STASE KEPERAWATAN GERONTIK

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. T NYERI AKUT WISMA

GIRISARANGAN DI BALAI PELAYANAN SOSIALTRESNA WERDHA
ABIYOSO YOGYAKARTA

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Profesi Ners

Stase Keperawatan Gerontik

Disusun Oleh :
DIAH ARDIAN RUKMANA
193203039

FAKULTAS KESEHATAN
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XIII
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2019

Jl. Ringroad Barat, Ambarketawang, Gamping, Sleman Yogyakarta

Telp (0274) 4342000
 LEMBAR PENGESAHAN

STASE KEPERAWATAN GERONTIK

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. T NYERI AKUT WISMA
GIRISARANGAN DI BALAI PELAYANAN SOSIALTRESNA WERDHA
ABIYOSO YOGYAKARTA

Telah disetujui pada

Hari :
Tanggal :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik Mahasiswa

( ) ( ) ( )
 ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK Tn. T DI WISMA
GIRISARANGAN DI BALAI PELAYANAN SOSIALTRESNA WERDHA
ABIYOSO
YOGYAKARTA
Nama Mahasiswa : Diah Ardian Rukmana
Tempat Praktik : BPSTW Abiyoso Yogyakarta
Tanggal Praktik : 12 Januari-25 januari 2020
Tanggal Pengkajian : 17 Januari 2020

1. RIWAYAT KLIEN/ DATA UMUM KLIEN

Nama : Tn. TUKIMAN
Usia : 76 tahun
Alamat : Yogyakarta
Jenis kelamin : Laki laki
Suku : Jawa/indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Status Perkawinan : belum menikah
Tanggal masuk PSTW :22 OKTOBER 2006
2. KELUARGA/ PENANGGUNG JAWAB
Nama :-
Alamat :-
Hubungan dgn klien :-
Genogram
Tn. T dibawa ke BSTW oleh adik dikarenakan banyak sodara dan tidak ada yang
mengurus dan kesulitan ekonomi sehinga untuk merawat Tn.T tidak ada biaya

3. STATUS KESEHATAN SAAT INI

Status kesehatan umum selama 1 tahun :
Klien mengatakan pernah jatuh 2 kali selama 1 tahun terakhir di wisma .

Keluhan utama saat ini:

Pegal pegal pada kaki bagian kanan dan kiri serta nyeri saat berjalan
Riwayat kesehatan keluarga :
Saat dilakukan pengkajian Tn. T mengatakan bahwa tidak ada anggota
keluarga yang sakit parah atau mempunyai penyakit keturunan seperti
jantung, gula. hipertensi atau penyakit menular lainya.
Riwayat alergi:
Tn.T tidak memiliki riawayat alergi
4. Pola Kebiasaan Sehari – hari
a. Nutrisi
BB :59kg TB : 161 cm LLA :
Gizi kurang Gizi cukup Gizi baik
Frekuensi makan : 3x/hari setengah porsi
Nafsu makan : Baik
Jenis makanan : Nasi, sayuran, lauk, air putih, teh,
Keluhan yang b/d makan : Tn. T mengatakan tidak mempunyai keluhan
yangberhubungan dengan makanan
Alergi makanan : Tn. T tidak mempunyai alergi makanan
Minum : ± 6 gelas/ 1000cc perhari
b. Eliminasi
1) BAK
Frekuensi dan waktu : Pagi-siang 2x, Malam 2-3x/hari
(6-8x/hari), ± 800 cc/hari
Kebiasaan BAK malam hari:
 Keluhan yg b/d BAK :
Tn. T mengatakan tidak mempunyai keluhan karena selama BAK lancar
saja tidak mengalami kesulitan. Tidak ada sakit saat berkemih.
2) BAB
Frekuensi dan waktu : 1 hari sekali
Konsistensi : Lembek
Keluhan yg b/d BAB : Tn. T mengatakan bahwa tidak ada
gangguan BAB
Riwayat penggunaan laksatif :
Tn. T mengatakan tidak pernah menggunakan obat pencahar untuk
memperlancarar BAB

c. Personal Hygiene
1) Mandi
Frekuensi dan waktu : Tn. S mengatakan kalau dia mandi 2 kali
sehari
Pemakaian sabun : Ya/Tidak
2) Oral Hygiene
Frekuensi dan waktu gosok gigi :
Tn. T mengatakan 2 kali sehari karena giginya sudah habis
3) Cuci Rambut
Frekuensi : Tn. T mengatakan dua hari 1 kali keramas
Penggunaan Shampo: Ya
4) Kuku dan Tangan
Frekuensi gunting kuku : Tn. T mengatakan memotong kukunya jika
sudah panjang
Kebiasaan mencuci tangan menggunakan sabun :
Tn. T mengatakan mencuci tangan menggunakan sabun jika tangannya
kotor

d. Istirahat dan Tidur

 Lama tidur malam : Tn. T mengatakan tidur malam dari jam 21:00 –
00.00 (3± jam)
Tidur siang : Tn. T mengatakan tidur apabila setelah berktivitas
berlebih
Keluhan b/d tidur : Tn. T mengatakan sering terbangun dimalam hari

e. Kebiasaan mengisi waktu luang

Olahraga : ikut senam rutin
Nonton TV : jarang
menonton
Ketrampilan : mengikuti secara rutin
f. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan (Jenis/ frekuensi/ Jumlah/
lama pakai)
Merokok ( Ya/ Tidak):
Minuman keras (Ya/ Tidak) : Tn. T Mmengatakan bahwa tidak pernah
mengkonsumsi alcohol atau miras
Ketergantungan terhadap obat (Ya/ tidak ) : Tn. T Ttidak ada
ketergantungan dengan obat – obatan tetentu.

