PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUGIH WARAS
Jl. Raya Sugih Waras Desa Sugih Waras Barat
Kecamatan Rambang Kode Pos 31385
Email : sugihwaraspuskesmas@gmail. com

Nomor : / PKM-SW / VIII / 2023 SugihWaras, Agustus 2023

Lampiran : 1 ( Satu ) Berkas Kepada,
Perihal : Pengantar Tugas Belajar mandiri Yth, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Program Studi S1 Keperawatan Muara Enim
Universitas Sumatera Barat Cq. Bidang SDM Kesehatan
An. Sasmilini,AM.Kep Di-
Muara Enim
Dengan hormat,
Sehubungan dengan Permohonan Tugas Belajar Mandiri Program Studi
Keperawatan Universitas Sumatera Barat Dari :
Nama : Sasmili,AM.Kep
NIP :19820729 201001 2 015
Pangkat/Gol : Penata Tk I / III.c
Jabatan : PerawatPenyelia
Pendidikan Terakhir / Lulus : DIII Keperawatan / 2004

Sebagai Bahan Pertimbangan saya lampirkan :

1. Surat persetujuan dari kepala puskesmas sugihwaras
2. Surat permohonan tugas belajar mandiri
3. Fotocopy SK PNS di legalisir
4. Fotocopy sk pangkat terakhir yang dilegalisir
5. Fotocopy ijazah yang dilegalisir
6. Fotocopypenilaian SKP 1 ( Satu ) tahunTerakhir
7. Fotocopy kartu pegawai dilegalisir
8. Daftar Riwayat hidup
9. Surat keterangan tidak sedang dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan berat.

Untuk mengikuti tugas belajar mandiri program Pendidikan Studi S1 Keperawatan di

universitas Sumatera Barat.
Demikian Surat rekomendasi dan izin belajar ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui, Agustus 2023
Ka.UPTDPuskesmasSugihWaras

Sri Rahayu, SKM

NIP : 19690103 199403 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUGIH WARAS
Jl. Raya Sugih Waras Desa Sugih Waras Barat
Kecamatan Rambang Kode Pos 31385
Email : sugihwaraspuskesmas@gmail. com

Nomor : / PKM-SW / VIII / 2023 SugihWaras, Agustus 2023

Lampiran : 1 ( Satu ) Berkas Kepada,
Perihal : PengantarTugasBelajarmandiri Yth, KepalaDinas Kesehatan Kabupaten
Program Studi S1 Keperawatan Muara Enim
Universitas Sumatera Barat Cq. Bidang SDM Kesehatan
An. Sasmilini,AM.Kep Di-
Muara Enim

Saya Yang Bertandatangandibawahini:

Nama : Sri Rahayu, SKM
NIP : 19690103 199403 2 005
Pangkat/Gol : PenataTk.I / III.d
Jabatan : Ka. UPTD PuskesmasSugihWaras
Unit Kerja/ Instansi : PuskesmasSugihWaras

MemberikanRekomendasi dan izinbelajarKepada :

Nama : Sasmili,AM.Kep
NIP : 19820729 201001 2 015
Pangkat/Gol : Penata Tk I / III.c
Jabatan : PerawatPenyelia
Unit Kerja/ Instansi : PuskesmasSugihWaras

Untukmengikutitugasbelajarmandiri program Pendidikan Studi S1 Keperawatan di universitas

Sumatera Barat.

Demikian Surat rekomendasi dan

izinbelajarinidibuatdengansebenarnyauntukdapatdipergunakansebagaimanamestinya.

Mengetahui, Agustus 2023

Ka.UPTDPuskesmasSugihWaras

Sri Rahayu, SKM

NIP : 19690103 199403 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUGIH WARAS
Jl. Raya Sugih Waras Desa Sugih Waras Barat
Kecamatan Rambang Kode Pos 31385
Email : sugihwaraspuskesmas@gmail. com

SURAT PERSETUJUAN TUGAS BELAJAR MANDIRI

Nomor : / PKM-SW/VIII/2023

Yang Bertandatangandibawahini:
Nama : Sri Rahayu, SKM
NIP : 19690103 199403 2 005
Pangkat/Gol : PenataTk.I / III.d
Jabatan : Ka. UPTD PuskesmasSugihWaras
Unit Kerja/ Instansi : PuskesmasSugihWaras

DenganIniMemberikanPersetujuanKepada :
Nama : Sasmili,AM.Kep
NIP : 19820729 201001 2 015
Pangkat/Gol : Penata Tk I / III.c
Jabatan : PerawatPenyelia
Unit Kerja/ Instansi : PuskesmasSugihWaras

Untukmengikutitugasbelajarmandiri program Pendidikan Studi S1 Keperawatan di universitas

Sumatera Barat.

Demikian Surat Persetujuaninidibuatdengansebenar-benarnya.

Mengetahui, Agustus 2023

Ka.UPTDPuskesmasSugihWaras
Sri Rahayu, SKM
NIP : 19690103 199403 2 005