DEPARTEMEN KEPERAWATAN JIWA DAN KOMUNITAS

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

I. IDENTITAS UMUM KELUARGA

a. Identitas Kepala Keluarga
Nama : Ny. S Pendidikan : Smp
Umur : 50 Tahun Pekerjaan : Petani
Agama : Islam Alamat : Dusun Gereng
Suku : Jawa Nomor Telp : -
b. Komposisi Keluarga

No Nama L/P Umur Hub. Klg Pekerjaan Pendidikan

1 Tn. A L 35 Th KK Tani SMA

2 Ny. H P 33 Th Istri IRT SMP
3 Tn. I L 12 Th Anak Pelajar SMP
4 Ny. S P 50 Th Mertua IRT SMP

C. Genogram :

Keterangan

= Laki-laki
= Perempuan
= KK Binaan
 d. Type Keluarga :
1). Jenis Type Keluarga : Keluarga Usila
2). Masalah yang terjadi dengan type tersebut : tidak terjadi masalah
e. Suku Bangsa
1). Asal suku bangsa : Jawa
2). Budaya yang berhubungan dengan kesehatan : Bila ada anggota keluarga
yang sakit langsung berobat ke puskesmas atau mantri
f. Agama dan kepercayaan yang berhubungan dengan kesehatan : Agama dan
kepercayaan yang dianut klien dan keluarga adalah agama islam
g. Status sosial ekonomi keluarga :
1. Anggota keluarga yang mencari nafkah : Kepala keluarga
2. Penghasilan : Penghasilan perbulan antara Rp. 500.000 – Rp. 1.000.000
3. Upaya lain : Bertani.
4. Harta benda yang dimiliki (perabotan) : Meja, kursi, alamari, dan TV
5. Kebutuhan yang dikeluarkan setiap bulan : Rp. 500.000
h. Aktifitas Rekreasi Keluarga : jarang

II. RIWAYAT DAN PERKEMBANGAN KELUARGA

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini
Berada pada tahapan perkembangan keluarga usia lanjut.
b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan kendalanya :
Mempertahankan keakraban suami istri dan saling merawat, serta
mempertahankan hubungan dengan anak dan sosial masyarakat.
c. Riwayat kesehatan Keluarga inti :
1) Riwayat kesehatan keluarga saat ini Ny. S mengatakan terkadang sering
pusing.
2) Riwayat penyakit keturunan : Ny. S mengatakan keluarganya tidak ada
yang mempunyai riwayat penyakit keturunan.
 3). Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga
Keadaan Immunisasi Masalah Tindakan
No Nama Umur BB Kesehatan (BCG/Polio/DPT/ Kesehatan Yang telah
HB/Campak dilakukan
1 Ny. S 55 Th 58 kg Sehat Tidak Lengkap - -
2 Ny. M 40 Th 45 kg Sehat Tidak Lengkap - -

4). Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan : Perawat / mantri

d. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya : keluarga mengatakan Tn. S pernah
mengalami stroke kurang lebih 5 tahun yang lalu.

III. PENGKAJIAN LINGKUNGAN

a. Karakteristik Rumah
1). Luas rumah :
2). Type rumah : Permanen
3). Kepemilikan : Milik sendiri
4). Jumlah dan ratio kamar/ruangan : Luas rumah 32 m2 = 16 m2 sangat
ratio.
5). Ventilasi/Jendela : setiap hari cahaya ruang tamu cukup, pencahayaan
kedua kamar kurang, udara ruangan rumah tidak bau
6). Pemanfaatan ruangan : Ruang tamu merangkap ruang keluarga
7). Septic Tank : Ada
8). Sumber air minum : Sumur
9). Kamar mandi/WC : Ada
10). Sampah : Ada tepat sampah
11). Kebersihan lingkungan : lingkungan rumah kebersihan bersih penataan
ruang kamar rapi dan kotor, barang- barang berserakan dalam rumah.
 b. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW :
1). Kebiasaan : Masih banyak warga yang berak ke sungai karena tidak
memiliki WC.
2). Aturan dan kebiasaan : Tidak ada aturan dan kebiasaan yang mengikat
warga tentang masalah kesehatan.
3). Budaya : Gaya hidup gotong royang masih sangat kuat dilingkungan
warga Dusun Danci Kemiri.
c. Mobilitas Geografis Keluarga : Sehari-hari kepala keluarga bekerja bertani
d. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan masyarakat : Keluarga aktif
mengikuti kegiatan dilingkungan dan silaturahmi dengan tetangga yang
lainnya.

