BLOK CARDIOVASCULAR SYSTEM

Clinical Skills: PHYSICAL EXAMINATION

Joseph Partogi Sibarani, Yudi Andre Marpaung, Leonardo Dairi
Pendahuluan
Pemeriksaan fisik pada sistem kardiovaskular dimulai dari observasi pasien secara umum sejak saat
pertama seorang dokter melihat dan menjumpai pasien. Observasi pasien yang dapat dilakukan adalah apakah
pasien dalam keadaan tenang dan rileks, atau terlihat sangat cemas dan takut yang disertai diaphoresis, atau juga
terlihat sangat kesakitan yang dapat disebabkan oleh kondisi iskemia bahkan infark pada miokardium. Setelah
observasi, maka seorang dokter akan memulai pemeriksaan fisik dari kepala, leher, toraks, abdomen, sampai
ekstremitas.
Pemeriksaan Kepala
Inspeksi pada palpebra inferior dan superior apakah ada xantelasma dapat memberikan informasi
kondisi kadar kolesterol pasien, dilanjutkan dengan pemeriksaan conjunctiva palpebra inferior yang dapat
memberikan informasi gambaran kadar hemoglobin pasien, dimana kondisi anemia yang kronis pada akhirnya
dapat menyebabkan gangguan pada fungsi sistem kardiovaskular.
Pemeriksaan Vena Jugularis Leher
Vena jugularis interna memasuki leher dari belakang prosesus mastoideus, kemudian berjalan ke arah
jantung dari belakang otot sternomastoideus sebelum memasuki rongga toraks dari antara ujung proksimal tulang
sternum dan klavikula, sehingga pulsasinya tidak akan terlihat kecuali otot sternomastoideus dalam keadaan
relaksasi, dan diperlukan latihan yang cukup untuk dapat mengidentifikasi pulsasi dari vena jugularis interna yang
merupakan gambaran pulsasi vena jugularis yang mendorong otot sternomastoideus. Tekanan pada vena jugularis
interna memberikan gambaran kondisi hemodinamik (volume intravaskular) dan tekanan atrium dan ventrikel
kanan sebagai gambaran fungsional jantung sebagai pemompa darah ke seluruh tubuh. Tekanan vena jugularis
yang abnormal adalah > 8 cm H2O di atas atrium kanan, atau > 3 cm H2O dari atas angulus sternalis.
Pemeriksaan Precordial
INSPEKSI
Pemeriksaan precordial dimulai dari inspeksi pada precordial untuk melihat ictus cordis (point of
maximal impulse) yang merupakan gerakan apeks jantung (ventrikel kiri) yang menyentuh dinding toraks pada saat
fase sistolik. Inspeksi sebaiknya dengan menggunakan senter, dan pada keadaan normal dapat juga tidak terlihat.
PALPASI
Palpasi precordial dilakukan dengan menggunakan permukaan palmar tangan pada seluruh lapangan
precordial untuk menilai ada atau tidaknya gerakan-gerakan yang dihasilkan oleh jantung terhadap dinding toraks.
Palpasi juga dilakukan untuk menilai letak iktus kordis (point of maximal impulse) dimana letak iktus kordis
menggambarkan ukuran dari ventrikel kiri. Iktus kordis normal berada pada posisi intercostal space (ICS) 5 mid-
clavicular line (MCL), dan apabila ditemukan iktus kordis ke arah lateral MCL maka ventrikel kiri dapat dinyatakan
mengalami hipertrofi (left ventricle hypertrophy).
Heaves adalah kontraksi ventrikel kiri yang dapat dirasakan seperti gerakan yang “mengangkat” tangan
pemeriksa pada saat melakukan palpasi. Pulsasi di atas left sternal border (LSB) (right ventricular heave) hanya
ditemukan dalam keadaan tidak normal yaitu kondisi hipertrofi ventrikel kanan.
 Thrills adalah getaran yang dapat dirasakan melalui palpasi di area prekordis yang merupakan murmur
(bising jantung) yang berasal dari getaran yang dihasilkan ketika darah di dalam jantung melewati katup. Yang
paling sering dapat dideteksi dalam keadaan abnormal adalah systolic thrill yang berasal dari stenosis aorta yang
dapat dipalpasi di daerah apeks jantung, left ataupun right sternal border, ataupun pada palpasi arteri karotis di
leher. Thrill sistolik yang berasal dari ventricular septal defect paling baik dapat dipalpasi pada left sternal border.
Thrill diastolik jarang ditemukan; thrill pada stenosis mitral paling baik dapat dipalpasi pada apeks jantung pada
saat pasien dalam posisi left lateral decubitus; thrill pada basis jantung paling baik dipalpasi pada posisi pasien
mencondongkan dada ke arah depan.
AUSKULTASI
Auskultasi jantung dapat dilakukan dengan menggunakan stetoskop yang terdiri atas bagian bell
(berbentuk seperti lonceng) dan diafragma. Bagian bell daripada stetoskop sangat baik digunakan untuk
mendengarkan suara jantung dengan nada rendah seperti murmur yang berasal dari stenosis mitral, sedangkan
bagian diafragma akan menyaring nada rendah sehingga akan membantu kita untuk mendengarkan bunyi jantung
yang bernada tinggi yaitu yang berasal dari penutupan katup dan murmur yang berasal dari regurgitasi aorta.
Bunyi jantung yang berasal dari katup dalam keadaan normal hanya dihasikan ketika katup menutup dan
bukan ketika katup terbuka. Identifikasi yang harus dilakukan pada saat melakukan auskultasi jantung adalah
sebagai berikut:
 S1 dan S2
 Bunyi jantung tambahan (S3 dan S4)
 Opening snap dan ejection click
 Murmur (bising jantung)
 Pericardial rubs (suara gesekan yang dihasilkan oleh perikard)
S1 (bunyi jantung pertama) ditimbulkan oleh penutupan katup mitral dan trikuspid yang terjadi
bersamaan pada fase awal sistolik ventrikel, yang paling baik didengarkan pada bagian apeks jantung (ICS 4 LSB
dan ICS 5 MCL). Komponen bunyi S1 adalah: M1 dan T1 (yang berarti bunyi katup mitral dan trikuspid pada bunyi
jantung pertama)
S2(bunyi jantung kedua) ditimbulkan oleh penutupan katup pulmonal dan aorta pada fase awal diastolik
ventrikel (A2 dan P2) dengan nada yang lebih tinggi dan lebih keras dibandingkan S1. Physiological split dari S2
merupakan bunyi S2 yang terpisah antara A2 dan P2 yang terjadi oleh karena katup aorta lebih dahulu menutup
daripada katup pulmonal pada saat akhir inspirasi, dimana darah lebih banyak tertampung pada paru-paru
sehingga pada fase diastolik, darah yang masuk ke ventrikel kanan memerlukan waktu yang lebih lama. Split
fisiologis akan menghilang pada saat pasien melakukan ekspirasi. Bunyi split paling baik didengarkan pada left
sternal border ICS-2 sampai ICS-3 dengan bunyi seperti “lub-d/dub” (inspirasi) dan “lub-dub” (ekspirasi)
S3 (bunyi jantung ketiga) (ventricular gallop, early diastolic gallop, ventricular filling sound, and
protodiastolic gallop)adalah bunyi dengan nada rendah yang paling baik didengarkan dengan menggunakan bagian
bell dari stetoskop pada daerah apeks jantung. S3 terjadi pada fase rapid ventricular filling segera setelah katup AV
terbuka yang merupakan bunyi fisiologis pada anak-anak, dewasa muda dan selama kehamilan. S3 pada pasien
berumur > 40 tahun merupakan kondisi patologis yang dapat disebabkan oleh disfungsi maupun overloadi
ventrikel. S3 dapat didengarkan seperti “lub-dub-dum”

Intensity of S1 Abnormal Conditions

Quiet Low cardiac output
Poor left ventricular function
Long P-R interval (first degree heart block)
Rheumatic mitral regurgitation
Loud Increased cardiac output
Large stroke volume
Mitral stenosis
Short P-R interval
Atrial myxoma (rare)
Variable Atrial fibrillation
Extrasystoles
Complete heart block

Intensity of S2 Abnormal Conditions

Quiet Low cardiac output
Calcific aortic stenosis
Aortic regurgitation
Loud Systemic hypertension (aortic component)
Pulmonary hypertension (pulmonary component)
Split Widens in inspiration (enhanced physiological splitting 
delaying right ventricular emptying)
 Right bundle branch block
 Pulmonary stenosis
 Pulmonary hypertension
 Ventricular septal defects
Fixed splitting (unaffected by respiration  the right
ventricle is dealing with a larger blood volume throughout
the respiratory cycle)
 Atrial septal defect
Widens in expiration (reverse splitting  the left ventricle
emptying is so delayed that the aortic valve closes after the
pulmonary valve and the split occurs during expiration and
the S2 come together on inspiration)
 Aortic stenosis

Conditions Causes of S3
Physiologica Healthy young adults
l Athletes
Pregnancy
Fever
Pathological Large, poorly contracting left ventricle (heart failure)
Mitral reflux

