lkPerihal : Permohonan Rekomendasi

Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Kepada, YTH :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tegal
di-
SLAWI

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama lengkap : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
...................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ...................................................................................................
Jenis Kelamin : ...................................................................................................
Tahun Lulusan : ...................................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Ijin Praktik Perawat
(SIPP) Ke-1, dengan alamat : RSUD Suradadi Kabupaten Tegal Jalan Raya Tegal – Pemalang
KM.12 Suradadi – Kabupaten Tegal.
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
a. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir;
b. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
c. Surat pernyataan memiliki tempat praktik;
d. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar;
e. Rekomendasi dari organisasi profesi;
f. Fotocopy sertifikat laik sehat.
Demikian atas perhatian, kami ucapkan terima kasih.

Suradadi, ...............................................
Pemohon,

(...............................................................)
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
...................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ...................................................................................................
Jenis Kelamin : ...................................................................................................
Tahun Lulusan : ...................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa sesuai dengan ketentuan Permenkes Nomor :
HK.02.02/MENKES/148/I/2020 tentang izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat, saya telah
memiliki tempat praktik perawat, saya telah memiliki tempat praktik dengan alamat yaitu :
1. RSUD Suradadi Kabupaten Tegal
Hari Senin – Sabtu Pukul 07.00 – 14.00 WIB
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan, saya bersedia mempertanggungjawabkannya.

Suradadi,..................................................
Hormat saya,

(...............................................................)