Uraian kronologis kegiatan sehari – hari

Jenis Kegiatan Lama waktu untuk setiap kegiatan

1. Senam pagi 30 menit

3. Makan 3 x1 hari 20 menit

5. Tidur ±5 jam
6. Ibadah Kadang-kadang

7. Pemeriksaan Fisik
a. Umum
Keadaan umum :
Tn. T mampu melakukan ADL secara mandiri tampa bantuan dari orang
lain.
b. Sistem persepsi sensori
 Pendengaran
Pendengaran Tn. T masih normal dan tidak ada keluhan
Sensitivitas pendengaran :
Saat berbicara dengan Tn. T tidak perlu mengulangi karna masih normal
 Penglihatan
Perubahan penglihatan :
Penglihatan klien masih cukup baik meskipun Konjungtiva : tidak
anemis (-/-), Sklera : tidak ikterik (-/-), Reflek pupil : (+/+), ukuran pupil
kanan 2mm, kiri 2mm, tidak ada penyempitan lapang pandang.
Kacamata/ lensa kontak : Tn. T tidak menggunakan kaca mata
 Pengecap/Penghidu
Masih berfungsi normal, Tn. T mengatakan masih mampu mencium bau-
bauan.
 Mulut :
Kesulitan menelan : Tn. T mengatakan tidak ada masalah saat menelan.
tidak menggunakan gigi palsu, gusi tidak ada yang luka, lidah agak
kotor.
Kesulitan menelan :
Tn. T mengatakan bahwa tidak ada kesulitan dalam menelan
 Peraba :
Masih dapat membedakan rangsangan rasa panas, dingin, sakit maupun
nyeri. Turgor kulit menurun, kulit tampak keriput dan elastis.

c. Sistem Pernafasan
Thorax
- Inspeksi : tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada penggunaan otot
bantu pernafasan, dan tidak ada pernafasan cuping hidung
- Palpasi :ekspansi paru maksimal, tidak ada masa atau odema, taktil
fremitus ka/ki sama.
- Perkusi : suara perkusi paru sonor
 - Auskultasi: saat diauskultasi terdengar vesikuler

d. Sistem Kardiovaskular
Capillary refill :< 2 detik
- Inspeksi : bentuk dada simetris, tudak ada luka
- Palpasi : iktus cordis teraba di intercostal 5, detak jantung teraba,
tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : Suara perkusi atau ketukan jantung pekak.
- Auskultasi: Terdengar S1 dan S2 normal tanpa ada bunyi tambahan
pada jantung

e. Sistem Gastrointestinal
Mual Muntah Nyeri abdomen Hematemesis
- Inspeksi : Bentuk simestris, tidak ada jejas ataupun luka.
- Auskultasi: Suara peristaltic usus (+), yaitu 8 x/menit.
- Perkusi : Suara perkusi Tympany pada kuadran kiri atas dan redup
pada kuadran kanan atas
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada empat kuadran abdomen
Perubahan kebiasaan defekasi :
Diare Konstipasi Melena
Hemorroid
Melena Perdarahan rectum
f. Sistem Saraf Pusat
Masalah Koordinasi : Tn. T tidak mengalami kesulitan dalam koordinasi
Tremor/ Spasme/ Tic : Tn. T tidak mengalami tremor
Kesadaran : Compos mentis
Orientasi orang : Klien hafal dengan nama–nama penghuni di wisma
girisarangan
Orientasi waktu : Tn. T ingat hari ini

NERVUS NAMA NERVUS FUNGSI

 I. Nervus Olfaktorius Tn. T dapat mencium bau yang berbeda seperti, minyak wangi.
Nervus Optikus Tn. T dapat melihat dengan jarak normal mata kanan dan kiri dapat
II. melihat dengan jarak 6 meter.
OD:6/6 OS: 6/6
Nervus Okulomotorius Tn. T dapat menggerakkan mata saat jari perawat disebelah kanan
III.
dan ke kiri klien.
Nervus Trokhlearis Saat diberi cahaya reaksi pada pupil kanan dan kiri Tn. T mengecil
IV.
2mm.
Nervus Trigeminum Tn. T mengatakan ada perubahan sensasi pada wajah. Tidak terasa
V.
kesemutan dan wajah tidak terasa panas.
Nervus Abdusen Saat di suruh untuk membuka kelopak mata Tn. T dapat membuka
VI.
kelopak mata dengan baik antara mata kiri dan kanan.
Nervus Fasial Tn. T tidak mengalami masalah pada indra pengecapan. Tn. T bisa
VII.
merasakan manis, asin, asam, pahit dan pedas.
Nervus Auditonus Fungsi pendengaran Tn. T tidak mengalami peurunan
VIII.
mendengarkan komunikasi tidak harus diulang-ulang
Nervus glossufarigus Pada saat klien disuruh menekan tenggorokan ada reflek muntah dari
IX.
klien.
Nervus Vagus Tn. T tidak ada mengalami gangguan atau rasa sakit saat menelan
X.
makanan
XI. Nervus Assesori Tn. T mampu menggerakan lehernya ke kanan dan kekiri.
XII. Nervus Hipoglosus Lidah Tn. T sedikit kotor dan tidak ada kelainan pada lidah.

