DEWAN PENGURUS CABANG

PERSATUAN TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA

(INDONESIAN ORAL HEALTH THERAPIST ASSOCIATION)
KABUPATEN BOGOR
Jl. Rasamala Blok M1 No. 18 Taman Dramaga Permai 7 Ciampea - Kabupaten Bogor
Telp. (0251) 847 7650

REKOMENDASI IZIN PRAKTIK

SURAT IZIN PRAKTIK TERAPIS GIGI DAN MULUT (SIPTGM)
NOMOR: 04/105/REK/SIPTGM/PTGMI-KABO/IX/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, Ketua dan Sekretaris DPC PTGMI Kabupaten Bogor
memberikan Rekomendasi Izin Praktik Terapis Gigi dan Mulut kepada:

Nama : Dwitya Umi Munifah

Tempat, Tanggal Lahir : Kudus, 24 Februari 1987
NTA : 3173202142
Kompetensi : Terapis Gigi dan Mulut
Alamat Rumah : Kota Wisata Cibubur Ciangsana, Kabupaten Bogor
No. STR : 12045 2222 41 32804

Rekomendasi ini diberikan setelah memperhatikan dan mempertimbangkan hal-hal yang

berkaitan dengan syarat administrasi, aspek moralitas, dan etika profesi untuk
melakukan praktik Terapis Gigi dan Mulut di:

Nama Fasilitas Kesehatan : Cobra 19 Dental Clinic

Alamat : Ruko Oregon Gn. Putri, Kabupaten Bogor

Kabupaten Bogor, 21 September 2023

Dewan Pengurus Cabang
Perastuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia
Kabupaten Bogor

KETUA SEKRETARIS

H. TRISYA MAULIDA, AMKG., CDA LINDA RATNA SUMINAR, AMD. KG

NTA. 3201115041 NTA. 3201222595

Tembusan:
1. Pertinggal