mampu) membantu dokter, staf CDI, dan pembuat kode ketika diperlukan (tentu saja dengan alasan).

Tetapkan waktu respons yang disepakati dengan tim dan “jam kerja” yang berlaku ketika topi penasihat dokter CDI

Anda dikenakan dengan aman.

Tentu saja kompensasi profesional harus menjadi pertimbangan. Jika penasihat dokter menerima tarif per jam,

tentukan ekspektasi Anda berdasarkan berapa banyak kunjungan kantor yang mungkin Anda terima selama periode

tersebut. Alternatifnya, penasihat dokter yang digaji harus meninjau tarif untuk berbagai posisi medis, jenis direktur,

dan kompensasi yang diperoleh dari posisi tersebut.

Juara dokter

Peran doctor champion berbeda dengan peran sebagai penasihat dokter. Meskipun banyak program menggunakan

istilah tersebut secara bergantian, dokter yang memperjuangkan sering kali mengambil peran sebagai mentor atau

pelatih. Secara informal, orang mungkin menganggap sang juara sebagai semacam pemandu sorak untuk upaya

CDI. Orang-orang ini mungkin telah menerima bantuan CDI untuk masalah yang sangat pelik dan telah menyadari pentingnya hal ini

10 Panduan Penasihat Dokter untuk Peningkatan Dokumentasi Klinis

© 2014 HCPro, sebuah divisi dari BLR
Machine Translated by Google

YAYASAN CDI

perbaikan dokumentasi. Mereka sering kali ingin membantu memajukan upaya CDI dan mengadvokasi penerapan CDI.

Secara informal, individu-individu tersebut dapat menjadi aset bagi upaya CDI. Mereka dapat membimbing anggota staf

dokter baru, memandu mereka melalui proses pencarian informasi, dan menjelaskan pentingnya hal tersebut. Mereka dapat

menjadi sumber daya bagi spesialis CDI mengenai permasalahan klinis jika tersedia. Singkatnya, seorang doctor champion

dapat menjadi penyedia layanan yang memahami dan mendukung misi CDI, berfungsi sebagai sumber informal bagi staf

CDI, dan mempromosikan upaya staf CDI di antara rekan-rekan mereka.

Penasihat dokter atau tim CDI juga dapat memilih untuk mengidentifikasi pendukungnya, untuk mengadvokasi upaya CDI pada

berbagai spesialisasi. Di pusat kesehatan akademis, co champion mungkin adalah direktur program residensi yang bekerja

untuk memastikan penghuni baru memahami dasar-dasar CDI sebelum memasuki fasilitas tersebut. Alternatifnya, fasilitas

yang bekerja sama dengan kelompok dokter swasta dapat memilih untuk mengidentifikasi tokoh dokter yang dapat membantu

menghubungkan tim CDI dengan kelompok tersebut guna mengidentifikasi jalur komunikasi dan pendidikan yang lebih tepat.5

Sekali lagi, perbedaan antara seorang penasihat dan seorang pemimpin bisa lebih dari sekedar pengidentifikasi. Peran

penasihat memerlukan sejumlah waktu khusus yang dialokasikan untuk menganalisis dan memajukan misi CDI dan mendidik

berbagai anggota staf tentang kebutuhan dokumentasi klinis yang terkait dengan diagnosis tertentu. Orang-orang ini telah

menetapkan tujuan dan tanggung jawab dan harus dinilai secara berkala oleh mereka. Sebaliknya, pihak yang

memperjuangkan hal tersebut sebagian besar berperan secara sukarela, membantu dan melakukan advokasi jika ia bersedia

dan mampu melakukannya.

