PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS PENDIDIKAN
UPT. DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI ………… KECAMATAN SEKARAN
Alamat: ………………………………………………….

DEKLARASI
SD NEGERI ……………………

KAWASAN TANPA ROKOK

Menurut UU Kesehatan NO 17 Tahun 2023 dan PERATURAN BUPATI NO 04

TAHUN 2021 tentang kawasan tanpa rokok
Hari …….. tanggal ………. Jam………. kami mewakili SD negeri ……..… dan
berkerjasama lintas sektor dengan Puskesmas Sekaran bersepakat dan berkomitmen
untuk menjadikan instansi kami menjadi kawasan tanpa rokok, yang ditandai 8 (delapan)
indikator 100% Bebas Tanpa asap Rokok sebagai berikut :
1. Tidak ditemukan orang merokok didalam gedung
2. Tidak ditemukan ruang merokok didalam gedung
3. Tidak tercium bau rokok
4. Tidak ditemukan puntung rokok
5. Tidak ditemukan penjual rokok
6. Tidak ditemukan asbak atau korek api
7. Tidak ditemukan iklan atau promosi rokok
8. Ada tanda dilarang merokok
Demikian kesepakatan dan komitmen ini kami buat sebagai upaya untuk menciptakan
instansi SD Negeri ………………. yang rapi, ramah lingkungan dan kewalitas kesehatan
menjadi lebih baik

Dibuat dan ditanda tangani di : Sekaran

Pada tanggal : …………………….

Kepala Kepala
Puskesmas Sekaran SD Negeri ...

dr.YUSWORO ANGGUN PRABOWO ………………………

NIP: 19791012 201412 1 001