S4 adalah bunyi jantung dengan intensitas lemah dan nada rendah dan paling baik didengarkan dengan
menggunakan bell stetoskop. S4 terjadi tepat sebelum S1 (da-lub-dub), dan merupakan bunyi jantung patologis
yang disebabkan oleh kontraksi atrium yang sangat kuat pada kondisi left ventricle hypertrophy (hipertensi dan
stenosis aorta).
 Murmur (bising) jantung adalah bunyi yang dihasilkan oleh adanya turbulensi aliran darah pada ruang
jantung. Murmur dapat terjadi oleh karena kelainan pada katup maupun pada kondisi katup yang normal yang
dilewati darah dalam volume besar dan kecepatan tinggi. Murmur yang bersifat fisiologis adalah murmur pada
wanita hamil dan atlit. Karakteristik murmur yang harus dinilai adalah: waktu terhadap S1 dan S2, durasi, sifat dan
nada, intensitas, lokasi, pengaruh respirasi dan posisi tubuh, serta radiasinya.
TUJUAN KEGIATAN
A. UMUM
Melatih mahasiswa/i agar mampu melakukan secara mandiri pemeriksaan fisik pada sistem
kardiovaskuler, yang meliputi jantung dan pembuluh darah dan bagian-bagian tubuh lainnya yang berhubungan
dengan sistem kardiovaskuler (nadi, vena di leher, paru-paru, hati, limpa, dan ekstremitas). .
B. KHUSUS
1. Mahasiswa/i mengetahui cara melakukan pemeriksaan fisik sistem kardiovaskuler secara sistematis.
2. Mahasiswa/i dapat menemukan kelainan fisik akibat gangguan pada sistem kardiovaskuler.
3. Mahasiswa/i dapat menelusuri kelainan fisik dan hubungannya dengan anamnesis yang disampaikan
pasien.
4. Mahasiswa/i mampu mencatat dengan benar dan menyimpulkan pemeriksaan fisik yang diperolehnya
dari pasien.
5. Mahasiswa/i mampu membuat diagnosis dan diagnosis banding serta rencana pemeriksaan lain
sehubungan dengan kelainan sistem kardiovaskuler yang didapatinya.

RANCANGAN ACARA PEMBELAJARAN

Waktu Aktivitas Belajar Mengajar Keterangan
20 menit Introduksi pada kelas besar : Nara sumber
1. Pemutaran film tentang pemeriksaan fisik.pasien
dengan penyakit/gangguan sistem kardiovaskuler
(10 menit).
2. Tanya jawab singkat hal yang belum jelas dari
film yang diputar (10 menit).

10 menit Demonstrasi pada kelas besar oleh nara sumber de - Nara sumber
ngan memperlihatkan tata cara pemeriksaan fisik yang benar
dengan alat manikin..
Narasumber memperlihatkan tata cara anamnesis yang benar.
1.Observasi
Memperhatikan pasien saat masuk ruang periksa,
pancaran wajah pasien, cara berjalan, pancaran
 wajah, penampilan fisik.
2.Inspeksi
Pasien dalam posisi terlentang dan menanggalkan
pakaiannya sebelah atas dan dokter berada disebe-
lah kanan pasien atau setentang dengan kaki pasi-
en, dapat dilihat anemia, ikterus, sinosis, pulsasi
vena jugularis, iktus kordis, voussure cardiaque/
cardiac bulging, thrill, Ortopnea, pulsasi aorta,
pernafasan Cheyne Stoke.
3.Palpasi
TVJ, pulsasi arteri karotis, iktus kordis, thrill, pul-
sasi aorta, hepatomegali, splenomegali.
4. Perkusi
Kardiomegali, pendorongan/penarikan jantung,
asites.
5. Auskultasi.
BJ, desah, ronchi basah
6. Mencatat hasil pemeriksaan fisik dengan baik.

20-30 menit Coaching : Mahasiswa/i dibagi menjadi kelompok kecil (1 Instruktur

kelompok terdiri dari 9 orang), melakukan simulasi secara Mahasiswa.
bergantian (2-3 orang) dengan dibimbing oleh instruktur.
10 menit tiap Self Practice : Mahasiswa/i melakukan pemeriksaan fisik sendiri Instruktur
mahasiswa/i secara bergantian dan diamati serta dinilai oleh instruktur Mahasiswa.
(+ 90 menit) dengan menggunakan lembar pengamatan yang ada.
Mahasiswa/i mencatat hal-hal yang penting dari pemeriksaan
fisik dan menyimpulkannya.

PEDOMAN INSTRUKTUR

1. Instruktur harus mengetahui dan menguasai kasus simulasi yang akan ditampilkan.
2. Instruktur harus dapat membimbing dan mengarahkan mahasiswa/i melakukan pemeriksaan fisik yang
benar
3. Instruktur harus dapat memberikan penilaian kepada mahasiswa/i yang dibimbingnya berdasarkan yang
tercantum dalam lembar pengamatan.
4. Instruktur harus dapat menjelaskan kesimpulan akhir dari kasus pemeriksaan fisik yang dilakukan.
PELAKSANAAN

1. Setiap kegiatan ketrampilan klinis dilaksanakan dalam waktu + 150 menit.

2. Jadwal kegiatan disesuaikan dengan jadwal yang ditentukan untuk ketrampilan klinis blok sistem
kardiovaskuler.
3. Tempat pelaksanaan ruang skills lab.
4. Sarana yang diperlukan :
a. Alat audiovisual.
 b. Materi audiovisual.
c. Pensil/pulpen.
d. Formulir anamnesis.
e. Materi anamnesis tentang nyeri dada karena angina pektoris.
f. Tempat tidur periksa
g. Stetoskop
h. Penggaris 2 buah
KEPUSTAKAAN
1. Bickley, L. a. (2003). Bate's Guide to Physical Examination and History Taking (8th ed.). Lippincott Williams
& Wilkins.

2. John F. Munro, I. W. (2000). MACLEOD'S Clinical Examination (10th ed.). Churcill Livingstone.

3. Swartz, M. H. (2007). Textbook of Physical Diagnosis, History and Examination (5th ed.). Saunders Elsevier.
 CARDIOVASCULAR SYSTEM
Clinical Skills Steps of Physical Examination
Joseph Partogi Sibarani, Yudi Andre Marpaung, Leonardo Dairi

PENGAMATAN
No. Langkah-langkah
1 2 3 Keterangan
1. Observasi Inspeksi  Diaphoresis
Umum  Fatigue/weakness
 Anxious/nervous
2. Introduksi Anamnesis  Menyapa pasien dan memperkenalkan diri
 Menanyakan data pribadi pasien dan keluhan
 Menerangkan pemeriksaan fisik yang akan
dilakukan
 Meminta pasien dengan sopan untuk membuka
baju sesuai dengan tahap pemeriksaan yang akan
dilakukan
3. Vital Sign  Sensorium, Tekanan Darah, Pulse rate, Respiratory
rate, dan Temperatur
 Dengan palpasi dilakukan penilaian Pulsasi arteri
radialis: Tekanan pulsasi (lemah/cukup/kuat ),
Ritme (reguler/irreguler )
4. Kepala Inspeksi  Conjunctiva palpebra inferior: Anemis ( )
 Palpebra superior – inferior: Xanthelasma ( )
5. Leher: Arteri Inspeksi  Perhatikan pulsasi arteri karotis pada kedua sisi
karotis leher yang merupakan pulsasi tunggal sesuai
dengan fase sistolik jantung
Palpasi  Dengan menggunakan ujung jari ke-2 dan 3 lakukan
palpasi arteri karotis dextra pada batas medial otot
sternokleidomastoid setentang tulang rawan
krikoid pada 1/3 bawah leher

 Dengan perlahan tekanan pulsasi ditingkatkan

sampai pulsasi maksimal dapat dirasakan,
kemudian tekanan dikurangi juga secara perlahan
sampai ujung jari dapat merasakan karakteristik
pulsasi.
 Penilaian pulsasi arteri karotis: Thrill ( ),
Auskultasi  Pasien diminta untuk menahan nafas sejenak agar
suara pernafasan tidak mengganggu pemeriksaan
auskultasi
 Lakukan auskultasi pada kedua arteri karotis
dengan menggunakan diafragma stetoskop untuk
mendengarkan bising arteri : Bruit ( )
Tekanan Inspeksi  Pada posisi supine, dengan memakai bantal kepala
Vena Palpasi untuk merelaksasikan otot
Jugularis sternokleidomastoideus, posisi kepala dan dada
pasien ditinggikan 30-45o
 Pemeriksa berada di sebelah kanan pasien dan
meminta untuk melihat ke sebelah kiri
  Dengan menggunakan senter atau lampu
pemeriksaan yang diarahkan pada sisi kanan leher
pasien untuk melihat pulsasi vena jugularis interna.

 Lakukanlah identifikasi pulsasi vena jugularis

interna (apabila pulsasi vena jugularis belum
terlihat, posisi kepala pasien dapat direndahkan
sampai 0o)
 Lakukanlah identifikasi angulus sternalis
 Ukur ketinggian pulsasi maksimum vena jugularis
interna secara tegak lurus dibandingkan dengan
angulus sternalis dengan menggunakan penggaris
(dalam satuan cm)  TVJ R + ……. Cm

6. Thorax Inspeksi  Dengan mempergunakan senter:

o Iktus cordis ( )
Palpasi  Dengan menggunakan permukaan palmar, lakukan
pemeriksaan pada seluruh posisi precordial untuk
merasakan ada tidaknya gerakan precordial.