g. Sistem Muskuloskleletal
Nyeri persendian :
P: asam urat
Q: cenut –cenut
R: dengkul dan tangan
S: 6
T: setelah beraktivitaas hilang timbul
Tn. T mengatkan pernah jatuh selama di wisma sebanyak 2 kali
Kekuatan otot :
5 5
5 5
Rentang gerak :kuang baik, ROM aktif pada ekstremitas atas. Dan bagian
bawah
Masalah cara berjalan :
Tn. T Berjalan dengan Mengunakan bantuan tongkat .
Sikap tubuh : Tn. T Berdiri tegak
 h. Sistem Integumen
Kulit Tn. T kulitnya kering
Pressure Ulcer : kulit klien tampak keriput, tidak terdapat kelainan
terdapat hiperpigmentasi pada kulit klien.
Turgor : kurang elastis

i. Sistem Reproduksi
Penyakit kelamin :tidak memiliki penyakit kelamin
Aktivitas seksual : Tidak terkaji

j. Sistem Perkemihan
Disuria Menetes Hematuria Poliuria
Oligoria Nokturia Inkontinensia Nyerisaat
berkemih
Ket : Tn. T tidak memiliki keluhan saat berkemih

Data Penunjang
1. Laboratorium : tidak ada
2. Radiologi : tidak ada
Hasil pengkajian Khusus
1. Braden Scale: 20 (berisiko )
2. Fungsi Mandiri (KATZ INDEX) : 6 (fungsi sedang)
3. Fungsi Kognitif (MMSE): 20 ( Demensia ringan)
4. APGAR Lansia: 9 (baik)
5. Skala Depresi Geritrik (GDS): 8 (Skor 5 – 9 mengalami depresi ringan)
6. Kesepian (UCLA) :30 (tidak sedang)
7. Mini Nutritional Assessment: 12 points (Normal nutritional status)
8. SPICES: Skor 2
9. Kualitas Tidur (PSQI): 11 (buruk)
10. Resiko jayuh (SCREENING FAAL) : klien mengunakan tongkat untuk
berjalan dan sudah pernah jatuh
8. PSIKOSOSIOBUDAYA DAN SPIRITUAL
 Psikologis
- Perasaan saat ini dalam menghadapi masalah
Tn. T mengatakan saat ini tidak merasa sedih atau stres, menjalani hidup
di usia lanjutnya. Tidak ada masalah, dia beesyukur dan menerima apa
yang dikasih oleh tuhan dalam hidupnya.
- Cara mengatasi perasaan tersebut
Jika ada masalah Tn. T Menghindar dari pada menambah masalah
- Rencana setelah masalah selesei
Tn. T mencoba untuk tetap tabah dan berdo’a.untuk menentramkan
pikiran
- Jika masalah tidak dapat diseleseikan.
Bila mengalami suatu masalah selalu berdoa kepada Tuhan YME
- Pengetahuan klien tentang masalah/penyakit yang dihadapi
Tn. T Mengetahui makanan yang harus di hindari dari penyakit yang di
derita yaitu asam urat
 Sosial
- Aktivitas atau peran di wisma atau masyarakat
Tn. T selama di Wisma tidak mengikuti kegiatan sosial
- Pandangan klien tentang aktivitas sosial di lingkungannya
Tn. T mengatakan bahwa kegiatan yang dilakukan dipanti baik karena
bermanfaat.

 Budaya
- Budaya yang diikuti klien
Tn. T mengatakan mengikuti budaya jawa sejak kecil karena memanag
asli keturunan jawa
- Keberatan/tidak terhadap budaya yang diikuti
Tn. T mengatakan tidak keberatan dengan budaya yang diikuti karena
turun-temurun dari nenek moyang
  Spiritual
- Aktivitas ibadah sehari-hari yang dilakukan
Tn. T mengatakan mengikuti ibadah yang diadakan di BPSTW karena
sudah kewajiban
- Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan
Tn. T mengatakan sholat 5 waktu
- Keyakinan klien tentang masalah/peristiwa kesehatan yang sekarang
sedang dialami
- Tn. T mengatakan bila mengalami suatu masalah selalu berdoa kepada
Tuhan, dan pasrah terhadap keadaan kesehatannya sekarang, karena ini
adalah semua penyakit dan permasalahan dalam hidupnya adalah anugrah
tuhan.

PRIORITAS DIAGNOSA
1. Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit
2. Resiko jatuh berhubungan dengan gangguan pada kaki
3. Ganaguan pola tidur berhubungan dengan pola tidur tidak menyehatkan
4. Gangguan intregitas kulit
 FORMAT PEMERIKSAAN MINI MENTAL STATE EXAMINATION
(MMSE)

