Perihal : Permohonan Rekomendasi

Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Kepada, YTH :
Kepala Dinas PM dan PTSP
Kabupaten Tegal
di-
SLAWI

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama lengkap : ................................................................................................................
Alamat : ................................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ................................................................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................................................................
Tahun Lulusan : ................................................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Ijin Praktik Perawat
(SIPP) Ke-1, dengan alamat :
1. RSUD Suradadi Kabupaten Tegal
Hari Senin – Minggu Pukul 07.00 – 06.00 WIB (Shifting)
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
a. Fotocopy KTP dan NPWP 2 Lembar;
b. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir;
c. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
d. Surat pernyataan memiliki tempat praktik;
e. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar;
f. Rekomendasi dari organisasi profesi;
g. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal;
h. Rekomendasi dari Puskesmas Setempat;
i. Fotocopy sertifikat laik sehat.
Demikian atas perhatian, kami ucapkan terima kasih.

Suradadi, ...................................................
Pemohon,

(..................................................................)
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : ................................................................................................................
Alamat : ................................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ................................................................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................................................................
Tahun Lulusan : ................................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa sesuai dengan ketentuan Permenkes Nomor :
HK.02.02/MENKES/148/I/2020 tentang izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat, saya telah
memiliki tempat praktik perawat, saya telah memiliki tempat praktik dengan alamat yaitu :
1. RSUD Suradadi Kabupaten Tegal
Hari Senin – Minggu (Berlaku Shifting)
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan, saya bersedia mempertanggungjawabkannya.

Suradadi,......................................................
Pemohon,

(......................................................................)