 Dengan menggunakan permukaan palmar jari ke-2,

3, dan 4 lakukan palpasi iktus cordis mulai dari ICS
4-5 LLSB (Lower Left Sternal Border) sampai Lateral
MCL (Mid Clavicular Line)
 Apabila Iktus cordis masih sulit dinilai, mintalah
pasien untuk berbaring pada posisi left lateral
decubitus kemudian meminta pasien untuk
membuang nafas dan menahannya untuk
sementara waktu sambil palpasi dilakukan pada ICS
4-5 MCL
 Iktus cordis ( ) posisi ( ICS ………………………. )
diameter ( ….. cm)
Heaves ( ) Thrills ( ) Amplitudo ( )
Perkusi A. Batas Kiri Jantung
 Lakukan perkusi pada toraks sinistra dari arah
lateral ke medial.
 Perubahan bunyi sonor dari paru-paru menjadi
redup relatif kita tetapkan sebagai batas jantung
kiri.
 Batas apeks jantung normal pada ICS V kiri agak ke
medial dari MCL
B. Batas Kanan Jantung
 Perkusi dilakukan pada toraks kanan dari arah
lateral ke medial.
 Batas atas jantung kanan: ICS II kanan linea
parasternalis kanan.
 Batas bawah kanan jantung adalah di sekitar ICS
III-IV kanan pada linea parasternalis kanan.
 Auskultasi  Pasien pada posisi duduk semirekumben atau tidur
dengan posisi meja pemeriksaan dinaikkan 30o,
dilakukan auskultasi pada seluruh area perikordium
dengan menggunakan bell dan diafragma stetoskop
o ICS-2 RSB : Katup aorta
o ICS-2 LSB : Katup pulmonal
o ICS-3 LSB : Katup aorta dan pulmonal
o LLSB : Katup trikuspid
o ICS-5 MCL : Katup mitral
Pada setiap titik auskultasi dilakukan identifikasi S1
dan S2 dan menjelaskan karakter bunyi jantung
(intensitas dan splitting)

 Mendengarkan secara spesifik ada tidaknya bunyi

jantung tambahan dan murmur pada fase sistolik
dan diastolik
 Pasien diminta untuk tidur pada posisi left lateral
decubitus dan dilakukan auskultasi dengan
menggunakan bell stetoskop (cukup dengan
tekanan yang ringan) pada ICS-5 MCL untuk
mendengarkan murmur dari stenosis mitral

 Pasien pada posisi duduk condong ke depan,

dengan menggunakan diafragma stetoskop,
dilakukan auskultasi pada ICS-2 RSB kemudian ICS-
3 LSB untuk mendengarkan murmur regurgitasi
aorta

 Murmur: waktu terjadinya terhadap S1 dan S2,

durasi, sifat dan nada, intensitas, lokasi, radiasi,
pengaruh respirasi dan posisi tubuh.
7. Abdomen Inspeksi  Ukuran abdomen
 Bentuk abdomen
 Pulsasi vaskuler pada abdomen
Palpasi  Palpasi pada regio epicardium hingga umbilicalis
untuk mencari tanda-tanda pulsasi dari aorta
abdominalis
o Massa yang memiliki pulsasi ( )
 Hepatomegali ( )
 Splenomegali ( )
Perkusi  Shifting dullness ( )
Auskultasi  Continuous murmur ( )
8. Ekstremitas Inspeksi  Edema pretibial ( ), unilateral ( ), bilateral ( )

 Pitting edema ( ), Non-pitting edema ( )

PENUNTUN SKILLS LAB-2

 PEMASANGAN ALAT ELEKTROKARDIOGRAFI

Departemen Ilmu Penyakit Dalam

dr. Leonardo Basa Dairi, Sp.PD-KGEH, dr. Harriyanto L.Tobing, Sp.PD-KGEH, Finasim, dr.Yudi
Andre Marpaung, M.Ked(PD), Sp.PD, dr.Joseph Partogi Sibarani, M.Ked(PD), Sp.PD

Pengertian

Elektrokardiografi (EKG) merupakan pemeriksaan noninvasif paling sering digunakan sebagai alat
bantu diagnosis penyakit jantung. Alat ini sudah lama ditemukan, murah dan aman digunakan tetapi
peranannya sekarang belum dpat digantikan oleh alat lain.

Berbagai keadaan jantung dapat dideteksi dengan tepat oleh alat ini, baik kelainan berupa kelainan
elektris (mis. Aritmia), kelainan anatomis (mis. Hipertropi bilik dan serambi), maupun kelainan lain (mis.
Perikarditis).

Untuk pemeriksaan secara rutin biasanya dilakukan pengambilan 12 sandapan (lead) yaitu I, II, III,
aVR, AVL, aVF, v1-6. Tetapi kadang-kadang dilakukan cara lain untuk keperluan tertentu, mis. Monitor
terus menerus (24 jam sehari) yang digunakan untuk mendeteksi adanya perubahan-perubahan di
jantung penderita dalam keadaan darurat (mis. Di ICCU dan bedah jantung). Untuk mengetahui
perubahan EKG pada kegiatan sehari-hari dilakukan rekaman secara terus menrus dengan alat monitor
holter. Serial EKG untuk jangka waktu tertentu dapat untuk menegakkan diagnosis infark miokard akut
secara pasti. Untuk lebih memastikan apakah seseorang menderita penyakit jantung koroner atau tidak
sering dilakukan uji latih jantung.

Penemuan yang terbaru dari Ekokardigrafi yang jauh lebih canggih dan mahal ternyata peranannya
tidak dapat menggantikan alat EKG yang jauh lebih sederhna. Dengan menggabungkan kedua alat
terssebut maka hasilnya sangat memuaskan.

Yang harus disadari adalah bahwa EKG merupakan suatu test laboratorium, bukan merupakan alat
diagnosis yang mutlak. Orang sakit jantung bisa mempunyai gambaran EKG normal, sedang orang sehat
dapat mempunyai gambaran abnormal.

Indikasi :

Pemeriksaan Elektrokardiografi dilakukan untuk mengetahui :

1. Adanya kelainan-kelainan irama jantung

2. Adanya kelainan-kelainan miokard seperti infark
3. Adanya pengaruh obat-obat jantung terutama digitalis
4. Gangguan-gangguan elektrolit
5. Adanya perikarditis
6. Pembesaran jantung

Pemeriksaan Elektrokardiografi :

Tujuan pembelajaran :
Tujuan Umum :

Setelah kegiatan ini mahasiswa mampu :

1. Melakukan penyadapan aktifitas otot jantung secara runtut dan benar

2. Mengenal elektrokardiogram otot jantung normal dan intrpretasinya

Tujuan Khusus :

Setelah kegiatan ini mahasiswa mampu:

a. Berhubungan dengan alat dan pasien :

1. Mempersiapkan pasien dan alat

2. Mletakkan elektroda pada tempat penekanan
3. Melaksanakan penyadapan
4. Membuat elektrokardiogram dan keterangannya
5. Merawat EKG setelah pemeriksaan
b. Berhubungan dengan pembacaan EKG :

1. Mengenal gelombang dan interpretasinya pada elektrokardiogram normal

2. Mengenal ganggugan irama jantung
3. Mengenal pembesaran jantung
4. Mengenal kelainan iskemik jantung

Media dan alat bantu pembelajaran :

a. Daftar panduan belajar untuk pemeriksaan EKG

b. Alat EKG beserta kelengkapannya , probandus / manekin
c. Kertas interpretasi EKG, pulpen, pensil.

Metode Pembelajaran

1. Demonstrasi sesuai dengan daftar panduan belajar

2. Ceramah
3. Diskusi
4. Parsipasi aktif dalam skills lab. (simulasi)
5. Evaluasi melalui check list/daftar tilik dengan sistim skor

DESKRIPSI KEGIATAN

KEGIATAN WAKTU DESKRIPSI

1. Pengantar 5 menit Pengantar

2. Bermain peran tanya & 15 menit 1. Mengatur posisi duduk mahasiswa

jawab
2. Satu orang dosen (instruktor/co-instruktur) memberikan
contoh bagaimana cara melakukan perekaman EKG pada

3. Praktek bermain peran
dengan umpan balik
4.Curah pendapat/ diskusi
Total waktu
probandus/manikin. Mahasiswa menyimak dan
mengamati
3. Memberikan kesempatan kepada mahasiswa untuk
bertanya dan dosen (instruktur) memberikan penjelasan
tentang aspek-aspek yang penting
4. Selanjuntya kegiatan dilanjutkan dengan pemeriksaan
EKG pada manikin atau probandus
5. Mahasiswa dapat memperhatikan dan menanyakan hal-
hal yang belum dimengerti dan dosen (instruktur)
menanggapinya.
60 menit 1. Mahasiswa dibagi menjadi pasangan-pasangan. Seorang
mentor diperlukan untuk mengamati 2 pasangan
2. Setiap pasangan berpraktek, satu orang sebagai dokter
(pemeriksa) dan satu orang sebagai pasien secara
serentak
3. Mentor berkeliling diantara mahasiwa dan melakukan
supervisi menggunakan ceklis
4. Setiap mahasiswa paling sedikit berlatih satu kali
15 menit 1. Curah pendapat/diskusi : Apa yang dirasakan mudah ?
Apa yang sulit ? Menanyakan bagaimana perasaan
mahasiswa yang berperan sebagai pasien. Apa yang
dapat dilakukan oleh dokter agar pasien merasa lebih
nyaman ?
2. Dosen (instruktur) menyimpulkan dengan menjawab
pertanyaan terakhir dan memperjelas hal-hal yang masih
belum dimengerti
95 menit
 PENUNTUN BELAJAR

PEMERIKSAAN ELEKTROKARDIOGRAFI

A. MELAKUKAN REKAMAN EKG

NO LANGKAH KLINIK KASUS

a. Melakukan persiapan alat antara lain : 1 2 3

1 Alat EKG lengkap dan siap pakai

2. Kapas alkohol dalam tempatnya

3. Kapas / kasa lembab

b. Mempersiapkan pasien

1. Pertama-tama pemeriksaan melakukan penjelasan kepada

pasien/keluarga tentang tindakan yang akan dilakukan

2. Menyuruh pasien untuk tidur terlentang datar

c. Urutan perekaman EKG

1. Melakukan cuci tangan

2. Membuka dan melonggarkan pakaian pasien bagian atas. Bila

pasiennya memakai jam tangan, gelang dan logam lain dilepas.

