PEMBERITAHUAN PEMASUKAN BARANG ASAL TEMPAT LAIN DALAM DAERAH PABEAN KE

BC 4.0
HEADER
Nomor Pengajuan : 000040-011435-20230911-001080 Halaman ke-1 dari1

A. KANTOR PABEAN : KPPBC SIBOLGA F. KOLOM KHUSUS BEA DAN CUKAI

B. JENIS TPB : KAWASAN BERIKAT Nomor Pendaftaran : 900440
C. JENIS TRANSAKSI : PENYERAHAN BKP Tanggal : 11-09-2023

D. DATA PEMBERITAHUAN
PENGUSAHA TPB PENGIRIM BARANG
1. NPWP : 011435468121000 5. NPWP : 025021841113000
2. Nama : MUJUR TIMBER 6. Nama : SURYA CEMERLANG
3. Alamat : JALAN ARAH BARUS KM.8 SIBOLGA, DESA PARGADUNGAN, 7. Alamat : JL.PUKAT V, NO. 40-E, BANTAN TIMUR, MEDAN TEMBUNG, KOTA
KECAMATAN TAPIAN NAULI, KABUPATEN TAPANULI TENGAH, MEDAN, SUMATERA UTARA, 20224
PROVINSI SUMATERA UTARA
4. No izin TPB : KM-29/WBC.02/2023
PEMILIK BARANG
8. NPWP : 011435468121000
9. Nama : MUJUR TIMBER
10. Alamat : JALAN ARAH BARUS KM.8 SIBOLGA, DESA PARGADUNGAN,
KECAMATAN TAPIAN NAULI, KABUPATEN TAPANULI TENGAH,
PROVINSI SUMATERA UTARA

DOKUMEN PELENGKAP PABEAN

11. Packing List : Tgl. 14. Surat Keputusan/Persetujuan :
12. Kontrak : Tgl. Tgl.
13. Faktur Pajak : Tgl. 15. Jenis / nomor / tanggal dokumen :
Uang Muka
Tgl.

DATA PENGANGKUTAN
16. Jenis Sarana Pengangkut TRUCK 17. No Polisi BK 8108 DH

DATA PERDAGANGAN
18. Harga Penyerahan : 12,150,000.00 20. Nilai Uang Muka : 0.00
19. Nilai Penggantian Jasa/Nilai : 21. Jenis Jasa Kena :

DATA PENGEMAS
22. Jenis Kemasan : BOX 24. Jumlah Kemasan : 5
23. Merek : Tanpa merk

DATA BARANG
24. Volume (m3) 0.0000 25. Berat Kotor 90.0000 26. Berat Bersih (Kg) 90.0000

27. 28. 29. 30.

No. Uraian jumlah dan jenis barang secara lengkap, kode barang, - Jumlah & Jenis Satuan - Harga penyerahan (Rp)
merk, tipe, ukuran, dan spesifikasi lain - Berat Bersih (Kg) - Nilai Penggantian/ Nilai Jasa
- Volume (m3)

1 - Pos Tarif/HS : 68052000 - 50.0000 - 12,150,000.00

- Kode Barang : 0514 ST (SHEET) - 0
- SAND PAPER WB H231N P240 1310 X 2615 (MM), Merk: -, Tipe: -,
Ukuran: -, Spesifikasi lain: -
- 90.0000
- 0.0000

PPN E. TANDA TANGAN PENGUSAHA TPB

31. PPN Dilunasi
32. PPN Dibebaskan
33. PPN Tidak
G. UNTUK PEJABAT BEA DAN CUKAI
: Rp. 0.00 Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal
: Rp. 0.00 yang diberitahukan dalam pemberitahuan pabean ini.
: Rp. 0.00
TAPANULI TENGAH, 11-09-2023

Nama :
NIP : IR. BIGAR ATIYOSO

Rangkap ke-1 / 2 / 3 : Kantor Pabean / Pengusaha TPB / Pengirim Barang

 LEMBAR LANJUTAN
BC 4.0 DOKUMEN PELENGKAP PABEAN

HEADER
Nomor Pengajuan : 000040-011435-20230911-001080 Halaman ke-1 dari 1

A. KANTOR PABEAN : KPPBC SIBOLGA F. KOLOM KHUSUS BEA DAN CUKAI

B. JENIS TPB : KAWASAN BERIKAT Nomor Pendaftaran : 900440
C. JENIS TRANSAKSI : PENYERAHAN BKP Tanggal : 11-09-2023

NO JENIS DOKUMEN NOMOR TANGGAL

1 INVOICE - 11-09-2023
E. TANDA TANGAN PENGUSAHA TPB
Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal
yang diberitahukan dalam pemberitahuan pabean ini.

TAPANULI TENGAH, 11-09-2023

IR. BIGAR ATIYOSO

Rangkap ke-1 / 2 / 3 : Kantor Pabean / Pengusaha TPB / Pengirim Barang