Namalansia : Namapemeriksa :
UsiaLansia : Tanggal :
Pendidikan : Waktu :
Skormaks Skorlansia Pertanyaan Keterangan
5 5 Sekarangsiang/malam, (hari), (tgl), (bulan), (tahun)? (nilai 1 Orientasi
untuktiapjawabanbenar)
5 5 Sekarangkitaada di mana ? (bangsal), (panti/RS), (kelurahan), Orientasi
(kabupaten), (provinsi) (nilai 1 untuktiapjawabanbenar)
3 3 Pemeriksamenyebutkantigabenda, Registrasi
lalumintaklienuntukmengulanginamamasing-masingbenda . . . .
almari, sepatu, buku . . . .satudetikuntuktiapbenda ( Nilai 1
untuktiapjawabanbenar)
5 3 Hitungmundurdari 100 kebawahdenganpengurangan 5. Atensidankal
Berhentisetelah 75 ( Nilai 1 untuktiapjawabanbenar) kulasi
3 3 Tanyakankembali 3 namabenda yang telahdisebutkan di atas. ( Nilai Mengingat
1 untuktiapjawabanbenar)
9 6 Apakah nama bendaini ? Bahasa
( lihatklienmenunjukdanmenyebutnamabarang,
misalmenunjukpensildanmenyebut “pensil”) (2 poin) ( Nilai 1
untuktiapjawabanbenar)
Ulangikalimat . . . .”TIDAK JIKA, DAN ATAU TETAPI” (1 poin)
Laksanakan 3 perintah . . . “ PEGANG SELEMBAR KERTAS
DENGAN TANGAN KANAN, LIPAT PADA PERTENGAHAN,
LETAKKAN KEMBALI DI LANTAI” (3 poin) ( Nilai 1
untuktiapjawabanbenar)
Baca danlaksanakanperintah . . . “PEJAMKAN MATA” (1poin)
Tulissebuahkalimat . . .”BUNGA” (1 poin)
Tirulahgambar di bawahini . . . . .(1 poin)

Total 20 Demensia ringan

 skor

Interpretasi total skor :

30 – 27 : rentang “Normal”
20 – 26 : Demensia ringan
10 – 19 : Demensiasedang
< 10 : Demensiaberat

KATZ INDEX : UNTUK MENENTUKAN TINGKAT KEMANDIRIAN

DALAM AKTIVITAS HARIAN

Nama Pasien :

Nama Pemeriksa :

Tanggal :

AKTIVITAS KEMANDIRIAN KETERGANTUNGAN

Poin (1 atau 0) (1 poin) (0 poin)

TIDAK ADA pemantauan, DENGAN pemantauan,

perintah ataupun didampingi perintah, pendampingan
personal atau perawatan total

MANDI (1 poin) Sanggup mandi sendiri (0 poin) Mandi dengan bantuan

tanpa bantuan, atau hanya lebih dari satu bagian tuguh,
memerlukan bantuan pada bagian masuk dan keluar kamar mandi.
Poin : 1 tubuh tertentu (punggung, genital, Dimandikan dengan bantuan
atau ekstermitas lumpuh) total

BERPAKAIAN (1 poin) Berpakaian lengkap (0 poin) Membutuhkan bantuan

mandiri. Bisa jadi membutuhkan dalam berpakaian, atau
bantuan unutk memakai sepatu dipakaikan baju secara
Poin : 1 keseluruhan
TOILETING (1 poin) Mampu ke kamar kecil (0 poin) Butuh bantuan menuju
(toilet), mengganti pakaian, dan keluar toilet, membersihkan
membersihkan genital tanpa sendiri atau menggunakan
Poin : 1 bantuan telepon

PINDAH (1 poin) Masuk dan bangun dari (0 poin) Butuh bantuan dalam
POSISI tempat tidur / kursi tanpa bantuan. berpindah dari tempat tidur ke
Alat bantu berpindah posisi bisa kursi, atau dibantu total
diterima
Poin : 1

KONTINENSIA (1 poin) Mampu mengontrol (0 poin) Sebagian atau total

secara baik perkemihan dan buang inkontinensia bowel dan bladder
air besar
Poin : 1

MAKAN (1 poin) Mampu memasukkan (0 poin) Membutuhkan bantuan

makanan ke mulut tanpa bantuan. sebagian atau total dalam
Persiapan makan bisa jadi makan, atau memerlukan
Poin :1 dilakukan oleh orang lain. makanan parenteral

TOTAL 6 = MANDIRI

TOTAL POIN :

6 = Tinggi (Mandiri);
4-5 = Sedang;

<2 = Ganggaun fungsi berat;

0 = Rendah (Sangat tergantung)

1 Berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau kebutuhan

2 keluarga.

1 Mengelola keuangan (menyimpan dan menggunakan

3 uang sendiri).

1 Mengguanakan sarana transfortasi umum untuk

4 berpergian.

1 Menyiapkan obat dan minum obat sesuai dengan aturan

5 (takaran obat dan waktu minum obat tepat).

1 Merencanakan dan mengambil keputusan untuk

6 kepentingan keluarga dalam hal penggunaan uang,
aktivitas sosial yang dilakukan dan kebutuhan akan
pelayanan kesehatan.

1 Melakukan aktivitas di waktu luang (kegiatan

7 keagamaan, sosial, rekreasi, olah raga dan menyalurkan
hobi.

