AMBULANCE UNTUK RUJUKAN

SOP No Dokumen:
440/146/402.102.21/2023
No Revisi :
Tgl Terbit : 19 Januari 2023
Halaman :2/2
UPT
PUSKESMAS Dr. Yanti Umi Anggraeni
DAGANGAN NIP.19710225 200212 2 003

1. Pengertian Ambulance adalah kendaraan yang digunakan untuk

mengantar atau menjeput orang sakit. Sedangkan pasien
dirujuk merupakan pasien yang atas pertimbangan dokter /
perawat / bidan memerlukan pelayanan di rumah sakit baik
untuk diagnostik penunjang, terapi dan perawatan lanjut.

2. Tujuan Sebagai acuan ambulance untuk rujukan sampai RS Rujukan

dengan cepat, tepat, aman dan profesional

3. Kebijakan 1. Surat Keputusan UPT Puskesmas Dagangan Nomor:

440/129/KPTS/402.102.21/2023 TENTANG PROGAM
MANAJEMEN FASILITAS KESELAMATAN DAN
KESELAMATAN KESEHATAN KERJA
2. Surat Keputusan UPT Puskesmas Dagangan Nomor:
440/130/KPTS/402.102.21/2023 TENTANG TIM
MANAJEMEN FASILITAS KESELAMATAN DAN
KESELAMATAN KESEHATAN KERJA
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan No.3 Tahun 2022 Tentang
Petunjuk Operasional Penggunaan Dana Alokasi Khusus Fisik
Bidang Kesehatan Tahun 2022.
6. Langkah – 1. Petugas kesehatan menyatakan pasien perlu rujukan
langkah 2. Permintaan persetujuan keluarga pasien
3. Petugas kesehatan menghubungi RS Rujukan memastikan
ada kamar kosong
4. Petugas membuat surat rujukan
5. Persiapan kelengkapan pasien
6. Petugas ambulance mempersiapkan ambulance
7. Petugas ambulance berangkat didampingi 2 orang petugas
8. kesehatan menuju rumah sakit rujukan
9. Serah terima pasien pada petugas RS Rujukan
10. Kembali ke Puskesmas
7. Bagan alir
Petugas
Menolak Menolak
menyatakan Inform
pasien perlu concent
Petugas
dirujuk Setuju menghubungi
RS rujukan

8. Hal-hal 1. Rujukan dapat dilaksanakan ketika telah mendapat

yang perlu persetujuan dari keluarga pasien
diperhatika 2. Saat membawa pasien sirine dapat dinyalakan dan
n gunakan rute normal menuju RS Rujukan
3. Jika pasien memburuk selama perjalanan dan
kemungkinan hidup kecil, pasien dapat dipindahkan ke
IGD terdekat
4. Setelah kembali ke Puskesmas, Petugas ambulance harus
membersihkan ambulance

9. Unit Terkait 1. Kepala Puskesmas

2. Rumah Sakit Rujukan
3. Petugas ambulance
4. Pasien / Keluarga pasien
5. Petugas Kesehatan

10. Dokumen Rekam medis, informe concent, surat rujukan

terkait

11. Rekaman Tanggal

histori No Yang dirubah Isi perubahan mulai
perubahan diberlakukan