IV. STRUKTUR KELUARGA

a. Pola/cara komunikasi Keluarga : Sehari-hari dalam keluarga menggunakan
bahasa jawa
b. Struktur Kekuatan Keluarga : Ada pada kepala keluarga.
c. Struktur Peran (Peran masing-masing keluarga) : Kepala keluarga
bertanggung jawab mencari nafkah.
d. Nilai dan Norma Keluarga : Beragama Islam dan menjalankan sholat 5 waktu

V. FUNGSI KELUARGA
a. Fungsi afektif : Keluarga mau menerima saran/masukan tentang masalah
kesehatan dari petugas.
b. Fungsi sosialisasi
1). Kerukunan hidup dalam keluarga : Satu sama lain sangat rukun
2). Interaksi dan hubungan dalam keluarga : Sangat harmonis
3). Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan keputusan : Tidak
ada semua permasalahan diselasaikan dengan musyawarah dan mufakat.
4). Kegiatan keluarga waktu senggang : Masak dirumah
5). Partisipasi dalam kegiatan sosial : Sangat aktif dalam kegiatan pengajian
c. Fungsi Keperawatan Kesehatan
1). Pengetahuan dan persepsi keluarga tentang penyakit/masalah kesehatan
keluarganya : Merupakan ujian dari allah, tapi kita tidak boleh pasrah, tapi
harus berusaha.
2). Kemampuan keluarga mengambil keputusan tindakan kesehatan yang
tepat : Baik karena bila sakit keluarga langsung membawa ketenaga
kesehatan
3). Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit : Sangat baik
penuh perhatian dan kesabaran.
4). Kemampuan keluarga memelihara lingkungan rumah yang sehat : Baik,
setiap hari rumah dan halaman rumah dibersihkan.
5) Kemampuan keluarga menggunakan fasilitas kesehatan di masyarakat :
Baik, bila ada anggota keluarga yang sakit langsung membawa ketenaga
kesehatan
d. Fungsi reproduksi
1). Perencanaan jumlah anak : 3 anak
2). Akseptor KB : Menggunakan KB dulu sekarang sudah steril karna sudah
tua
3). Keterangan lain : tidak dikaji
e. Fungsi Ekonomi
1). Usaha pemenuhan sandang pangan : Beli di toko
2). Pemanfaatan sumber di masyarakat : tidak ada
VI. STRESS DAN KOPING KELUARGA
a. Stressor jangka pendek : Langsung diselesaikan
b. Stressor jangka panjang : Dimusyawarahkan untuk mencarari jalan
keluarnya, bila tidak berhasil tetap berusaha dan berdoa mohon petunjuk
kepada allah.
c. Respon keluarga terhadap stressor : Sangat positif
d. Strategi koping : Musyawarah dan mufakat
e. Strategi adaptasi disfungsional : Dipikir dulu baik buruknya, bila baik diikuti,
bila buruk dijauhi.

VII. KEADAAN GIZI KELUARGA

Pemenuhan gizi : Untuk kebutuhan sehari-hari beli diwarung dekat rumah,
klien mengatakan makan sehari- hari dengan lauk tempe, tahu, telur dan
terkadang daging ayam dan sayur. Upaya lain : Tidak ada

VII. PEMERIKSAAN FISIK

a. Identitas
Nama : Ny. S
Umur : 50 Tahun
L/P : Perempuan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tani
b. Keluhan/riwayat penyakit saat ini : Ny. S mengatakan sering kesemutan dan
pusing kepala
c. Riwayat penyakit sebelumnya : Ny. S mengatakan pernah mengalami katarak
3 tahun yang lalu
d. Tanda-tanda vital TD 160/90 mmhg, Nadi : 88 x/m.
e. System Cardio Vasculer : S1S2 = Tidak terkaji
f. System Respirasi : RR ; 20x/menit, tidak ada suara tambahan
g. System Gastro Intestinal (GI Tract) : Perut datar
 h. System Persyarafan : Refleks babinsky normal, refleks patella normal
i. System Muskuloskeletal : Tonus otot baik
j. System Genitalia : tidak dikaji