JUMLAH POIN MANDIRI

Analisi Hasil :

Point : 13 – 17 : Mandiri
Point : 0 – 12 : Ketergantungan
 APGAR SKOR KELUARGA

Nama Pasien : Nama Pemeriksa : Tanggal :

Tidak
Kadang Selalu
APGAR Keterangan pernah
(1) (2)
(0)
Saya merasa puas karena saya bisa
meminta bantuan pada keluarga
Adaptasi 1
/(teman-teman) saya pada saat saya
merasa kesusahan.
Saya merasa puas dengan cara
keluarga /(teman-teman) saya
Partnershi
membicarakan sesuatu dengan saya 2
p
dan mengungkapkan masalah
dengan saya.
Saya merasa puas bahwa keluarga
/(teman-teman) saya menerima dan
Growth 2
mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas atau arah baru.
Saya merasa puas dengan cara
keluarga /(teman-teman) saya
mengekspresikan perhatian dan
Afeksi 2
kasih sayang dan berespon terhadap
emosi-emosi saya seperti marah,
sedih atau mencintai.
Saya puas dengan cara keluarga/
Resolve (teman-teman)saya menyediakan 2
waktu bersama- sama dengan saya.
Total Nilai 9 = BAIK

Interpretasi :
 • Nilai < 3 : Disfungsi keluarga tinggi
• Nilai 4 – 6 : Disfungsi keluarga sedang
• Nilai 7 – 10 : Baik
THE SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE
(SPMSQ)

Nama Pasien : Nama Pemeriksa : Tanggal :

Respon yang
No Pertayaan Respon
salah
Tanggal, bulan, tahun berapa
1. 1
sekarang?
2. Apakah hari ini harilibur? 1
3. Dimana alamat rumah ini? 0
Berapa nomer telepon anda? /
4. 0
Dimana alamat rumah anda?
5. Berapa usia anda? 1
6. Dimana anda lahir? 1
7. Siapa presiden sekarang? 1
8. Siapakah presiden sebelum ini? 1
9. Siapa nama gadis ibu anda? 1
Bisakah anda menghitung
10
mundur dari 20 dikurangi 3, dan 1
.
kelipatannya?

Skor 2= normal

SCORING:*
- 0 – 2 errors : normal mentalfunctioning
- 3 – 4 errors : mild cognitive impairment
- 5 – 7 errors : moderate cognitive impairment
- 8 or more errors : severe cognitive impairment
*One more error is allowed in the scoring if a patient has had a grade school
education or less.
*One less error is allowed if the patient has had education beyond the high school
level.
Source: Pfeiffer, E. (1975). A short portable mental status questionnaire for the
assesment orgaic brain deficit in elderly patients. Journal of American Geriatrics
Society. 23, 433-41.
 Penilaian Risiko Jatuh dengan Skala Morse(Fall Morse Scale)

Nama Pasien : Nama Pemeriksa : Tanggal :

Nilai
Variabel Skor
numerik
Tidak : 0
1. Riwayat jatuh, waktu< 3 bulan 25
Ya : 25
Tidak : 0
2. Diagnosis Sekunder (Diagnosa lebih dari satu) Ya : 15
15
3. Bantuan ambulasi
 Tidak ada/bed rest/ bantuan perawat 0
 Kruk/tongkat/walker 15 15
 Furnitur (perabotan seperti : tempat tidur, kursi, 30
lemari)
Tidak : 0
4. IV or Akses IV (Intravena atau Akses Intravena) 0
Ya : 20
5. Gaya berjalan
 Normal/bed rest/kursi roda 0
10
 Lemah 10
 Gangguan 20
6. Status mental
 Orientasi pada kemampuan sendiri 0 0
 Overestimates atau forgets limitations 15
TOTAL ( RESIKO JATUH TINGGI) 65

Jumlah total skor dari pengkajian Skala Morse(Fall Morse Scale) dapat dilihat
sebagai berikut :

Skor Skala Morse

Level Risiko Tindakan
(Fall Morse Scale)

Tidak ada 0 – 24 Tidak ada

 risiko

Risiko Rendah 25 – 50 Lakukan intervensi pencegahan

risiko rendah jatuh

Risiko Tinggi ≥51 Lakukan intervensi pencegahan

risiko tinggi jatuh

KUESIONER GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS)

Beri tanda () pada kolom yang sudah disediakan sesuai dengan yang bapak/ibu
rasakan selama ini.
NamaPasien : NamaPemeriksa : Tanggal :

NO PERTANYAAN YA TIDAK

1 Apakah anda puas dengan kehidupan anda? √

2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan

√
minat atau kesenangan anda?

3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? √

4 Apakah anda sering merasa bosan? √

5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? √

6 Apakah anda takuts esuatu yang buruk akan terjadi pada

√
anda?

7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup √

anda?

8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? √

9 Apakah anda lebih senang tinggal dirumah, dari pada pergi √

keluar dan melakukan sesuatu yang baru?

10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan

√
daya ingatan dibandingkan kebanyakan orang?

11 Apakah anda piker bahwa hidup anda sekarang ini

√
menyenangkan?
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaanan √
dasaat ini?

13 Apakah anda merasa penuh energi/ semangat? √

14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada √

harapan?

15 Apakah anda piker bahwa orang lain lebih baik keadaannya √

daripada anda?

Depresi
Total 8
ringan

Penilaian:
 Setiap jawaban yang sesuai dengan kunci mendapat nilai 1
 Skor 5 – 9 mengalami depresi ringan
 Skor>10 risiko depresi berat

UCLA Loneliness Scale Version 3 (Skala Kesepian UCLA)

Pernyataan berikut menjelaskan tentang bagaimana anda merasakan sesuatu.

Untuk tiap pernyataan menjelaskan seberapa sering yang anda rasakan. Mohon
setiap pernyataan anda jawab dengan cara mencentang kolom jawaban yang
sesuai dengan pilihan anda.

