Medan, Nopemberr 2008

Kepada Yth :
KAPOLSEK PERCUT SEI TUAN
Jl. Letda Sudjono No. 50
di-
M e d a n.

Perihal : Pencabutan Laporan Polisi.-

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini yakni SUPARDI, dengan ini
menyampaikan hal-hal sebagai berikut :

- Bahwa benar saya adalah korban tindak pidana penaganiayaan yang diduga dilakukan
oleh FAJAR.-

- Bahwa atas kejadian tersebut, saya telah membuat pengaduan laporan di Polsek
Percut Sei Tuan, sesuai dengan Laporan Polisi No. Pol. : LP / 1626 / XI / 2008 / Res
tertanggal o1 Nopember 2008.-

- Bahwa selanjutnya antara saya dengan FAJAR telah mufakat dan sepakat untuk
menyelesaikan permasalahan tersebut secara musyawarah kekeluargaan sesuai
dengan Surat Perjanjian Perdamaian tertanggal Nopember 2008 (terlampir).-

- Bahwa oleh karena antara saya dengan FAJAR telah berdamai, maka selanjutnya
bersama ini saya nyatakan bahwasanya Laporan Polisi No. Pol. : LP / 1626 / XI /
2008 / Res tertanggal o1 Nopember 2008 tersebut secara resmi saya cabut dan saya
memohon kepada KAPOLSEK Percut Sei Tuan agar sudikiranya untuk tidak
melanjutkan proses pemeriksaan perkara tersebut.-

Demikian surat permohonan ini saya perbuat dan sampaikan, dan atas perhatiannya
saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

SUPARDI