Keterbatasan tanggung jawab dokter

Namun penting untuk dicatat bahwa baik penasihat maupun pendamping dokter CDI tidak dapat mendokumentasikan dalam

rekam medis pasien yang belum mereka berikan perawatan pasien secara langsung. Tidak diperbolehkan bagi penasihat/

champion untuk menambahkan dokumentasi atau memesan layanan untuk tujuan penggantian/metrik bagi mereka yang

berada di bawah asuhan penyedia lain. Hanya karena seorang penasihat/pemimpin dokter adalah seorang praktisi berlisensi

independen, tidak berarti ia dapat memberikan opini medis terhadap semua pasien atau mengubah dokumentasi dalam

catatan kesehatan pasien yang tidak berada dalam perawatannya.

Dokter yang merawat adalah individu yang bertanggung jawab atas perawatan pasien tersebut, dan semua dokumentasi

yang merupakan bagian integral dari perawatan tersebut harus disediakan oleh dokter tersebut dan harus mewakili pemikiran

klinis dan proses pengambilan keputusan dokter tersebut. Selain itu, pendapat mereka tidak menggantikan pendapat tersebut

Panduan Penasihat Dokter untuk Peningkatan Dokumentasi Klinis 11

© 2014 HCPro, sebuah divisi dari BLR
Machine Translated by Google

BAB 1

penyedia yang hadir ketika mereka berkonsultasi, karena dokumentasi mereka akan diperlakukan sama seperti

dokumentasi konsultan lainnya. Jika dokumentasi mereka bertentangan dengan dokumentasi peserta, permintaan

klarifikasi mungkin diperlukan. Saat berperan sebagai penasihat/juara, ia harus mematuhi standar industri untuk

berkomunikasi dengan tim medis (misalnya, menanyakan), seperti halnya staf pengkodean dan perawat/CDI.6

Peran staf tambahan

Selain pembuat kode, spesialis CDI, dokter, manajer kasus, anggota staf berkualitas, dan administrator, perawat

profesional lainnya juga dapat membantu misi CDI secara keseluruhan. Misalnya, perawat perawatan luka mungkin

mendokumentasikan kedalaman atau derajat debridemen eksisi atau ulkus dekubitus. Dokumentasi dari terapi

pernapasan dapat memberikan indikator klinis yang mendukung pertanyaan untuk diagnosis yang lebih spesifik.

Ahli gizi dapat memberikan wawasan tentang bagaimana dokter menggunakan dokumentasi mereka untuk mendiagnosis malnutrisi.

Program CDI yang efektif akan memanfaatkan anggota staf tersebut. Upaya yang dilakukan minimal harus mencakup

pendidikan dasar mengenai peran tim CDI. Selain itu, anggota staf tersebut dapat dipanggil untuk berpartisipasi dalam

tinjauan pertanyaan rutin atau dihubungi ketika muncul masalah klinis yang terkait dengan bidang spesialisasi tertentu.

Organisasi Program CDI

Berdasarkan survei ACDIS pada bulan Januari 2014, hampir 50% responden menyatakan bahwa program CDI

mereka berada di bawah naungan HIM, diikuti oleh 20% responden yang menyatakan bahwa program mereka berada

di bawah manajemen kasus. Responden lain menyatakan bahwa program CDI mereka termasuk dalam kategori

keuangan atau kualitas. Hasil tersebut sedikit berbeda dari tahun-tahun awal penerapan CDI, di mana, menurut survei

tahun 2010 yang diterbitkan dalam Jurnal CDI, 45% melaporkan ke departemen HIM, 27% melaporkan ke manajemen

kasus, dan 23% melaporkan ke bagian keuangan.7

Praktik terbaik yang umum, sebagaimana ditunjukkan oleh survei-survei ini, adalah tim CDI melapor kepada HIM

departemen karena upaya mereka memiliki tujuan utama untuk memastikan rekam medis yang lengkap dan akurat.

Selain itu, penyelarasan staf CDI dan pengkodean di bawah manajemen direktur departemen HIM biasanya berarti

bahwa anggota staf akan dapat terlibat satu sama lain secara terbuka dan bahwa staf akan menerima komunikasi

yang jelas mengenai tujuan dan sasaran bersama.