NamaPasien : NamaPemeriksa : Tanggal :

No. Pertanyaan Tidak Jarang Kadang Selalu

Pernah -kadang
1 Seberapa sering anda merasa tidak cocok
dengan orang-orang dari sekitar anda? √

2 Seberapa sering anda merasa tidak memiliki

teman? √

3 Seberapa sering anda merasa tidak ada

seseorang pun yang dapat anda mintai √
tolong?
4 Seberapa sering anda merasa sendiri? √
5 Seberapa sering anda merasa menjadi bagian
dari kelompok teman-teman anda? √

6 Seberapa sering anda merasa bahwa anda

memiliki banyak persamaan dengan orang- √
orang di sekitar anda?
7 Seberapa sering anda merasa bahwa anda √
tidak dekatdengan orang lain?.
8 Seberapa sering anda bahwa hobi dan ide
anda tidak sama dengan orang-orang √
disekitar anda?
9 Seberapa sering anda merasa ramah dan √
bersahabat?
10 Seberapa sering anda merasa dekat dengan
orang lain? √

11 Seberapa sering anda merasa ditinggalkan? √

12 Seberapa sering anda merasa hubungan anda

dengan orang lain tidak berarti? √

13 Seberapa sering anda merasa tak satupun

√
orang mengenal anda dengan baik?

14 Seberapa sering anda merasa terisolasi dari

orang lain? √

15 Seberapa sering anda dapat menemukan

teman ketika anda membutuhkannya? √

16 Seberapa sering anda merasa bahwa ada

seseorang yang benar-benar dapat mengerti √
anda?
17 Seberapa sering anda merasa malu?
√

18 Seberapa sering anda merasa bahwa orang-

orang ada disekitar anda, tetapi tidak √
bersama anda?
19 Seberapa sering anda merasa bahwa ada
orang yang dapat anda ajak bicara √
(ngobrol)?
20 Seberapa sering anda merasa bahwa ada
√
orang yang dapat anda mintai tolong?
Total 54 = KESEPIAN SEDANG

Dengan interpretasi:
20-34 : Tidak kesepian
35-49 : Kesepian rendah (43)
50-64 : Kesepian sedang
65-80 : Kesepian berat
 BRADEN SCALE

Nama Pasien : Nama Pemeriksa : Tanggal :

PERSEPSI 1.Keterbatasan Total 2.Sangat Terbatas 3.Sedikit Terbatas 4.Tidak ada

SENSORI Gangguan
Tidak berspon pada Hanya berespon terhadap Berespon padaperintah verbal,
Kemampuan rangsang nyeri karena rangsang nyeri tapi tidak selalu Berespon pada
untukmengenal menurunnya kesadaran Tidak mampu menyatakan mengkomunikasikan adanya perintah
adanya tekanan atau ketidakmampuan, hanya ketidaknyamanan verbal/ Tidak
ketidaknyamanan Terbatasnya berupa rintihan atau atau menderita
kemampuan untuk gelisah Menderita beberapa gangguan gangguan
merasakan nyeri di atau sensori yang membatasi sensori
seluruh tubuh Menderita gangguan kemampuan merasakan nyeri/
sensori yang membatasi ketidak nyamanan pada satu
kemampuan merasakan atau dua ekstremitas
nyeri/ ketidaknyamanan
dihampir separuh
tubuhnya
KELEMBABAN 1.Selalu lembab 2.Sangat lembab 3.Kadang lembab 4.Jarang
lembab
Derajat Keadaan kulit selalu Kulit sering lembap, tapi Kulit kadang lembap, linen Kulit biasanya
kelembaban kulit basah oleh keringat, tidak selalu. Linen harus seharusnya diganti setiap hari kering linen
urine, dll. Hal ini diganti setidaknya 1x/shift diganti sesuai
diketahui saat pasien tindakan rutin
bergerak atau berbalik
AKTIVITAS 1.Bedfast 2.Chairfast 3.Walks occasionally 4. Walk
 frequently
Tingkat aktivitas Hanya berbaring di Tidak mampu berjalan/ Jarang berjalan, hanya jarak
fisik tempat tidur berdiri. Tidak mampu dekatdengan atau tanpa bantuan.
menahan berat badan Lebih banyak berbaring atau
sendiri, harus dibantu duduk
menuju kursi
MOBILITAS 1.Imobilitasi total 2.Sangat terbatas 3.Sedikit terbatas 4.Tidak ada
batasan
Kemampuan Tidak mampu merubah Mampu merubah posisi Mampu merubah posisi tubuh Mampu dan
untuk berubah an posis itu buh tanpa tubuh, tapi tidak sering sendiri sering berubah
mengatur posisi bantuan mampu begerak sendiri posisi tubuh
tubuh tanpa bantuan