3. Membersihkan kotoran dan lemak menggunakan kapas pada daerah

dada, kedua pergelangan tangan dan kedua tungkai dilokasi
pemasangan manset elektroda

4. Mengoleskan jelly EKG pada permukaan elektroda. Bila tidak ada

jelly, gunakan kapas basah

5. Memasang manset elektroda pada kedua pergelangan tangan dan

kedua tungkai

6. Memasang arde

7. Menghidupkan monitor EKG

8. Menyambung kabel EKG pada kedua pergelangan tangan dan

kedua tungkai pasien, untuk rekam ekstremitas lead (lead I, II, III,
aVR, aVF, AVL) dengan cara sebagai berikut :

- Warna merah pada tangan kanan

- Warna hijau pada kaki kiri
- Warna hitam pada kaki kanan
- Warna kuning pada tangan kiri
9. Memasang elektroda dada untuk rekaman precordial lead :

 Sela iga ke-4 pada garis sternal kanan = V1

 Sela iga ke-4 pada garis sternal kiri = V2
  Terletak diantara V2 & V4 = V3
 Sela iga ke 5 pada garis tengah klavikula = V4
 Garis aksila depan sejajar dengan V4 = V5
 Garis aksila tengah sejajar dengan V4 = V6

Kalau tersedia:

 Garis aksila belakang sejajar dengan V4 = V7

 Garis skapula belakang sejajar dengan V4 = V8
 Batas kiri dari kolumna vertebra sejajar dengan V4 = V9
 Lokasi sama dengan V3 tetapi pada sebelah kanan = V3R
 V7 V3R kadang diperlukan
Pada umumnya perekaman hanya 12 lead yaitu lead I, II, III, aVR,
aVF, aVL, V1-V6

10. Melakukan kalibrasi 10 mm dengan keadaan 25 mm/volt/detik

11. Membuat rekaman secara berurutan sesuai dengan pilihan lead

yang terdapat pada mesin EKG

12. Melakukan kalibrasi kembali setelah perekaman selesai

13. Memberi identitas pasien hasil rekaman : nama, umur, tanggal dan
jam rekaman serta nomor lead dan nama pembuat rekaman EKG

14. Merapikan alat-alat

15. Melakukan cuci tangan kembali

Catatan : 0 = mahasiswa tidak melakukan.

1 = mahasiswa melakukan, tetapi tidak/kurang sempurna.

2 = mahasiswa melakukan dengan sempurna

Score: ......... X 100% = Medan,.........................20

Instruktor

(...........................................)
 PENUNTUN SKILL LAB-3

ELEKTROKARDIOGRAM (EKG)

BLOK CARDIOVASCULAR SYSTEM

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UHKBPN

Disusun Oleh :

dr. Rismauli Doloksaribu, SpPD

dr. Joseph Partogi Sibarani, dr. Yudi Andre Marpaung

I. PENDAHULUAN

Pemeriksaaan Elektrocardiographi adalah pemeriksaan noninvasive yang menggunakan electrocardiogram

untuk mengevaluasi aktivitas kelistrikan jantung pada saat istirahat maupun saat beraktivitas. Ada berbagai jenis
pemeriksaan ini, antara lain adalah:

- Ambulatory monitors test; berupa alay kecil, mesin portabel elektrocardiographi yang mampu merekam
irama jantung

- Exercise stress; suatu test yang melakukan exercise pada alat treadmill dan dimonitor secara langsung
- ECG; adalah suatu alat yang digunakan untuk merekam pada kertas graphik aktivitas kelistrikan jantung.
Rekaman pada kertas graphic dihasilkan oleh alat komputer berdasarkan informasi yang dihasilkan oleh
elektroda..

Elektrokardiogram (EKG) adalah grafik yang dibuat oleh sebuah elektrokardiograf, yang merekam aktivitas
kelistrikan jantung saat istirahat dalam waktu tertentu

 Pemeriksaan ini merupakan standar emas untuk diagnosis aritmia jantung[1]

 EKG memandu tingkatan terapi dan risiko untuk pasien yang dicurigai ada infark otot jantung akut [2]
 EKG membantu menemukan gangguan elektrolit (mis. hiperkalemia dan hipokalemia)[3]
 EKG memungkinkan penemuan abnormalitas konduksi (mis. blok cabang berkas kanan dan kiri)[4]
 EKG digunakan sebagai alat penyaring penyakit jantung iskemik selama uji stres jantung[5]
 EKG kadang-kadang berguna untuk mendeteksi penyakit bukan jantung (mis. emboli paru atau
hipotermia)[3]
II. TUJUAN

A. UMUM

Setelah mengikuti kegiatan skills lab EKG diharapkan mahasiswa/i menjadi terampil dalam menggunakan alat
EKG dan memahami gambaran EKG normal.

B. KHUSUS

1. Mahasiswa/i mampu memahami alat EKG, mekanisme kerja dan kegunaannya.

2. Mahasiswa/i mampu menentukan lokasi dan menempatkan elektroda-elektroda EKG pada tubuh pasien
3. Mahasiswa/i mengetahui hal-hal yang dibaca pada gambaran EKG normal
4. Mahasiswa/i memahami bahwa pada penyakit jantung ( selain gangguan irama ), EKG bukan alat untuk
menegakkan diagnosis tetapi alat yang dapat membantu untuk menegakkan diagnosis.
1. MEMAHAMI ALAT EKG

EKG adalah alat yang menghasilkan rekaman grafik dari arah, durasi, dan potensial listrik yang dihasilkan
oleh depolarisasi dan repolarisasi sistem konduksi ataupun miokardium.

Jantung merupakan otot tubuh yang mempunyai keistimewaan karena mempunyai sifat membentuk
impuls secara otomatis dan berkontraksi ritmis. Pembentukan impuls listrik terjadi di dalam sistem konduksi
jantung dan perangsangan serabut serabut otot sepanjang miokardium mengakibatkan kontraksi jantung.
Pembentukan dan penghantaran impuls listrik ini menimbulkan arus listrik yang lemah yang menyebar melalui
tubuh.

Impuls dari nodus SA merangsang sel-sel miokardium yang dalam keadaan relaksasi, dan sebagai
akibatnya terjadi gelombang depolarisasi yang menyebar ke seluruh sel. Di dalam sel sekarang terjadi muatan
listrik positif dan di luarnya bermuatan negatif. Gelombang depolarisasi menyebar ke seluruh sel-sel otot jantung
yang menyebabkan kontraksi pada kedua atrium dan kedua ventrikel

2. Lead EKG

Lead EKG yang sering disebut dalam bahasa Indonesia sebagai ”sadapan” EKG dapat diumpamakan
sebagai 12 kamera yang melihat jantung dari 12 sudut pandang.

Sudut pandang ini terbagi pada garis horizontal dan vertikal terhadap jantung sehingga hampir menghasilkan
gambaran 3 dimensi pada jantung. Sudut pandang horizontal terhadap jantung
disebut sebagai precordial leads (V1 – V6), dan Sudut pandang vertikal terhadap jantung disebut sebagai limb
leads (I-III, aVR, aVL, dan AVF)
Limb leads yang merupakan ”kamera” yang melihat jantung pada bidang vertikal dapat kita lihat dengan
besar sudut sebagai berikut ini.
 Lead Angle Picture

Inferior Leads

Lead II +60o

Lead aVF +90o

Lead III +120o

Left Lateral Leads

Lead I +0o

Lead aVL -30o

Right-sided Leads

Lead -150o

aVR

Table 1. The 6 Limb Leads

Precordial leads merupakan ”kamera” yang melihat jantung dari sisi horizontal, yang terdiri atas lead V 1
hingga V6

Table 2. Horizontal & Vertical View of the Heart

 Lead View

Lead V2
Anterior side of the heart (mainly the anterior
Lead V3
side of left ventricle)
Lead V4

Lead I

Lead aVL
Left lateral side of the left ventricle
Lead V5

Lead V6

Lead II

Lead III Inferior side of the left ventricle

Lead aVF

Lead I
The right ventricle
Lead aVR

Lokasi pemasangan elektroda:

Precordial Leads

1. Lead V1 : Pada garis parasternal kanansejajar dengan ICS 4

2. Lead V2 : Pada garis parasternal kiri sejajar dengan ICS 4 RSB
3. Lead V3 : Pertengahan garis yang menghubungkan V2 dan V4.
4. Lead V4 : Pada garis mid klavikula kiri sejajar ICS 5
5. Lead V5 :Pada garis aksilaris anterior kiri sejajar ICS 5
6. Lead V6 : Pada garis linea midaksilaris kiri sejajar ICS 5
Limb Leads

1. Left arm: pergelangan tangan kiri

2. Right arm: pergelangan tangan kanan
3. Left foot: pergelangan kaki kiri
4. Right foot: pergelangan kaki kanan
3. Pembacaan Hasil Pemeriksaan EKG
 Kertas EKG merupakan kertas grafik dengan garis horizontal dan vertikal yang jaraknya 1 mm (kotak
kecil). Garis yang lebih tebal terdapat pada setiap 5 mm. Waktu yang diukur sepanjang garis horizontal yaitu 1 mm
= 0,04 detik sehingga 5 mm = 0,2 detik. Voltase diukur sepanjang garis vertikal dan dinyatakan sebagai mV (10 mm
= 1 mV).