12 Panduan Penasihat Dokter untuk Peningkatan Dokumentasi Klinis

© 2014 HCPro, sebuah divisi dari BLR
Machine Translated by Google

YAYASAN CDI

Namun, banyak program yang masih melapor ke departemen manajemen kasus. Pemikiran umum di sini berkaitan

dengan pengalaman anggota staf CDI, karena banyak karyawan yang melakukan transisi ke CDI dari jajaran manajemen

kasus. Pergeseran seperti itu memudahkan para profesional ini untuk mengenakan dua jabatan selama masa sulit

kepegawaian.

Program yang efektif akan memiliki batasan yang jelas mengenai perbedaan tugas profesional CDI dengan tugas rekan

manajemen kasus mereka. Manajer kasus bertujuan untuk memulangkan pasien dengan aman dan efektif ke pusat

perawatan terbaik yang tersedia setelah kondisi akut mereka teratasi. Mereka juga mencari cara yang efektif untuk

menghilangkan kemungkinan pasien masuk kembali ke rumah sakit karena kurangnya perawatan atau masalah lainnya.

Sementara itu, spesialis CDI akan menginterogasi rekam medis pasien untuk mengidentifikasi diagnosis ambigu dan

memperjelas indikator klinis apa pun dalam rekam medis sebelum pasien dipulangkan. Kedua misi ini, walaupun

dijalankan secara bersamaan, mempunyai fokus yang sangat berbeda. Ketika profesional CDI memiliki peran ganda, hal

ini dapat membingungkan dokter mengenai topi apa yang dikenakan oleh individu tersebut. Dokter mungkin mulai melihat

hal ini sebagai konflik kepentingan dan menjadi kecewa atau tidak tertarik.

Program CDI yang melapor ke pihak keuangan mungkin memerlukan bantuan penasihat dokter lebih dari program yang

melaporkan di tempat lain. Ketika dokter memahami program CDI sebagai bagian dari departemen keuangan rumah

sakit, mereka sering kali mengutuk misinya sebagai program yang berupaya mempermainkan sistem untuk mendapatkan

penggantian biaya tambahan. Dalam kasus seperti ini, penasihat dokter dapat bertindak sebagai penyeimbang terhadap

persepsi tersebut. Penasihat dokter dapat mengilustrasikan bagaimana perbaikan dokumentasi dapat berdampak positif

terhadap penggantian biaya rumah sakit, namun hal ini juga berdampak positif terhadap penggantian biaya dokter.

Penasihat dokter dapat mengilustrasikan bagaimana upaya tim peningkatan dokumentasi juga dapat meningkatkan

informasi pelaporan kualitas dokter dan fasilitas. Selain itu, mereka secara teoritis dapat menggambarkan bagaimana

kinerja seorang dokter dibandingkan dengan dokter lainnya dan bagaimana fasilitas kesehatan Anda dibandingkan

dengan yang ada untuk menekankan nilai program CDI lebih dari sekedar sudut pandang keuangan.

Terakhir, beberapa program CDI telah beralih ke departemen kualitas dengan tujuan utama mendapatkan dukungan

dari staf dokter secara keseluruhan. Sama seperti para dokter yang mungkin menganggap bahwa program CDI

yang berbasis pada pendanaan bertujuan untuk memperoleh hasil finansial, mereka sering kali menganggap program CDI

yang berbasis kualitas memiliki hasil yang berkaitan dengan peningkatan kualitas. Namun, serupa dengan program yang

ditempatkan dalam manajemen kasus, administrator CDI perlu waspada terhadap misi yang merayap. Artinya, profesi CDI

juga perlu menjaga interogasi rekam medis untuk mendapatkan dokumentasi yang lengkap, akurat, dan dapat diberi

kode sebagai tujuan utama mereka dan tidak dibebani dengan tugas yang biasanya diberikan kepada tim mutu.

