j

SD NEGERI WAINGNKURUNG
KECAMATANRINGINKURUN
Jl. Serdang – Waringinkurung Km. 04 Desa Waringinkurung 42453

Lampiran III : Pendataan Tenaga Non ASN di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Serang
Nomor : 800/312/BKPSDM
Tanggal : 24 Agustus 2022

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : 421.2-800/030_SDN.WK.I-SPTJM/2022

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Hj. MASALIAH, S.Pd

NIP : 196302121984102015
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi/Unit Kerja : UPT SD Negeri Waringinkurung 1
Alamat : Kp. Setu Pasar RT/RW 01/01 Desa Sambilawang
Kecamatan Waringinkurung Kabupaten Serang

Saya menjamin kebenaran dan bertanggungjawab atas data Pegawai/Tenaga Non ASN di
lingkungan UPT SD Negeri Waringinkurung 1 Pemerintah Kabupaten Serang (Format I dan II
Terlampir), Data Pegawai tersebut telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan pandataan
Pegawai Non ASN Tahun 2022. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data yang tidak
benar, maka saya siap bertanggungjawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun
pidana.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Waringinkurung, 01 September 2022

Kepala UPT SDN. Waringinkurung 1,

MATERAI
10.000

Hj. MASALIAH, S.Pd

NIP.196302121984102015