RWRIS mee RUMAH SAKITISLAM BOGOR Noi’ le Seseersens Jin Perdana Raya No 22 Budi Agung. Bogor NWA SITTMASITON BINTIHAN AL ‘Telp. (0251) 8316822 Nama ROSYID Ny Fax (0251) #393339 TanggaVlahir —roLLnm fob tou Ena rib. 91@yahoo.coid Website : www rsislambogor arid ( Mohon diisi atau tempetkan stiker jika ada ) ASESMEN AWAL MEDIS RAWATINAP | — Ruangan Waste Tanggal: ty (ee Jam: '9_WIB ANAMNESA: Ef Auto Anemnesa CO Allo Anamness .... Ketuhan : dae @ wd @ tlh @ oye “Wh 4, Riwayat Penggunaan Obat awe Riwayat Penyakit Dahulu ter Riwayat Alergi PEMERIKSAAN FISIK : (4 a 36. en Kesadaran 608 OME ae TO ee tig N 18 som RR:.... mnt Stent TB Semen BB: kg Bagian Normal Jika Tidak Normal Jelaskan | Kepala Mata Leher Dada Perut f Ekstrimitas Lain-lain PEMERIKSAAN PENUNJANG : Crp, Gor piacrosa; OER status Lokal ta @ TERAPI : ) MAL obal 4 tr | ) \ x 40 buy y uy Gude ae ey. Tangan DPIP New hath a ys Amlodye © 9 x _-)