Panduan Penasihat Dokter untuk Peningkatan Dokumentasi Klinis 13

© 2014 HCPro, sebuah divisi dari BLR
Machine Translated by Google

BAB 1

Berbagai struktur pelaporan program ini terbukti efektif. Hal ini bergantung pada tujuan program secara
keseluruhan, dukungan dari pimpinan fasilitas, dan evaluasi, dukungan, dan upaya berkelanjutan dari
tim CDI—yang mana penasihat dokter merupakan bagian integralnya.

CATATAN AKHIR

1. Asosiasi Manajemen Informasi Kesehatan Amerika (AHIMA). “Pedoman Peningkatan Dokumentasi Klinis Pro
gram.” Jurnal AHIMA, Vol. 81, No. 5 (Mei 2010): Versi Web yang Diperluas. http://library.ahima.org/xpedio/groups/public/
dokumen/ahima/bok1_047343.hcsp?dDocName=bok1_047343

2. Di tempat yang sama.

3. Asosiasi Spesialis Peningkatan Dokumentasi Klinis (ACDIS). “Survei Gaji CDI 2013.” Jurnal CDI, Jil. 7,
No.4 (Oktober 2013) http://www.hcpro.com/content/297856.pdf.

4. Eisenstaedt, Richard S. “CDI: Peran Juara Dokter” Konferensi Nasional ACDIS Tahunan Ketiga, Mei 2010.

5. Di tempat yang sama.

6. Ericson, Cheryl. “Tanya Jawab: Mendefinisikan peran penasihat/pemimpin dokter,” Strategi CDI (11 April 2013). www.hcpro.com/acdis/
rincian.cfm?content_id=290988.

7. ACDIS. “Survei menunjukkan struktur program peningkatan dokumentasi layanan kesehatan.” Jurnal CDI, Jil. 4, No.3 (Juli 2010).
www.hcpro.com/acdis/details.cfm?topic=WS_ACD_JNL&content_id=254481.

14 Panduan Penasihat Dokter untuk Peningkatan Dokumentasi Klinis

© 2014 HCPro, sebuah divisi dari BLR
Machine Translated by Google

Panduan Penasihat Dokter untuk

Dokumentasi Klinis
Peningkatan
Trey La Charite, MD | James S.Kennedy, MD, CCS, CDIP

Penasihat dokter tidak lagi diperlukan hanya untuk manajemen kasus.

ICD-10-CM/PCS dan perubahan lanskap penggantian biaya layanan kesehatan
menjadikan masukan mereka sangat berharga dalam bidang CDI dan
pengkodean. Panduan Penasihat Dokter untuk Peningkatan Dokumentasi
Klinis akan membantu penasihat dokter Anda dengan cepat memahami peran
penting yang mereka mainkan dan bagaimana mereka tidak hanya dapat
membantu meningkatkan penggantian biaya layanan kesehatan, namun juga
mengurangi penolakan klaim dan meningkatkan kualitas layanan secara keseluruhan.

Buku ini akan:

• Memberikan deskripsi pekerjaan dan contoh peran dan tanggung jawab
Penasihat dokter CDI

• Menguraikan pentingnya upaya CDI khususnya dalam kaitannya dengan

kebutuhan dan harapan dokter

• Soroti area fokus perbaikan dokumentasi berdasarkan Mayor

Kategori Diagnostik

• Meninjau inisiatif pemerintah dan pola penolakan klaim, memberikan alat konkrit
bagi penasihat dokter untuk mempengaruhi dokumentasi dokter

Panduan Penasihat Dokter untuk Peningkatan Dokumentasi

Klinis dipersembahkan oleh ACDIS—Asosiasi Spesialis
Peningkatan Dokumentasi Klinis.

FISIK

Jalan Sylvan 75 | Kamar A-101

Danvers, MA 01923
www.hcmarketplace.com