FORM MONITORING PELAYANAN KEFARMASIAN DI PUSKESMAS

SEKSI FARMASI DAN LABKESDA

BAGIAN I. DATA DASAR
1 NAMA PUSKESMAS : _______________________________
ALAMAT : _______________________________
KABUPATEN/KOTA : _______________________________
PROVINSI : _______________________________
2 JENIS PUSKESMAS : _______________________________
3 NAMA KEPALA PUSKESMAS : _______________________________
4 NAMA APOTEKER/PENANGGUNG JAWAB FARMASI :
_______________________________
5 NO. STRA/STRTTK : _______________________________
6 NO. SIPA/SIKTTK : _______________________________
7 JUMLAH APOTEKER : ____________ orang
8 JUMLAH TTK (S1 FARMASI, D3 FARMASI, AA) : ____________ orang
9 JUMLAH TENAGA NON KEFARMASIAN : ____________ orang
10 JUMLAH RATA-RATA RESEP PERHARI : ____________ Lembar
11 WAKTU TUNGGU OBAT JADI : ____________ menit
12 WAKTU TUNGGGU OBAT RACIKAN : ____________ menit
13 JUMLAH RESEP PASIEN RAWAT JALAN
UMUM : _______________________________
BPJS : _______________________________
14 JUMLAH RESEP PASIEN RAWAT INAP
UMUM : _______________________________
BPJS : _______________________________

BAGIAN II.
(Beritanda contreng (√)dalam kotak pada hasil observasi)
NO KEGIATAN KET
A. KEBIJAKAN PELAYANAN KEFARMASIAN
1.Penanggungjawab ruang farmasi di Puskesmas

Apoteker
Tenaga Teknis Kefarmasian (Sarjana Farmasi, D3 Farmasi, Asistem Apoteker)
Tenaga kesehatan lain atau bukan tenaga kesehatan

2.Apotek/Instalasi farmasi Puskesmas tercantum pada Struktur Organisasi

Puskesmas

Ada dan ditetapkan dengan SK Kepala Puskesmas

Ada tetapi tidak ditetapkan dengan SK Kepala Puskesmas
Tidak memiliki Struktur Organisasi

3. Kartu stok obat tersedia di gudang obat untuk masing-masing obat atau
dengan system komputerisasi untuk memantau pemasukan dan pengeluarab obat

Ya, untuk setiap jenis obat

Ya, untuk beberapa obat
Tidak ada kartu stok

B PELAYANAN FARMASI
1. Penggunaan Lembar Resep

Lembar resep lengkap (dengan tulisan R/, nama dokter, nama pasien, alamat,
umur)
Lembar resep tidak lengkap
Tidak menggunakan lembar resep

2. Pengkajian resep dilakukan oleh

 Apoteker
Tenaga Teknis Kefarmasian (Sarjana Farmasi, D3 Farmasi, Asistem Apoteker)
Tenaga kesehatan lain atau bukan tenaga kesehatan

3. Peracikan obat dilakukan oleh:

Apoteker
Apoteker dan atau TTK (Sarjana Farmasi, D3 Farmasi, Asistem Apoteker)
Tenaga kesehatan lain atau bukan tenaga kesehatan

4. Penyerahan obat dilakukan oleh:

Apoteker
Apoteker dan atau TTK (Sarjana Farmasi, D3 Farmasi, Asistem Apoteker)
Tenaga kesehatan lain atau bukan tenaga kesehatan

5. Ronde/Visite pasien

Apoteker melakukan visite tim

Apoteker melakukan visite mandiri
Belum melakukan visite

BAGIAN III.
(Beritanda contreng (√)dalam kotak pada hasil observasi)

NO KEGIATAN ADA/YA TIDAK KET

A. KEENGKAPAN FASILITAS (ALAT DAN RUANG)
1. Fasilitas penyimpanan yang menjamin stabilitas obat
2. Fasilitas penyimpanan narkotika/psikotropika
3. Fasilitas penyimpanan bahan berbahaya/mudah terbakar
4. Fasilitas penyimpanan gas medic
5. Ruang peracikan obat dalam keadaan bersih
6. Peralatan peracikan obat dalam keadaan bersih
7. Fasilitas ruang tunggu
8. Fasilitas ruang PIO/Konseling
9. Fasilitas pengarsipan
10. Sistem penyimpanan obat di gudang yang memudahkan pencarian berdasarkan
alphabet atau kelas terapi
11. Pemusnahan resep dilengkapi dengan berita acara (wawancara)
12. Sistem penyimpanan obat di gudang yang menjamin keamanan (terkunci, ada
teralis)
13. Obat yang digunakan oleh puskesmas sesuai dengan Formularium Nasional
*(Lampirkan daftar obat puskesmas)

B. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

1. Pengelolaan sediaan farmasi, meliputi:
a. Pemilihan
b. Perencanaan
c. Pengadaan
d. Penerimaan
e. Penyimpanan
f. Pendistribusian
g. Pemusnahan
2. Pelayanan farmasi klinik, meliputi:
a. Pengkajian resep/instruksi pengobatan
b. Dispensing
 c. Penelusuran riwayat penggunaan obat_______(SOP)
d. Pemberian informasi obat (PIO)
e. Konseling
f. Ronde/Visite
g. Pemantauan Terapi Obat (PTO)
h. Evaluasi Penggunaan Obat (EPO)
i. Monitoring Efek Samping Obat (MESO)
j. Penyuluhan
k. Pelayanan kefarmasian residensian (home pharmacy care)

C. ADMINISTRASI UMUM
1. Pencatatan dan pengarsipan pelaporan narkotika
2. Pencatatan dan pengarsipan pelaporan psikotropika
3. Pencatatan dan pengarsipan pelaporan keluar masuk obat dan perbekalan
kesehatan
4. Pengarsipan resep
5. Pengarsipan catatan pengobatan pasien
6. Pengarsipan hasil pemantauan terapi obat

D. PELAYANAN FARMASI KLINIK

1. Penulisan resep dilakukan oleh:
a. Dokter/Dokter gigi
b. Perawat/Bidan

2. Pengkajian resep dilakukan sesuai dengan:

a. Persyaratan administratif (kelengkapan resep)
b. Kesesuaian farmasetik (bentuk sediaan, potensi, dosis, dll)
c. Pertimbangan klinik (alergi, efek samping, interaksi, dll)

3. Tanpa persediaan obat racikan lebih dari 1 (satu) hari

4. Tanpa penggunaan blender sebagai alat racikan
5. Penyerhan obat disertai etiket (biru untuk obatluar, putih untuk obat
dalam)
6. Apoteker/petugas memberikan informasi obat kepada pasien, meliputi:

a. Aturan pakai
b. Lama pengobatan
c. Cara pemakaian
d. Efek samping
e. Interaksi obat
f. Cara penyimpanan obat
7. Apoteker/petugas memberikan informasi obat yang terdokumentasi
8. Apoteker melaksanakan konseling yang terdokumentasi
*(Lampirkan Laporan Bulanan Pelayanan Kefarmasian Puskesmas)
9. Apoteker melaksanakan Pelayanan Informasi Obat (PIO), berupa:
a. Pemberian informasi obat kepada tenaga kesehatan
b. Membuat leaflet/brosur
c. Melakukan penyuluhan/promosi kesehatan pada masyarakat
10. Pelaksanaan pelayanan kefarmasian residensial (home pharmacy care)

11. Melakukan Monitoring Efek Samping Obat (MESO)

a. Apoteker mengidentifikasi potensi kejadian efek samping obat

b. Apoteker melaporkan ke Pusat MESO Nasional

12. Pendokumentasian kesalahan pengobatan (medication error)
NO KEGIATAN ADA/YA TIDAK KET
E EVALUASI
1. Evaluasi yang dilakukan meliputi:
a. Sumber daya manusia
b. Pengelolaan sediaan farmasi
c. Pelayanan farmasi klinik
2. Pengukuran capaian mutu pelayanan
a. Survey kepuasan konsumen
b. Penyediaan kotak saran
c. Audit internal
3. Menindak lanjuti hasil evaluasi

BAGIAN IV.
(Isi sesuai jawaban responden/keadaan sebenarnya)
NO KEGIATAN HASIL KET
1. Jumlah apoteker yang mengikuti kursus/pelatihan farmasi klinik dalam 3 (tiga)
tahun terakhir
2. Jenis pelatihan yang diikuti
(Identifikasi data pelatihan farmasi klinik)

HARAPAN DAN SARAN

CATATAN