Voltase defleksi ke atas di ukur dari bagian atas garis dasar (isoelektrik) sampai puncak gelombang.
Voltase defleksi negatif diukur dari garis dasar sampai titik terendah gelombang.

GAMBAR 5. KERTAS EKG

Pada Interpretasi hasil EKG perlu diperhatikan:

- Identitas pasien
- Tanggal dan waktu ( jam ) perekaman
Metode ”10 Langkah Membaca EKG”

1. Standarisasi
2. Heart rate
3. Interval
4. Aksis QRS
5. Irama Jantung
6. AV block
7. Bundle branch block (hemiblock)
8. Preexcitation
9. Enlargement & hypertrophy
10. Coronary artery disease
Untuk skills lab mahasiswa maka yang harus dilatih dan dikuasai adalah langkah 1-5, dimana langkah 6-
10 merupakan gambaran patologis yang dapat dilihat melalui EKG.

1. Standarisasi
 1mV = 10 mm (voltase pengukuran)
  0.04 sec = 1 mm (kecepatan kertas)

2. Heart rate
Kecepatan denyut jantung/menit = 1500

Jarak R-R (kotak kecil)

Jika jarak R-R pada semua gambaran EKG sama maka iramanya teratur dan jika tidak sama maka iramanya tidak
teratur.

3. Interval & Segmen

 Interval QRS
 Interval P-R
 Interval Q-T
 Segmen S-T
4. Aksis QRS
Aksis jantung merupakan vektor arah konduksi depolarisasi yang terjadi pada sistem konduksi otot
jantung. Penilaian aksis jantung dilakukan terhadap depolarisasi ventrikel karena ventrikel merupakan
bagian yang paling besar dari jantung. Perubahan aksis jantung dapat merupakan gambaran patologis
yang terjadi pada jantung seperti pada left ventricle hypertrophy.

Aksis Lead I Lead aVF

Normo-axis + +

Left axis deviation (LAD) + -

Right axis deviation (RAD) - +

Extreme right axis deviation (”no man’s land) - -

5. Irama Jantung
Irama sinus (normal):

 Setiap 1 gelombang QRS didahului 1 gelombang P

 PR interval normal dan konstan
 Jarak yang sama antara puncak gelombang R dengan gelombang R berikutnya
 Durasi QRS normal, Heart Rate = 60 – 100 x/menit
 Normal Duration
No. Assesment Definitions Normal Axis Amplitude
Sec Small Boxes

1. Gelombang P Depolarisasi atrium. 0o – 90o < 3 mm < 0.11 < 3 mm

2. Gelombang QRS Depolarisasi ventrikel 0o – -30o Not less than 0.06 – 0.10 2 – 3 mm
5 mm in Lead
 Gelombang Q II, and 9 mm
merupakan gambaran in Lead V3
depolarisasi septal
and V4
dengan arah dari kiri ke
kanan, dan amplitudo <
1 mm defleksi negatif
3. Gelombang T Repolarisasi ventrikel Positive < 5 mm in ---- ----
waves in all Limb leads,
leads with and <
positive R 10 mm in
waves precordial
leads

4. Interval P-R Durasi sejak dimulainya --- 0.12 – 0.20 3 – 5 mm

depolarisasi atrium sampai
dimulainya depolarisasi
ventrikel dan delay oleh
AV node

5. Segmen S-T Durasi sejak berakhirnya ---- Not elevated --- ---
depolarisasi ventrikel > 1 mm
hingga dimulainya
repolarisasi ventrikel Not
depressed >
0.5 mm

6.. Interval Q-T Durasi sejak dimulainya ---- --- 0.32 – 0.40 8 - 10
 depolarisasi ventrikel
hingga repolarisasi
ventrikel selesai

III.RANCANGAN ACARA PEMBELAJARAN

Waktu Aktivitas Belajar Mengajar Keterang

an

20 menit Introduksi pada kelas besar : Nara

sumber
Fianamnesis 1. Penjelasan tentang lokasi lead (sadapan), kertas

dan gambaran EKG (10 menit).

2. Tanya jawab singkat hal yang belum jelas dari

EKG (10 menit).

10 menit Demonstrasi pada kelas besar oleh nara sumber de - Nara

sumber
ngan simulasi pasien (mahasiswa).

Narasumber memperlihatkan cara pemasangan EKG yang benar pada

pasien.

1.Menyapa pasien dan menanyakan identitas pasien.

2.Menjelaskan pada pasien tindakan yang akan

dilakukan

3. Mempersiapkan alat & bahan utk pemeriksaan EKG,

apakah berfungsi baik

4.Mempersiapkan pasien:

Memposisikan pasien dalam posisi yang benar

Meminta pasien utk melepaskan;

pakaian atau memakai pakaian yang disediakan

perhiasan atau logam yg melekat pd tubuh

Membersihkan dada, pergelangan tangan & kaki dgn

 kapas alkohol, bila perlu mencukur dada dan kaki

mengoleskan jelly pada lokasi sandapan yg akan

dipasang

Pasien diminta berbaring tenang atau tidak bergerak saat

perekaman dilakukan

5.Mendemonstrasikan cara pemasangan sadapan

EKG.

6.Membuat rekaman EKG.

7. Menuliskan isentitas & tgl dan jam rekaman dilakukan

pada hasil rekaman

8.Membaca dan memahami rekaman EKG (kecepatan

ventrikel, aksis, gelombang, interval, segmen).

20-30 menit Coaching : Mahasiswa/i dibagi menjadi kelompok kecil (1 kelompok Instruktu
terdiri dari 9 orang), melakukan simulasi secara bergantian (2-3 orang) r
dengan dibimbing oleh instruktur. Kepada mahasiswa/i diberikan 1 Mahasis
kasus untuk dibuat dan dibaca EKG. wa.

10 menit tiap Self Practice : Mahasiswa/i melakukan pembacaan EKG secara Instruktu
mahasiswa/i (+ bergantian dari kasus simulasi yang diberikan dan diamati serta dinilai r
90 menit) oleh instruktur dengan menggunakan lembar pengamatan yang ada. Mahasis
Pada akhir diskusi, instruktur memberikan kesimpulan dari kasus wa.
tersebut.

IV. PEDOMAN INSTRUKTUR

1. Instruktur harus mengetahui dan menguasai EKG dari pasien yang ditampilkan.
2. Instruktur harus dapat membimbing dan mengarahkan mahasiswa/i.melakukan EKG yang benar sesuai
dengan kasus yang diberikan.
3. Instruktur harus dapat memberikan penilaian kepada mahasiswa/i.yang dibimbingnya berdasarkan yang
tercantum dalam lembar pengamatan.
4. Instruktur harus dapat menjelaskan kesimpulan akhir dari EKG pasien.
V. PELAKSANAAN

1. Setiap kegiatan ketrampilan klinis dilaksanakan dalam waktu + 150 menit.

2. Jadwal kegiatan disesuaikan dengan jadwal yang ditentukan untuk ketrampilan kli-

nis blok sistem kardiovaskuler.

3. Tempat pelaksanaan ruang skills lab.

4. Sarana yang diperlukan :

a. Alat audiovisual.

b. Materi audiovisual.

c. Pensil/pulpen.

d. Alat EKG dan perangkatnya.

e. Kertas EKG

VI. KEPUSTAKAAN

1. Khan, M. G. (2008). Rapid ECG Interpretation, 3rd Edition. Totowa, New Jersey: Humana Press.
2. Thaler, M. S. (2010). Only EKG Book You'll Ever Need, 6th Edition. Lippincot Williams & Wilkins.
3. Ong, W. T. (2001). Electrocardiography in Cardiology Blue Book, 2 nd Edition. Mandaluyong city: Cacho
Hermanos Inc

VII. KASUS SIMULASI

Seorang pria C, usia 22 tahun, mahasiswa, datang ke suatu rumah sakit untuk pemeriksaan EKG sebagai salah satu
syarat untuk diterima menjadi karyawan suatu perusahaan.

Tugas.

Lakukanlah pemeriksaan, pembacaan dan kesimpulan hasil EKG.

VIII. LEMBAR PENGAMATAN

Pengamatan Keterangan
No Langkah Tugas
0 1 2

1. Menyapa dan memperkenalkan diri dengan

pasien/keluarganya

2. Meminta persetujuan pasien untuk dilakukan pemeriksaan

EKG

3. Memeriksa alat EKG dalam keadaan baik dan berisi kertas

EKG

4. Mempersiapkan pasien:

 Memposisikan pasien dalam posisi yang benar

 Meminta pasien utk melepaskan: pakaian atau
memakai pakaian yang disediakan; perhiasan atau
logam yg melekat pd tubuh
 Membersihkan dada, pergelangan tangan & kaki dgn
kapas alkohol, bila perlu mencukur dada dan kaki
 mengoleskan jelly pada lokasi sandapan yg akan
dipasang
 Pasien diminta berbaring tenang atau tidak bergerak
saat perekaman dilakukan
5. Memasang elektroda-elektroda pada keempat

ekstremitas (4 elektroda) dan dinding dada (6

elektroda)

Precordial Lead

1. Lead V1: Pada garis parasternal kanan sejajar dengan ICS

4
2. Lead V2: Pada garis parasternal kiri sejajar dengan ICS 4
LSB
3. Lead V3: Pertengahan garis yang meng-hubungkan V2 dan
V 4.
4. Lead V4: Pada garis mid klavikula kiri sejajar ICS 5
5. Lead V5: Pada garis aksilaris anterior kiri sejajar ICS 5
6. Lead V6: Pada garis midaksilaris kiri sejajar ICS 5
Limb Lead

1. Left arm: pergelangan tangan kiri

2. Right arm: pergelangan tangan kanan
3. Left foot: pergelangan kaki kiri
4. Right foot: pergelangan kaki kanan
6. Menghubungkan elektroda-elektroda tersebut dengan alat
EKG.
7. Menghidupkan alat EKG dan membuat rekaman.

