RM 12.

2
Rumah Sakit Umum Daerah dr. Sadikin Kota Pariaman Nama : ......................
Jl. Nostalgia Padusunan Kec. Pariaman Timur Kota Pariaman No.MR : ......................
Kode Pos 25523 email: rsudrsadikin@gmail.com Tanggal lahir : ...................LK/PR
Alamat : ......................

ASESMEN PRE ANESTESI SEDASI

Tanggal operasi : Jenis Operasi :
BB / TB :
No Riwayat Kesehatan
1 Riwayat Operasi □ Ya, sebutkan, : □ Tidak
Sebelumnya Komplikasi
2 Obat-obat yang □ Ada, sebutkan : □ Tidak ada
dikonsumsi
3 Riwayat alergi □ Ya, sebutkan : □ Lain-lain
□ Plester
□ Debu
4 □ Perdarahan / pembekuan darah tidak □ Serangan jantung / nyeri
normal dada
□ Hipertensi □ Penyakit berat lainnya
□ Diabetes
5 Kebiasaan Pasien □ Merokok sebanyak ___ btg/hari selama □ Kopi/Teh/Soda
___ tahun □ Olahraga rutin
□ Alkohol rutin minum, sebanyak ___ □ Lainnya
6 Riwayat penyakit pasien
Penyakit Jantung Ada Tidak Penyakit Saluran Cerna Ada Tidak
1. Nyeri dada / dada terasa 1. Hepatitis
berat / serangan jantung 2. Nyeri ulu hati
2. Hipertensi 3. Hernia
Penyakit Paru Penyakit Ginjal /Prostat /
Kandung Kemih
1. Asma Kelainan darah
2. Sesak nafas 1. Riwayat transfusi darah
3. TBC 2. Perdarahan/pembekuan
darah tidak normal
4. ISPA lebih dari 2 minggu Kelainan Mata / Glaukoma /
Ablatio Retina
Kelainan Telinga / Tinitus /
Tuli
5. Batuk berdarah Penyakit Lainnya : _________
Penyakit Neurologi Kanker / kemoterapi /
radioterapi
1. Stroke Jika ada, jelaskan : __________
2. Kejang Untuk Wanita Ya Tidak
3. Kelemahan anggota gerak 1. Apakah hamil
4. Cedera spinal 2. HPHT :_____
5. Kehilangan memori 3. Menyusui
6. Masalah tulang punggung
atau leher
Diabetes
Penyakit Tiroid

Page 1 of 2
 RM 12.8

Sambungan
Informasi lain yang berhubungan dengan anestesi
□ Anestesi dalam 1 tahun terakhir □ Mual dan muntah setelah anestesi
□ Riwayat sulit di intubasi □ Reaksi alergi anestesi
□ Penyulit dalam spinal anestesi atau epidural □ Hipertermi
anestesi
Pariaman, Tanggal / Jam : _________________________
Pasien / Keluarga

( __________________________)

Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran Pasien □ Composmentis □ Samnolen
□ Apatis □ Koma
2. Tanda-tanda vital TD : mmHg Nadi : x/i
o
Nafas : x/i Suhu : C
3. Puasa □ 2 jam □ 4 jam □ 6 jam
4. Premedikasi (Tulis nama obat 1. 3.
dan jam pemberian
2. 4.
□ Gigi goyang / ompong □ Leher pendek
□ Obesitas □ Gangguan mobilitas leher
□ Orthopneu □ Skoliosis
□ Ganggun respirasi
□ Lainnya __________________
Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium 2. Radiologi 3. Lainnya

Perawat

(_________________________)

Status cardio pulmonal

Jantung : ________________________________________________________________
Paru : ________________________________________________________________
Rencana tindakan : □ GA □ Regional □ Sedasi TV □ TIVA □ Lainnya
ASA : □1 □2 □3 □4 □5 □6 □ Emergency
Dokter Anestesi

(_________________________)

Page 2 of 2