IX. HARAPAN KELUARGA

a. Terhadap masalah kesehatannya : Keluarga berharap keluarganya diberi
kesehatan selalu agar dapat bekerja terus.
b. Terhadap petugas kesehatan yang lain : Keluarga menerima saran/masukan
yang diberikan oleh petugas tentang masalah kesehatan yang tidak sehat, dan
akan berusaha memperbaiki sarana kesehatan yang tidak sehat tersebut
semampunya.
 FORMAT PEMERIKSAAN FISIK ANGGOTA KELUARGA

No Pemeriksaan Ny. S Tn. M

1. Kepala Kulit kepala Bersih tdk Kulit kepala bersih,

ada ketombe, rambut rambut beruban
beruban
2 TTV RR 20x, T ; 160/90, RR 20x/m, T;120/80,
N ; 88x N ; 80
3 BB,TB,PB BB 48 kg BB 65 kg
TB146 cm TB 167 cm
4 Mata Normal Normal
5 Hidung Normal Normal
6 Mulut Bersih Bersih
7 Leher Normal Normal
8 Dada Normal Normal
9 Perut Normal Normal
10 Tangan Normal Normal
11 Kaki Normal Normal
 FORMAT ANALISA DATA
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa : Syndi Fitri Maulida

Tanggal Analisa : 5 Maret 2019
No Tanggal Data Diagnosa Keperawatan
1 05-03-2019 Ds: Ny. S mengatakan kepalanya Kurang pengetahuan
pusing keluarga tentang
Ds : Ny. Smengatakan bila pusing manajemen hipertensi
beli obat di warung dan istirahat berhubungan dengan
Do: - Ny. S tidur berbaring ketidakmampuan keluarga
- TD: 160/90 mmhg mengenal masalah.
- Nadi: 80x/ menit
- RR 20 x/mnt

2 05-03-2019 Ds: Inefektif manajemen

 Keluarga mengatakan rumah sehat yang
setiap harinya membuang berhubungan dengan
sampah dengan dibakar. ketidakmampuan
 Keluarga mengatakan keluarga memelihara
jendela rumah jarang lingkungan rumah yang
dibuka. sehat.

Do :
- Tidak terdapat tumpukan
sampah di dpn rumah
- Tidak terdapat tempat
pembuangan sampah
sementara (bak sampah).
 - Di samping rumah terdapat
sungai
- Jendela kamar tidak dibuka.
- Penerangan saat kunjungan
cukup pada ruang tamu
- Ruang kamar pencahayaan
sangat kurang

Ds : Ny. S mengatakan terkadang

3 02-12-2015 kepalanya sering pusing tiba-tiba Risiko tinggi terjadinya
Do : Stroke berhubungan
- Keadaan umum cukup dengan ketidakmampuan
- Kepala sering pusing tiba- keluarga dalam menjaga
tiba kesehatannya
- TD 160/90 mmHg
- N 88 x/mnt
- RR 20 x/mnt

SCORING/PRIORITAS
 DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa Keperawatan 1 : Kurang pengetahuan keluarga tentang manajemen

hipertensi berhubungan dengan ketidakmampuan
keluarga mengenal masalah.
No. Kriteria Nilai Bobot Scoring Pembenaran
1. Sifat masalah 2/3 1 1/3 Ny. S hanya minum
obat pusing yang
dibeli di warung
yaitu Panadol dan
istirahat

2. Kemungkinan 1/2 2 2 1/2 Keluarga tidak

masalah dapat mampu mengenal
dicegah: penyakit, pemberian
informasi tentang
penyakit dan
perawatan sulit
dipahami karena
kemampuan
menyerap informasi
dan pendidikan
rendah.

3. Potensial untuk 1/3 1 2/3 Hipertensi dapat

dicegah: dicegah dengan
memberi
pengetahuan untuk
mengonsumsi
makanan rendah
garam, natrium,
banyak minum air
putih, olahraga yang
teratur dan banyak
istirahat.

4. Menonjolnya 1/2 1 1/2 Keluarga berharap

masalah: tekanan darah klien
normal dengan
informasi yang
diberikan oleh
petugas kesehatan.
 4

Diagnosa Keperawatan 2 : Inefektif manajemen rumah sehat yang berhubungan

dengan ketidakmampuan keluarga memelihara
lingkungan rumah yang sehat.