8. Mematikan alat EKG, membuka perangkat-perangkatnya

dan menyimpannya ke tempatnya

9. Membaca rekaman EKG

1. Standarisasi
1 mV = 10 mm

0.04 sec = 1 mm

2. Heart Rate
1500

Jarak antara 2 gelombang R-R (mm)

3. Interval & Segmen

 Interval QRS (durasi)
 Interval P-R (durasi)
 Interval Q-T (durasi)
 Segmen S-T (elevasi/depresi)

4. Aksis QRS
 Lead I : (+)/(-)
 Lead aVF : (+)/(-)
Tentukan aksis: ………

5. Irama jantung
 Setiap 1 gelombang QRS didahului 1 gelombang P
 PR interval normal dan konstan
 Jarak yang sama antara puncak gelombang R dengan
gelombang R berikutnya
 Durasi QRS normal, Heart Rate = 60 – 100 x/menit
10. Membuat kesimpulan dari hasil rekaman EKG.

Catatan : 0 = mahasiswa tidak melakukan.

1 = mahasiswa melakukan, tetapi tidak/kurang sempurna.

2 = mahasiswa melakukan dengan sempurna

Score: ......... X 100% = Medan,.........................2019

Instruktor

(...........................................)
 SKILLS LAB - 4
TEKNIK PEMASANGAN INFUS
BLOK VI – CARDIOVASCULAR SYSTEM (CVS)
DEPARTEMEN ANESTESI
dr. Susi Sembiring, Sp.An

I. PENDAHULUAN

Pemasangan infuse adalah suatu cara untuk pemberian cairan melalui jalur pembuluh darah vena di
perifer. Tindakan ini memerlukan prosedur aseptik yang benar mengingat jalur infus yang dipasang bias
menjadi sumber masuknya kuman, karena tindakan ini menghubungkan pembuluh darah yang telah terbuka
dengan dunia luar. Oleh karena itu siaapun yang akan melakukan kanulasi intra vena perifer harus mengikuti
standar pencegahan infeksi pemasangan katete rintra vena.

II. TUJUAN KEGIATAN

II.1 TUJUAN UMUM

Dengan mengikuti skills lab pada blok sistem kardiovaskuler ini mahasiswa diharapkan mampu
melakukan tindakan pemasangan infus secara baik dan benar sesuai indikasinya.

II .2 TUJUAN KHUSUS

Mahasiswa mampu

1. Mempersiapkan pasien, alat dan cairan

2. Mampu melakukan pemasangan infuse secar asafety
3. Mampu melakukan pemeliharaan
III. PEMBAHASAN
Mengingat resiko yang dapat ditimbulkan nyamaka ad abeberapa hal yang harus diketahui:
1. Mengetahui indikasi pemasangan akses intra vena
2. Mengetahui pemilihan jenis dan ukuran kanul
3. Pemilihan lokasi pemasangan infus yang benar
4. Mempersiapkan infus yang asepsis
5. Melakukan tekni kinsersi yang benar
6. Melakukan teknik fiksasi yang benar
7. Membuat dokumentasi pemasangan infus

1. Indikasipemasanganinfus
Ada beberapa tujuan daripada pemasanga ninfustersebutadalah :
 Untukpemberianobat-obatan
 Untukterapicairandanelektrolit
 Untuktransfusidarah
 Untukpengambilandarah
 Untukhemodialisa
 Untuknutrisi

2. Pemilihanukurandanjeniskanul
Pada skills lab ini perlu diketahui nomor ukuran kanul dalam kecepatan aliran cairan yang diberikan.
Perubahan diameter kanul akan mempengaruhi efek yang lebih besar pada alirannya. Kateter perifer
didesain pendek( panjang biasanya 5 cm atau 2 inchi ) dengan diameter 14 sampai 24 gauge. Selain itu
 perlu dipertimbangkan juga jenis selang set infus, apakah untuk tetesan mikro, tetes infuse cairan, atau
tetes untuk transfuse darah, dengan atau tanpa filter, dan juga suhu cairan yang diberikan.

3. Pemilihan vena untuk pemasangan infus

Pertimbangkan hal-hal berikut :

- Gunakan vena-vena distal terlebih dahulu

- Gunakan lengan pasien yang tidak dominan
- Pilih vena-vena di atas area fleksi
- Pilih vena yang cukup besar untuk aliran darah yang adekuat ke dalam kanul kateter
- Palpasi vena untuk tentukan kondisinya. Selalu pilih vena yang lunak, penuh dan tidak tersumbat.
- Pilih lokasi yang tidak mengganggu pembedahan, atau prosedur-prosedur yang akan dilaksanakan
Vena vena superfisial yang sering digunakan :

a. Bagian atas tangan

Vena Metacarpal :

- Dorsal venous arch

- Cephalic vein
- Basilic vein
b. Bagian bawah tangan
- Median antebrachial vein
- Accessoric cephalic vein
- Median cubital vein
- Cephalic vein

Bila lokasi telah ditemukan vena harus distabilkan dengan cara:

- Untuk memperbesar vena dapat digunakan posisi yang ditusuk lebih rendah daripada
jantung. (Jika perlu gunakan manset tensimeter)
 - Pukul-pukul vena dengan lembut
- Pasien diminta untuk membuka dan menutup kepalan tangan
- Memasang tourniquet 4-6 inchi ditas tempat pemasangan kanul.
-
4. Mempersiapkan infuse dengan asepsis

- Cuci tangan pada air yang mengalir atau gunakan bahan pencuci tangan
- Pakai sarung tangan
- Bersihkan daearah kulit dengan kapas larutan povidone iodine atau alkohol 70 % dari arah
proksimalke distal dan biarkan mengering.
5. Teknik insersi

Teknik insersi yang benar dengan membentuk sudut 30°-45°, disebabkan dengan sudut ini tidak ada
sensasi tumpul pada ujung needle dan mudah menembus kulit sementara jika sudut lebih kecil 20° , ada
sensasi tumpul dan bila sudut terlalu besar dapat menyebakan perforasi pada vena.
6.Tehnikfiksasi

1. Metode chevron
Potong plester ukuran 1,25 cm, letakkan dibawah hubungan kateter dengan bagian yang berperekat
menghadap ke atas. Silangkan kedua ujung plester melalui hubungan kateter dan rekatkan pada kulit
pasien. Rekatkan plester ukuran 2,5 cm melintang diatas sayap kateter dan selang infus untuk
memperkuat, kemudian berikan label.
2. Metode U
Potong plester ukuran 1,25 cm dan letakkan bagian yang berperekat dibawah hubungan kateter. Lipat
setiap sisi plester melalui sayap kateter, tekan kebawah sehingga pararel dengan hubungan kateter.
Rekatkan plester lain diatas kateter untuk memperkuat. Pastikan kateter terekat sempurna dan berikan
label.
7.Dokumentasi
Hal yang terakhir setelah tindakan pemasangan di cantumkan dokumentasi pemasangan infus.
a. Inisiasi :
1. Ukurandantipeperalatan
2. Namapetugas yang melakukaninsersi
3. Tanggaldan jam insersi
4. Tempatinsersi IV
5. Jeniscairan
6. Kecepatantetesan
b. Penghentian

1. Jam dantanggal
2. Alasandihentikanterapi IV
3. Penilaian tempat insersi sebelum dan sesudah alat dilepaskan
4. Reaksidankomplikasi yang terjadipadapasien, sertaintervensiperawat
5. Kelengkapan alat akses vena sesudah dipasang
6. Tindak lanjut yang akan dilakukan (mis: memakai perban untuk tempat insersi, atau melakukan
inisiasi di tungkai yang baru)

