RMVRIIRUL * RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR Jin. Perdana Raya No.22 Budi Agung, Bogor | No. RM ae oor error mee Telp. (0251) 8316822 Nama Pasien : NAMA — :NURHAIDASIMANJUNTAK Ny. (L/P) A? Fax. (0251) 8393339 2 TGLLMR : 234968 mal ib 91@yao coid TTLIUsia = Website : www.rsislambogor.orid {(Mohon dst au tompeltan ser jka ada) FORMULIR Tanggal Masuk : 25.7N\:.9032. CATATAN ASUHAN GIZI Ruangan/jaminan : DIAGNOSIS MEDIS : ....$242..CUP....0M....Migealbuma BEI ony, CkO. ‘ASESMEN GIZI RIWAYAT KLIEN Agama : slam, Pekerjaan :...W€T. Keterbatasan fisik : jpow _ Riwayat medis/kesehatan : Keluhan awal masuk RS sadecon,+ hae. ta lm... ANTROPOMETRI Berat badan saat ini : 46:8... Kg PB/TB ; ..15*.....cm BBI: {TB(cm)-100%}-10% = Yo @.. Kg LLa: 24... em *O8MM 88 MAE LUT IMT: ..29,2..69 10° Z-score :. Status Gizi : Riwayat Penurunan Berat badan : Berat Badan biasanya : Kg Penurunan Berat Badan «... ‘minggu / bulan ** Pengukuran Lainny: BIOKIMIA TERKAIT GIZI Seen. Ben -2o0, “ton rate emt rote arin posed +1 oe - Neatoare 40.400 cb Meweaote 32-9 Shox reer 9/70-7 cos 200 7 albumin 24 L FISIK/KLINIK TERKAIT GIZI () Atrofi otot lengan CO Mual (2) Gangguan Menghisap (2 Oedema (J) Hilang Lemak Subkutan (2 Muntah [7] Gangguan Mengunyah Cl Konstipasi Nafsu makan : baik / tidak (D> [[] Kembung [—] Gangguan Menelan © Diare ‘Tanda / Keluhan Lain: ..£ coe ‘Tanda Vital: Tensi: 22/1... Nadi Subu: 34.00... Re RIWAYAT DIET Alergi makanan : .4dek..4¢de... Pantangan makanan : H@et..2%... Ketidaksukaan makanan : dale, 426. Pengalaman vowing clay tidak ** Bila ada, ..afet ‘Asupan Makan di RS: .s¥ppa,.twokenan ‘erin. hobts,, vin Wer rrekuensi makaban sesclum masuk RS: €3x/bart <3whari ssebiasaan makan sebelum masuk RS : 44 Makan, Sete ley tuhon, dun sak, 2 sung Keun maken, won DIAGNOSIS GIZI Rembatosan osyan FH, protean, aatrium, don Femat Gerkaican Fengan penyotit yong Aidecia dttandai de be TT eter TOP Mul + To 83/77 (ow HT), Seor (eePT 199/70 pr | tecubalon ily lab berkanan dengen feryets yang, diene daorelai dengan albumin 2.41, preterm tra -WSedakarom quan trenerine agar via oral berkaitan dengan genucunan beacorar (ter.apate) divandos deagan aergasongny® NET INTERVENSI GIZI Tujuan : = wenitor host (ab, 0 = manitor auugan makonon Cate ~ mentor sit / Kens Preskripsi diet: . febuwvhan energi= (50 Mal, 98 se my rafementest diet cir bx 920.4, beratap) - cute GT = edubasi dret_OWeP RERL bentuk: cate jjenis diet: OMRPRGAL fick pemberian makan : Gx oO (02-o%-0-14-1@- 22) RENCANA MONITORING EVALUASI GIZI Tes seer seer ~ awpan maton cov canto alumi + Fete (lenis mo > pretem vcr wagon 7 me ihe Pans eat 2Anip Git