YAYASAN PENDIDIKAN BUDI UTOMO SMA BUDI UTOMO STATUS : TERAKREDITASI - A NPSN : 20551643 NSS: 304 050 405 503 GADINGMANGU PERAK JOMBANG JATIM TELP,/FAX (0321) 860816 NISN 0075655267 Luar Gadingmangu Kelas Khusus LEMBAR BUKU INDUK SISWA A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA 1 a.Nama Lengkap ERZA YOVITA b. Nama Panggilan ow 2 Jenis Kelamin Perempuan 3 Tempat dan Tanggal Lahir surabaya, 04-07-2007 4 Agama Islam 5 NIK 3526014407070002 6 No. Kartu Keluarga 3626011104066812 7 No. Akte Kelahiran 009074/IST/2008 8 — Kewarganegaraan WNI 9 Anak Keberapa 3 10 Jumlah Saudara Kandung 5 aJumlah Sudara Tir 0 11 Status Anak ‘Anak Kandung b.Jumlah Sudara Angkat 0 12 Bahasa Sehari-hari di rumah Indonesia 13 Jurusan IPA/ IPS /BHS *) B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL DI GADINGMANGU 14 Alamat 15 Nomar Telepon HP: Rumah 16 Tinggal Dengan 17 Jarak Tempat Tinggal Ke Sekolah Meter C. KETERANGAN KESEHATAN 18 Golongan Darah ° 19 Penyakit yang pernah diderita, - ‘TBC/Cacar/MalarialAsma dll 20 Kelainan Jasmani : 21 Tinggi dan Berat Badan 163Cm / 48Kg (saat di terima di sekolah ini) D. KETERANGAN PENDIDIKAN 22.Pendidikan Sebelumnya a, Lulusan Dari ‘Smp 1 Bangkalan b. Tanggal dan nomor STTB/IJAZAH : — tgl 00-00-0000 No Lama Belajar 3 E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG 23° Nama ZAINAL CHOZIM 24 Tempat dan Tanggal Lahir surabaya, 14-07-1974 25 © Agama IslamF. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG 31 Nama 32 Tempat dan Tanggal Lahir 33 Agama 34 Kewarganegaraan 35 Pendidikan Terakhir 36 Pekerjaan 37 Pengeluaran per bulan 38 Alamat rumah No. HP yang bisa dihubungi Masin Hidup / Meniggal G. KETERANGAN TENTANG WALI 39 Nama 40 Tempat dan Tanggal Lahir 44 Agama 42 Kewarganegaraan 43 Pendidikan Terakhir 44 Pekerjaan 45 Pengeluaran per bulan 46 Alamat rumah No. HP yang bisa dihubungi 47 Yang bertanggung jawab H. KEGEMARAN SISWA. 48 Cita-cita 49 Hobi 50 Kesenian 51 Olah raga 52 Kemasyarakatan / Organisasi 53 Prestasi 54 Lain-Lain Catatan ROCHMANI ERNAWATI bangakalan, 04-11-1976 Islam WNI st Wiraswasta Rp. 2.000.000 s/d Rp. 4.999.999 jl. kh, moh toha 36 bangkalan madura. RT/02 RW/06 RT2 RW6 Kota/Kabupaten Kabupaten Bangkalan Kecamatan Bangkalan Kelurahan kemayoran 087849553191 hidup Kode Pos 69116 Rochmani Emawati 00-00-0000 RTO RWwo Kota/Kabupaten Kecamatan Kelurahan 087849553191 IBu Kode Pos dokter berenang Volley Ball PMR: pencak silat juara 1 putri terbaik kejurkab polres Perak, 2023 Pengisi Data, (ERZA YOVITA) Berkas ini supaya dikirim/ diserahkan ke sekolah paling lambat tanggal 17 Juli 2023