Resikopemasanganinfusdanpencegahannya
a. Flebitis
Flebitisadalahradangpadapembuluhdarah. Insidenflebitiskarenainfusbervariasi. Langkah-
langkahberikutinimungkinakanmenurunkaninsidenflebitiskarenainfus:
1. Periksatempatpemasangankanulsekalisehari
2. Fiksasikanuldenganbalutan yang tepat
3. Gantipembalut yang kendoratauterkontaminasi
4. Kanulharusdipasangsejauhmungkindaripersendian
5. Selaludilakukandengantehnik asepsis
6. Pikirkanuntukmenggantitempatpemasangan
7. Gunakan diameter kanulterkecil yang paling mungkindigunakanuntukkasuspasien
8. Gantikanulsaatdiindikasikanflebitisinfus
b. Ekstravasasi
 Ekstravasasi adalah keluarnya obat atau cairan infuse dari vena kejaringan sekitar. Dugaan adanya
ekstravasasi diketahui bila terdapat tanda:
 Nyeri, kemerahan, bengkak, atau blister pada daerah kanul intravena. Bedakan dengan rasa dingin yang
bias terjadi saat pemberian obat atau cairan tertentu.
 Pengerasan, bengkak atau kebocoran dari tempat masuk kanul
 Tidak adanya darah saat disedot
 Tahanan pada saat penyuntikan
 Tidak ada aliran infuse spontan
Jika terdapat salah satu tanda di atas maka segera dilakukan tindakan. Penting untuk membedakan antara
ekstravasasi dengan reaksi kemerahan karena alergi setempat pada vena saat diberikan obat. Reaksi yang
terjadi terlihat kemerahan yang berupa eritema atau kemerahan memanjang pada vena yang bersangkutan.
Biasanya tidak nyeri dan tidak terjadi bengkak atau gangguan aliran darah. Reaksi ini biasanya akan
menghilang dalam 30 – 60 menit.
Jika reaksinya tidak terlalu hebat, pemberian infuse dapat diteruskan dengan kecepatan lebih rendah atau
lebih encer. Tindakan bila terjadi ekstravasasi :
1. Hentikan penyuntikan obat/infuse segera
2. Lakukan pengkajian lebih rinci mengenai ekstravasasi yang terjadi: obat yang menyebabkan dan apakah
perlu pertolongan lanjutan
3. Aspirasiobat yang mungkin masih bias berikut darah dari tempat penyuntikan untuk menghindari efek
lanjutan
4. Lepaskan kanul. Tandai daerah reaksi dengan pulpen untuk memperhatikan efek lanjutan yang mungkin
terjadi
5. Berikan obat analgesia bila diperlukan dan juga antihistamin.

Kontra indikasi
Phlebitis
Infeksi
Sclerosed vena
Pemasangan iv line yang berulang

IV. RANCANGAN ACARA PEMBELAJARAN

Waktu Aktivitas Belajar Mengajar Keterangan

20 menit Introduksi singkat mengenai dasar indikasi pemasangan infus Narasumber,

Kelas besar
Demonstrasi pada kelas besar oleh nara sumber dengan memperlihatkan
tata cara pemasangan infus yang benar dengan alat manikin.

Tanya Jawab

10x10 menit Coaching: Mahasiswa/i dibagi menjadi kelompok kecil (1 kelompok terdiri Instruktur
dari 10 orang). Instruktor terlebih dahulu mendemonstrasikan tata cara Mahasiswa,
pemasangan infus yang benar dengan alat manikin. Kelas kecil

Self Practice : Mahasiswa/i melakukan pemasangan infus sendiri secara

bergantian dan diamati serta dinilai oleh instruktur dengan menggunakan
lembar pengamatan yang ada. Pada akhir diskusi, instruktur memberikan
kesimpulan dari kasus tersebut.
V. SARANA DAN ALAT YANG DIPERLUKAN
a) Mejatroly
b) Manikin
c) Abocathukuran 22G,20 G,18 G,16G.
d) Infus set
e) Standartinfus
f) Tourniquet
g) Sarungtangan
h) Plester
i) Gunting
j) Kapas
k) Kasa sterile
l) Nerbeken
m) CairanNaCl 0,9 %
n) Alkohol 70 % danpovidone iodine
o) Stikerkosonguntukmenulistanggalpemasangan

VI. SKENARIO
Laki-laki 56 thn datang ke igd dengan acute lung oedemaetcausa Decompensasi Cordis. Setelah penangan
ABC selesai Dokter igd akan memberikan terapi obat-obatan dengan pemasangan iv line terlebih dahulu.
Bagaimana persiapan dan tehknik untuk pemasangan iv line catheter px tersebut.

VII. LEMBAR PENGAMATAN PEMASANGAN INFUS PERIFER

PENGAMATAN
N
PROSEDUR
O 0 1 2 Keteranga
n

1 Memberitahukanpasienmengenaiprosedurpemasanganinfusdanmemintapersetujuan
pasien

2 Cucitangandangunakansarungtangan

3 Persiapan

1. Pasien

Pemilihan vena untuk pemasangan infus

Pertimbangkan hal-hal berikut :

- Gunakan vena-vena distal terlebih dahulu

- Gunakan lengan pasien yang tidak dominan
- Pilih vena-vena di atas area fleksi
- Pilih vena yang cukup besar untuk aliran darah yang adekuat ke dalam kanul
kateter
- Palpasi vena untuk tentukan kondisinya. Selalu pilih vena yang lunak, penuh
dan tidak tersumbat

2. Alat
a) Mejatroly
 b) Abocathukuran14 G,16 G,18 G,20 G,24 G.
c) Infus set makro atau mikro
d) Standartinfus
e) Tourniquet
f) Sarungtangan
g) Plester
h) Gunting
i) Kapas
j) Kasa sterile
k) Nerbeken
l) CairanNaCl 0,9 %
m) Alkohol 70 % danpovidone iodine
n) Stikerkosonguntukmenulistanggalpemasangan

3. Obat
a) Cairan RL,NaCl 0,9 %,Asering
b) Alkohol 70 % danpovidone iodine
c) Emla
4 Siapkan standar infus
Cairan digantung
Tusuk infuset ke cairan dengan aseptis yaitu memegang bagian distal ( keras) dan
bagian distal cairan yang keras
Isi cairan ke chamber ½ dengan cairan dan caranya infuset disejajarkan dengan cairan
jangan sampai ada udara .
Lalu digantungkan dengan keadaan tertutup

Pilihlokasi vena

Extermitas superior

- Vena metavarpal
- Vena cephalika
- Vena basilika
- Vena median antebrachial
- Vena Median cubital

Extermitas inferior

- Vena dorsalis
- Vena maleolus

5 Menstabilkan vena,dengancara:

- Memasang tourniquet 4-6 inchiditastempatpemasangankanul.

- Pxdimintauntukmembukadanmenutupkepalantangan
- Pukul-pukul vena denganlembut

6 Lihat dan Palasi vena

- Warna merah-biru glap

- Letaknya dibawaah kulit
 - Pulsasi (-)
- Flexible

7 Bersihkan area penusukandengangerakanmelingkardaripusatkeluardenganalkohol 70

%

8 Fiksasi vena :

Meletakkan ibu jari di atas vena untuk mencegah pergerakan dan untuk meregangkan
kulit melawan arah penusukan.

9 Tusuk vena dengan bevel menghadap ke atas, dgn sudut 5°, 30-45 ° dari kulit, dengan
cara memegang tabung bening kateter, bukan pusatnya. Tusukansearahdengan
aliran vena: rasakan ‘letupan’ danlihatadanyaaliranbalikdarahpada chamber

10 Rendahkan jarum sampai hampir sejajar dengan kulit

11 Dorong kateter ke dalam vena kira-kira ¼ – ½ inci

Letakkan kassa sterile dibawah kateter

12 Lepaskan tourniquet, tekanujungkateterpadakulitdantarikstylet.

13 Hubungkan kateter dengan ujung selang infus

14 Fiksasi kateter dan selang IV

1. Metode chevron
2. Metode U

15 Pasangbalutansterilatauplestersteriltransparan

16 Atur kecepatan tetesan infus

17 Label dressing meliputi

1. Tanggaldan jam insersi

2. Kecepatantetesan

18 Rapikanalat-alat

19 LepaskanSarungTtangandanmengucapkanterimakasih

Note : 2 = mahasiswamelakukandengansempurna
1 = mahasiswamelakukantidaksempurna
0 = mahasiswatidakmelakukan

Score :...... X 100 % =

 Medan,..........................2016
Instruktur

(...............................)

MODUL SKILLS LAB ANAMNESIS

BLOK CARDIO-VASCULAR SYSTEM (CVS)

dr. Leonardo Basa Dairi, SpPD, dr. Josep P. Sibarani

dr. Yudi Andre Marpaung, M.Ked (PD), SpPD

I. PENDAHULUAN

Cardiovascular System (CVS) merupakan salah satu blok yang dilaksanakan di dalam kurikulum
pendidikan sarjana kedokteran di FK Nommensen untuk mendidik setiap mahasiswa/i menjadi mampu dan
kompeten di dalam melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan tambahan, dan penatalaksanaan kasus-
kasus terkait sistem kardiovaskuler sesuai dengan kompetensi minimal yang telah ditetapkan oleh Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI)

II. TUJUAN KEGIATAN

A. UMUM

Mendidik mahasiswa/i agar mampu melakukan anamnesis yang benar tentang penyakit yang
berhubungan dengan sistem kardiovaskuler.

B. KHUSUS

1. Mahasiswa/i mengetahui cara melakukan anamnesis yang benar.

2. Mahasiswa/i dapat menemukan keluhan utama serta keluhan dan keterangan tambahan.
3. Mahasiswa/i dapat menghubungkan keluhan utama dengan penampilan klinis yang terdapat pada pasien.
4. Mahasiswa/i mampu menerapkan teknik komunikasi dan perilaku yang sesuai dengan sosio budaya
pasien dalam hubungan dokter dengan pasien.
5. Mahasiswa/i mampu mencatat dengan benar dan menyimpulkan anamnesis yang diperolehnya dari
pasien.
6. Mahasiswa/i mampu meyakinkan pasien dan mempunyai komunikasi yang baik dengan pasien dalam
melakukan pengobatan.
 ANAMNESIS SISTEM KARDIOVASKULER

Pasien-pasien yang menderit penyakit pada sistem kardiovaskuler memiliki kemungkinan untuk
mengalami beberapa tanda dan gejala yang juga mungkin dapat disebabkan oleh penyakit di luar sistem
kardiovaskuler. Sebaliknya, pasien-pasien yang benar-benar mengidap penyakit pada sistem kardiovaskuler bisa
saja tidak mengalami tanda dan gejala yang jelas (asimtomatik). (Goldman, 2007) (Fang, 2007)

Komponen Anamnesis.