NUTRISI 1.Sangat buruk 2.Kemungkinan adekuat 3.Adekuat 4.Excellent

Polamakan Tidak pernah makan Jarang makan, hanya ½ Memakan separuh lebih porsi, 4
habis, hanya 1/3 porsi. porsi. Mengkonsumsi porsi protein
Kurang makan protein/ supplement atau
hari, kurang minum atau Menggunakan NGT atau
atau Menerima kurang dari mendapat TPN yang memenuhi
Puasa dan atau jumlah optimal dari nutrisi yang dibutuhkan
terpasang IV line lebih makanan cair per-NGT
dari 5 hari
FRICTION & 1.Bermasalah 2.Potensi terjadi masalah 3.Tidak ada masalah
SHEAR
Membutuhkan bantuan Bergerak dengan Bergerak di tempat tidur dan
maksimal dalam memerlukan bantuan kursi secara mandiri, memiliki
bergerak. Tidak minimal kekuatan otot untuk mengangkat
 mampu mengangkat badan sempurna sebelum
badan tanpa bergerak. Mampu
bergesekan dengan mempertahankan posisi saat
alas duduk atau pun tidur

TOTAL 20 = BERESIKO

Score :
15 – 18 : berisiko 10 – 12 : resiko tinggi
13 – 14 : resiko sedang ≤9 : resiko sangat tinggi
 PITTSBURGH SLEEP QUALITY INDEX (PSQI)

Petunjuk:
Pertanyaan-pertanyaan berikut ini berhubungan dengan kebiasaan tidur.
Jawaban lansia sebaiknya menunjukkan jawaban yang paling akurat atas
kebiasaan tidur lansia pada sebagian besar siang dan malam. Jawablah
seluruh pertanyaan.
1. Pada pukul berapa Anda biasaanya tidur ? 00:00 (jam dua belas
malam
2. . Berapa lama (berapa menit) anda membutuhkan waktu untuk
tertidur? 5 jam
3. Pukul berapa biasanya anda bangun di pagi hari? Jam 06:00
4. Berapa jam anda tidur pada malam hari? Setiap jam 2 sekali
bangununtukbuang air kecil
5. Selama sebulan terakhir, apakah tidur Anda sering terganggu ? iya
sering dikarenakan bangun untuk buang air kecil
Jika Ya Karena :
Tiga kali
Tidak ada dalam Sekali 2 kali
atau lebih
sebulan terakhir seminggu seminggu
seminggu
a. Tidak bisa tertidur √ =1

dalam waktu 30 menit

b. Terbangun di √=3

tengah malam atau

dini hari
c. Harus bangun untuk √=3

menggunakan kamar
mandi
d. Sulit untuk √=1

bernafas saat tidur

e. Batuk atau √=1

mendengkur keras
saat tidur
f. Merasakedinginan √=1

g. Merasa terlalu √=2

panas saat tidur

h. Mengalami mimpi √=1

buruk
i. Merasa nyeri √=1

j. Alasan lain, kalau √=1

ada tolong jelaskan:

termasuk seberapa
sering anda
mengalaminya

Tidak ada Kurang dari Sekali atau Tiga kali

pada bulan sekali dua kali atau lebih
lalu seminggu seminggu seminggu
6. Selama bulan ini √=0

seberapa sering
anda meminum obat
(resep) untuk
membantu anda
tidur?
7.Selama sebulan √=0

ini, seberapa sering

anda mengalami
kesulitan untuk
terjaga ketika anda
makan, atau terlibat
dalam kegiatan
sosial pada siang
hari?
.

8. Selama Sebulan
ini seberapa banyak
√=0
masalah yang anda
hadapi, sehingga
anda tetap berikeras
dan semangat untuk
menyelesaikannya?
Sangat baik Cukup baik Kurang baik Sangat buruk

9. Selama bulan ini √=0

bagaimana anda
menilai kualitas
tidur anda,
mencakup kepuasan √=1 .

dan kecukupan
tidur anda?
Skor : 11 = buruk

PENGKAJIAN SPICES
Nama Mahasiswa :
Tempat Praktik :

Nama Lansia :
Wisma :
Komponen Kejadian : Contoh dalam sebulan ini (Tanggal,berapa kali,
masalah)

Sleep disorder TN.T mengatakan sering terbangun pada malam hari untuk
Gangguan tidur buang air kecil dan memulai tidur pada jam 21:00

Problem Eating TN.T mengatakan makan 3 kali sehari dan habis tidak ada
Masalah Makan gangguan menelan

Incontinence TN.T mengatakan sering buang air kecil saat malam hari
Inkontinensia

Confusion TN.T tidak mengalami kebingungan dan saat berkomunikasi

Kebingungan tidak memalngkan wajah atau terlihat bingung

Evidence Fall TN.T mengatakan pernah mengalami jatuh selama di wisma

Kejadian Jatuh

Skin Brekdown TN.T mengatakan tidak mengalami kerusakan kulit baik gatal
Kerusakan Kulit atau yang lainnya.
 No Data Problem Etiologi
1 DS : Nyeri akut Agen cidera
- Klien mengatakan nyeri bagian lutut biologis

P : nyeri daerah lutut dantangan

Q : terasa cenut- cenut
R : di lutut (tidak menyebar)
S : Skala 6 (rentang 1-10)
T : hilang timbul Semakin bertambah saat setelah
beraktivitas
DO:
- BP : 130/80 mmHg
- RR : 20x/mnt
- HR : 87x/mnt
2. DS : Risiko jatuh Usia ≥65 tahun
- Klien mengatakan memiliki riwayat jatuh ± 2 kali selama
di BPSTW.
- Klien mengatakan pernah jatuh di jalan ketika hendak
pergi ke musola sekitar 1 bulan yang lalu
DO :
- Klien berusia 70 tahun (≥65 tahun)
- Pengkajian Risiko Jatuh : Skor 65 “Risiko Tinggi” dengan
skala morse
- Kekuatan otot
5 5
5 5
3. Ds : Gangguan
- kakek mengatakan kakinya sering gatal intregitas kulit
- kakek mengatakan gatalnya sudah lama
- kakek mengatakan mengunakan sabun batang
untuk mandi
Do :
- tampak ada luka di kaki kakek
- usia yang ekstrim 77 tahun
- kuku kakek terlihat panjang
ANALISA DATA

4. Ds : Resiko kesepian Deprivasi

emosional
- Klien mengatakan jarang berkomunikasi dengan
teman sewisma nya jika tidak diajak bicara terlebih
dahulu.