No Kriteria Nilai Bobot Scoring Pembenaran

1. Sifat Masalah 2/3 1 1/3 Rumah memiliki
ventilasi di depan
rumah saja.
pencahayaan ruangan
dan kamar kurang.
2. Kemungkinan masalah 1/2 2 2 1/2 Adanya kemauan
dapat dicegah : keluarga untuk
berubah.
3. Potensial untuk dicegah 1/3 1 2/3 Pengetahuan dan
perubahan perilaku
keluarga dapat
ditingkatkan dengan
pemberian penkes serta
motivasi, namun faktor
budaya,kebiasaan dan
ekonomi keluarga
menjadi faktor penyulit
keluarga untuk berubah
4. Menonjolnya masalah 1/2 1 0 Keluarga menganggap
lingkungan rumah
sekarang terasa
 nyaman.
Total skor = 2 1/3

Diagnosa 3 : Risiko tinggi terjadinya stroke berhubungan dengan ketidakmampuan

keluarga dalam menjaga kesehatannya.
No. Kriteria Nilai Bobot Scoring Pembenaran
1. Sifat masalah 2/3 1 1/3 Keluarga
memeriksakan
kesehatannya jika
sudah merasa sakit
saja

2. Kemungkinan 1/2 2 0 Keluarga tidak mau

masalah dapat memeriksakan
dicegah kesehatannya secara
teratur karena jarak
pelayanan kesehatan
jauh
3. Potensial untuk 1/3 1 2/3 Hipertensi dapat
dicegah dicegah dengan
pemberian diet
rendah garam dan
istirahat yang cukup

4. Menonjolnya 1/2 1 1/2 Keluarga berharap

masalah penyakitnya tidak
kambuh lagi setelah
diberikan penjelasan
oleh petugas
1 1/2
 INTERVENSI ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa : Syndi Fitri Maulida

Tanggal : 05 Maret 2019

Diagnosa Tujuan Evaluasi

Intervensi
Keperawatan TUM TUK Kriteria Standar
Kurang Setelah Setelah di Respon 1. Keluarga 1. Jelaskan
pengetahuan dilakukan berikan verbal mampu 2. pengertian
keluarga tentang tindakan penyuluhan menjelaskan hipertensi
manajemen keperawatan keluarga dapat pengertian 3. Jelaskan
hipertensi selama 3 hari 1. Menyebutkanhipertensi penyebab
berhubungan keluarga dapat pengertian 2. Keluarga hipertensi
dengan mengerti hipertensi mampu 4. Jelaskan gejala
ketidakmampuan tentang 2. Menyebutkan menjelaskan dan tanda
keluarga mengenal regimen terapi penyebab penyebab hipertensi
masalah yang benar, hipertensi hipertensi 5. Jelaskan
serta 3. Menyebutkan
3. Keluarga perawatan
menunjukkan gejala mampu hipertensi
kepatuhan hipertensi menyebutkan 6. Jelaskan
terhadap 4. Menjelaskan gejala dan komplikasi yang
regimen terapi perawatan tanda mungkin timbul
hipertensi hipertensi
5. Menjelaskan
4. Keluarga
komplikasi mampu
yang menjelaskan
mungkin perawatan
timbul hipertensi
Inefektif Setelah Setelah di Respon Keluarga Berikan penjelasan
manajemen rumah dilakukan berikan verbal mampu keluarga ttg :
sehat yang tindakan penyuluhan menjelaskan 1. rumah sehat
berhubungan keperawatan keluarga dapat komplikasi 2. cara pembuangan
dengan selama 2 hari menjelaskan yang mungkin sampah yang benar,
ketidakmampuan keluarga beberapa hal timbul 3. penyakit yang
keluarga mengerti dan tentang Keluarga ditimbulkan akibat
memelihara mau merubah manajemen mengerti ttg : faktor lingkungan
lingkungan rumah kebiasaan rumah sehat, manajemen yang tidak sehat,
yang sehat hidup dengan pembuangan rumah sehat, 4. manfaat dari
menciptakan sampah yang pembuangan lingkungan yang
rumah sehat benar, sampah yang sehat.
penyakit yang benar dampak
ditimbulkan penyakit yang
dan manfaat bisa timbul,
dari dan manfaat
lingkungan dari
yang sehat. lingkungan
yang sehat.

