No : 103/RSC-BPJS_TK/VI/2022 Kepada Yth :

Perihal : invoice an/Amran Pimpinan BPJS Ketenagakerjaan

Lampiran : Satu Cabang Dumai
Di-
Tempat

Dengan hormat,
Terimakasih kami ucapkan atas kepercayaan yang di berikan kepada kami sebagai salah satu
mitra dalam bidang penanganan pelayanan kesehatan.
Berikut kami lampirkan tagihan pelayanan kesehatan Rawat Jalan atas nama Amran (54 th) Sebesar
Rp. 772,500- (terbilang : Tujuh Ratus Tujuh Puluh Dua Ribu Lima Ratus Rupiah.)
Pembayaran dan pelunasan dapat berupa transfer dan atau giro yang di tujukan kepada PT Cahaya
Mutiara Medika.
Pembayaran dan pelunasan biaya di transfer ke rekening :
Bank : BNI
Acc No : 1148692304
Atas nama : PT. Cahaya Mutiara Medika
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Ujung Tanjung,24 Agustus 2022

Rumah Sakit Cahaya Ujung Tanjung

dr.Yughfira Ananta Hardianti,MM

 KWITANSI
No. Faktur : RJ-281121-0008

Sudah di terima dari : BPJS ketenagakerjaan

Uang sebesar : Rp. 772,500-

Untuk Pembayaran : Rawat Jalan atas nama Jonson Sihombing

Tujuh Ratus Tujuh Puluh Dua Ribu Lima Ratus rupiah

Ujung Tanjung, 24 Agustus 2022

Selfira Resti, SE

Rp. 772.500