1. Keluhan utama (chief complaint)

2. Keluhan dan keterangan tambahan
3. Riwayat penyakit terdahulu
4. Riwayat penggunaan obat
5. Riwayat penyakit keluarga
6. Riwayat sosioekonomi

Sistematika Anamnesis Keluhan Utama & Tambahan.

1. Onset of symptoms
2. Location of symptoms
3. Duration of symptoms
4. Characteristic of symptoms
5. Aggravating and precipitating factors
6. Relieving factors

Keluhan yang dapat ditemukan pada Kelainan Sistem Kardiovaskuler

1. Nyeri dada
2. Sesak nafas
 Dyspnea d’effort (exertional dyspnea
 Paroxysmal nocturnal dyspnea
 Orthopnea
3. Palpitasi
4. Fatigue
5. Syncope
6. Batuk dan hemoptisis
 7. Claudication
8. Ankle Oedema

III. RANCANGAN ACARA PEMBELAJARAN

Waktu Aktivitas Belajar Mengajar Keterangan

20 menit Introduksi pada kelas besar : Nara sumber

Fianamnesis 1.Pemutaran film tentang anamnesis.pasien dengan

dengan penyakit/gangguan sistem kardiovaskuler (10-

menit).

2.Tanya jawab singkat hal yang belum jelas dari

film yang diputar (10 menit).

10 menit Demonstrasi pada kelas besar oleh nara sumber dengan Nara sumber
simulasi pasien (mahasiswa).

Narasumber memperlihatkan tata cara anamnesis pasien yang

benar.

TAHAP 1. OBSERVASI

Memperhatikan pasien saat masuk ruang periksa, pancaran

wajah pasien, cara berjalan, penampilan fisik, interaksi dengan
pasien, cara bicara, perilaku serta memperhatikan
pendamping yang menyertai pasien, interaksi pasien dengan
pendamping.

TAHAP 2. ANAMNESE PRIBADI

1. Menanyakan identitas pasien.

2. Menanyakan keluhan utama dan keluhan tambah an.
3. Riwayat penyakit terdahulu, kebiasaan hidup yang ada
hubungan dengan penyakitnya, riwayat pemakaian obat
sebelumnya. .
4. Riwayat keluarga yang menderita penyakit seperti ini
dan riwayat perkawinannya.
5. Riwayat sosioekonomi: kehidupan bermasyarakat,
riwayat pekerjaan, gizi, status ekonomi pasien, suasana
 dan lingkungan hidup dalam rumah.
6. Mencatat hal-hal yang penting dari anamnesis.

20-30 menit Coaching : Mahasiswa/i dibagi menjadi kelompok kecil (1 Instruktur

kelompok terdiri dari 9 orang), melakukan simulasi secara Mahasiswa.
bergantian (2-3 orang) dengan dibimbing oleh instruktur.
Kepada mahasiswa/i diberikan 1 kasus. Pasien simulasi akan
diperankan oleh sesama mahasiswa/i.

10 menit tiap Self Practice : Mahasiswa/i melakukan anamnesis sendiri Instruktur

mahasiswa/i (+ secara bergantian dari kasus simulasi yang diberikan dan Mahasiswa.
90 menit) diamati serta dinilai oleh instruktur dengan menggunakan
lembar pengamatan yang ada. Pada akhir diskusi, instruktur
memberikan kesimpulan dari kasus tersebut.
IV. PEDOMAN INSTRUKTUR

1. Instruktur harus mengetahui dan menguasai kasus simulasi yang akan ditampilkan.
2. Instruktur harus dapat membimbing dan mengarahkan mahasiswa/i.melakukan anamnesis yang benar
sesuai dengan kasus yang diberikan.
3. Instruktur harus dapat memberikan penilaian kepada mahasiswa/i.yang dibimbingnya berdasarkan yang
tercantum dalam lembar pengamatan.
4. Instruktur harus dapat menjelaskan kesimpulan akhir dari kasus simulasi yang diberikan.

V. PELAKSANAAN

1. Setiap kegiatan ketrampilan klinis dilaksanakan dalam waktu + 150 menit.

2. Jadwal kegiatan disesuaikan dengan jadwal yang ditentukan untuk ketrampilan klinis blok sistem
kardiovaskuler.
3. Tempat pelaksanaan ruang skills lab.
4. Sarana yang diperlukan :
 Alat audiovisual.
 Materi audiovisual.
 Pensil/pulpen.
 Formulir anamnesis.
 Materi anamnesis tentang nyeri dada karena angina pektoris.
VI. KEPUSTAKAAN

1. Fang, J. C. (2007). The History and Physical Examination: An Evidence-Based Approach. In M. Peter Libby,
Braunwald's Heart Disease (8 ed.). Saunders Elsevier.
2. Goldman, L. (2007). Approach to the Patient with Possible Cardiovascular Disease. In Cecil Medicine 23rd
Edition ( Cecil Textbook of Medicine) (23rd ed., Vol. 2007).
VII. KASUS SIMULASI WAWANCARA DOKTER DENGAN PASIEN PADA

PENYAKIT SISTEM KARDIOVASKULER

Kasus : Angina Pektoris.

Seorang pria A, usia 55 tahun, kurus, wiraswasta, datang berobat ke poliklinik suatu rumah sakit dengan keluhan
sering mengalami nyeri dada dalam 1 bulan ini, yang sering terjadi jika ia sedang melakukan aktivitas fisik dan
nyerinya menghilang beberapa saat setelah menghentikan aktivitasnya.

Tugas.

Lakukanlah komunikasi antara dokter dengan pasien yang berhubungan dengan keluhan nyeri dada tersebut dan
tentukanlah penyebabnya serta kemungkinan-kemungkinan yang dapat menjadi penyebabnya.

VIII. LEMBAR PENGAMATAN

PENILAIAN
NO LANGKAH TUGAS
1 2 3 Keterangan

1. Menyapa dan memperkenalkan diri dengan pasien/keluarganya

2. Menempatkan pasien pada posisi yang benar sesuai dengan

kondisinya

- Kondisi pasien berjalan sendiri.

- Pasien di kursi roda/dipapah.

- Pasien diantar dengan tempat tidur sorong

- Menanyakan identitas pasien

3. Menelaah keluhan dengan menanyakan:

- Onset

- Location & Radiation

- Duration & Timing

- Characteristic

- Aggravating and precipitating factors

 - Relieving factors

4. Menanyakan keluhan utama pasien.

Cth. Nyeri dada

- Onset

 Kapan nyeri dada pertama kali dialami?

 Apakah nyeri dada timbul secara tiba-tiba atau perlahan-
lahan?
- Location & Radiation

 Di daerah mana nyeri dada dirasakan?

 Apakah ada dirasakan penjalaran rasa nyeri?
- Duration & Timing

 Berapa lama nyeri dirasakan?

 Apakah nyeri bersifat hilang-timbul atau terus menerus?

- Characteristic

 Seperti apakah rasa nyeri yang dirasakan? Nyeri tumpul,

seperti ditusuk, rasa terbakar, ditimpa benda berat, atau
ditekan?
- Aggravating and precipitating factors

 Ketika nyeri timbul hal-hal apakah yang membuat rasa

nyeri semakin berat?
 Hal-hal apakah yang menyebabkan timbulnya rasa nyeri?

- Relieving factors

 Hal-hal apakah yang menyebabkan rasa nyeri yang

dirasakan berkurang?

Menelaah keluhan tambahan :

 Dyspnea
 Fatigue and weakness

 Palpitasi

 Batuk dan hemoptisis

 Syncope

 Claudication

 Ankle oedema & ascites

5.

Menelaah riwayat penyakit terdahulu, kebiasaan hidup.

 Menelaah riwayat sosio-ekonomi, kehidupan bermasyarakat,
riwayat pekerjaan, gizi, status ekonomi pasien, suasana dan
lingkungan hidup dalam rumah.

Mencatat hal-hal yang penting dari anamnesis.

6.

Catatan : 0 = mahasiswa tidak melakukan.

1 = mahasiswa melakukan, tetapi tidak/kurang sempurna.

2 = mahasiswa melakukan dengan sempurna

Score: ......... X 100% = Medan,.........................2019

Instruktor

(...........................................)
Cardiovascular History

• Record the date and time the history was taken.

• Name, Age, Occupation(s)

Presenting Problem/ Complaint

Remember the OLDCARST questions you need to ask about each symptom? There are 4 main
cardiovascular symptoms:
1. Chest pain
2. Shortness of breath (exercise tolerance, orthopnoea, paroxysmal nocturnal dyspnoea)
3. Presence and extent of oedema (ankle, leg or sacral)
4. Palpitations (tap out rhythm, any dizziness or blackouts)

During the history consider (and ask about) the main risk factors for Ischaemic Heart Disease:
1. Smoking
2. Hypertension
3. Diabetes mellitus
4. Hyperlipidaemia
5. Family history

Past Medical History (may ask under presenting complaint) e.g. angina, myocardial infarction, bypass
operation, rheumatic fever, stroke, intermittent claudication

Social History
Smoking (pack years), alcohol

Family History
At what age did the relative have illness? Drug History Allergies

Systemic Review