Risiko tinggi Setelah Setelah Respon Keluarga 1. Anjurkan

terjadinya stroke dilakukan diberikan verbal mampu keluarga untuk
berhubungan tindakan penjelasan menjaga diet rendah
dengan keperawatan keluarga dapat kesehatan Ny.
garam
ketidakmampuan selama 3 hari mencegah S
2. Anjurkan
keluarga dalam keluarga dapat terjadinya
keluarga untuk
menjaga mencegah stroke
memeriksakan
kesehatannya risiko
terjadinya
diri secara

stroke teratur
3. Anjurkan
keluarga untuk
selalu
 memantau
kesehatan Ny. S

CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa : Syndi Fitri Maulida

Tanggal : 05 Maret 2019

No Diagnosa Implementasi Evaluasi

 Keperawatan
1 Kurang Jelaskan pada keluarga tentang S : Keluarga
pengetahuan 1. Pengertian hipertensi mengatakan sudah
keluarga tentang 2. Penyebab hipertensi mengerti penjelasan
manajemen 3. Gejala dan tanda hipertensi tentang hipertensi
hipertensi 4. Perawatan hipertensi
O:
berhubungan 5. Komplikasi yang mungkin
- Keluarga dapat
dengan timbul pada hipertensi.
menjelaskan
ketidakmampuan
pengertian
keluarga mengenal
hipertensi
masalah.
- Keluarga dapat
menyebutkan
penyebab
hipertensi
- Keluarga dapat
menjelaskan gejala
dan tanda
hipertensi
- Keluarga dapat
menjelaskan cara
perawatan
hipertensi
2
- Keluarga dapat
menyebutkan
komplikasi yang
mungkin timbul
pada hipertensi
A : masalah teratasi
 P : hentikan
intervensi

Inefektif Memberikan penyuluhan pada S : keluarga

manajemen keluarga ttg : mengatakan
rumah sehat yang 1. rumah sehat mengerti tentang
berhubungan 2. Cara pembuangan sampah yang rumah sehat dan
dengan benar keluarga
ketidakmampuan 3. penyakit yang ditimbulkan mengatakan telah
keluarga akibat faktor lingkungan yang membersikan
memelihara tidak sehat rumahnya.
lingkungan rumah 4. manfaat dari lingkungan yang O:
yang sehat. sehat -Didalam rumah
cukup bersih
-Rumah tidak bau
-Jendela ruang tamu
dibuka.
-Di belakang rumah
barang – barang
masih berantakan
(kurang rapi).
-Keluarga masih
. membuang
sampah dijurang.
-Keluarga masih
mandi dan BAB
disungai
A : masalah teratasi
 sebagian.
P : lanjutkan
intervensi.

3 Risiko tinggi 1. Anjurkan keluarga untuk diet S : keluarga

terjadinya stroke rendah garam mengatakan akan
berulang 2. Anjurkan keluarga untuk menuruti anjuran
berhubungan memeriksakan diri secara petugas
dengan teratur O:
ketidakmampuan 3. Anjurkan keluarga untuk selalu -Keluarga
keluarga dalam memantau kesehatan Tn. S mengurangi
menjaga asupan garam
kesehatannya. -Keluarga
memeriksakan
kesehatannya bila
merasa sakit saja
-Keluarga selalu
memantau
kesehatan tn. S
A : masalah teratasi
P : hentikan
intervensi

DAFTAR PUSTAKA

Capernito Lynda juall (1998), Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 6 , Alih
Bahasa Yasmin Asih EGC jakarta
Depkes R.I (1999) Kesehatan keluarga, Bahagia , Media, Jakarta

Ditjen P2MPLM. (1995). Petunjuk Tentang Perumahan dan Lingkungan Sehat.

Dinas Kesehatan Kabupaten Bondowoso. (2007). PHBS Rumah Tangga Sehat.

Effendi Nasrul. (1998). Dasar- Dasar Keperawatan Kesehatan Masyarakat. Edisi 2.

Jakarta. EGC

Setyabudhi T, Hadiwinoyo (1999) Panduan Gerontologi, Tinjauan dari Berbagai

Aspek, PT Gramedia Pustaka Utama, Jakarta