Perihal : Permohonan Rekomendasi

Surat Izin Praktik Okupasi Terapis (SIPOT).

Kepada, YTH :
Kepala Dinas PM dan PTSP
Kabupaten Tegal
di-
SLAWI

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama lengkap : SHELA AJI WAHYU DWI MUFTI,AMd.Fis
Alamat : Desa Dukuhwaru RT.005 RW.003, Kec. Dukuhwaru – Kab. Tegal
Tempat, tanggal lahir : Tegal, 02 April 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2019
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Ijin Praktik Okupasi
Terapis (SIPOT) Ke-1, dengan alamat :
RSUD Suradadi Kabupaten Tegal
Hari Senin – Kamis Pukul 07.00 – 14.00 WIB
Hari Jum’at Pukul 07.30 – 11.00 WIB
Hari Sabtu Pukul 07.00 – 12.30 WIB
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
a. Fotocopy KTP dan NPWP 2 Lembar;
b. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir;
c. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
d. Surat pernyataan memiliki tempat praktik;
e. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar;
f. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
g. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal;
h. Fotocopy sertifikat laik sehat.
Demikian atas perhatian, kami ucapkan terima kasih.

Suradadi,................................................
Pemohon,

SHELA AJI WAHYU D M,AMd.Fis

 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : SHELA AJI WAHYU DWI MUFTI,AMd.Fis
Alamat : Desa Dukuhwaru RT.005 RW.003, Kec. Dukuhwaru – Kab. Tegal
Tempat, tanggal lahir : Tegal, 02 April 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2019
Dengan ini menyatakan bahwa sesuai dengan ketentuan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 23
Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Okupasi Terapis, saya telah memiliki
tempat praktik Fisioterapi, saya telah memiliki tempat praktik dengan alamat yaitu :
RSUD Suradadi Kabupaten Tegal
Hari Senin – Kamis Pukul 07.00 – 14.00 WIB
Hari Jum’at Pukul 07.30 – 11.00 WIB
Hari Sabtu Pukul 07.00 – 12.30 WIB
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan, saya bersedia mempertanggungjawabkannya.

Suradadi,................................................
Hormat saya,

SHELA AJI WAHYU D M,AMd.Fis