Do :

- klien tampak melakukan aktivitasnya dengan

sendirian tanpa bantuan orang lain
 -klien tampak jarang berinteraksi dengan yang
lainnya

- UCLA = 54 “kesepian ringan”

5. Ds Ganguan pola Berkemih.

tidur
- klien mengatakan kadang terbangun di tengah Proses penuaan
malam

- klien mengatakan kadang sulit untuk memulai tidur

- lansia mengatakan terbangun karena buang air

kecil dan sulit untuk tidur kembali. Serta suhu udara
yang menggangu tidur.

Do :

- klien menguap pada malam hari

- klien tampak lemah

6 Gangguan
DS : keseimbangan Hambatan
1. Klien menyatakan lama ketika berjalan. Berjalan
2. klien menyatakan berjalan dengan pelan ketika
turun untuk senam.
3. klien menyatakan sudah tidak kuat untuk jalan
jauh.
DO :

- tampak lansia berpegangan dan pelan-pelan ketika

menaiki tangga depan wisma.
Kekuatan otot lansia:
 5 5

4 4

7 Do : Kerusakan Gangguan
Klien mengatakan sekarang merasa sering lupa memori neurologis
dengan orang yang bertemu dengan pasien belum
lama
Klien mengatakan sering lupa dengan apa yang
dilakukan
Do :
Saat ditanya pasien lupa dengan nama teman
sewisma
8 Do : kelelahan Kondisi fisik
Klien mengatakan jika setelah beraktifitas merasa kurang
sangat lelah
Ds :
- Pasien tampak lelah setelah beraktifitas
- pasien tampak jika setelah beraktifitas hanya di
kamar

Diagnosa prioritas

1. Nyeri akut b.d agen cidera biologis

2. Resiko jatuh

3. Ganguan intregitas kulit

4. Resiko kesepian

5. Gangguan pola tidur berhubungan dengan berkemih proses penuaan

6. Hambatan berjalan berhubungan dengan gangguan keseimbangan

7. Kerusakan memori b.d gangguan neurologis

8. Kelelahan b.d kondisi fisik kurang

 RENCANA KEPERAWATAN
N
Tujuan (NOC)
o Diagnosa Keperawatan
1 Nyeri Akut Kontrol Nyeri (1605)
1. Mengenali faktor penyebab
nyeri (skala target 1 menjadi
3).
2. Klien mampu melaporkan
nyeri sudah mulai berkurang
dari skala 4 menjadi 3.
3. Klien mampu mengontrol
nyeri dengan menggunakan
teknik manajemen nyeri yang
diajarkan yaitu teknik napas
dalam, teknik relaksasi otot
dan teknik imajery.
Tingkat Nyeri (2102)
1. Klien tidak ada ekspresi wajah
ketidaknyamanan dari respon
nyeri (skala target 1 menjadi
3).
2. Klien memiliki frekuensi nafas
dalam batas normal (12-24
x/menit).
3. Klien memiliki nadi dalam
batas normal (60-100x/menit).
4. Klien memiliki tekanan darah
dalam batas normal (120/80
mmHg).
Intervensi (NIC)
Manajemen Nyeri (1400)
1. Observasi tanda non verbal
dari ketidaknyamanan.
2. Lakukan pengkajian nyeri
secara komperhensif yang
meliputi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas, dan pencetus.
3. Gunakan strategi komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri klien.
4. Ajarkan manajemen nyeri non
farmakologi dengan teknik
napas dalam, teknik relaksasi
otot dan teknik imajinery.
5. Kurangi faktor-faktor yang
dapatmeningkatkan nyeri
(seperti kelelahan, ketakutan,
dan kurang pengetahuan).
6. Dukung istirahat/tidur yang
adekuat untuk membantu
penurunan nyeri.
7. Berikan informasi mengenai
nyeri.
8. Kolaborasi dengan dokter
pemberian analgesik jika
diperlukan.
2 Risiko jatuh berhubungan
dengan usia ≥ 65tahun
3 Gangguan integritas kulit
. mukosa dan kulit ( 1101)
4 Resiko kesepian
Perilaku Pencegahan Jatuh (1909)
1. Meminta bantuan.
2. Menggunakan batang pegangan
seperti yang diperlukan.
3. Menggunakan alat bantu dengan
benar.
4. Menyesuaikan ketinggian toilet
sesuai yang diperlukan.
5. Menyesuaikan ke tinggian
tempat tidur sesuai yang
diperlukan.
Intregitas jaringan membran
Meningkatkan skor (gangguan
sedang) menjadi skor 4 (gangguan
ringan) pada indikator sebagai
berikut :
Tekstur
Perfusi jaringan
Intregitas kulit
Lesi pada kulit
Setelah dilakukan tindakan
selama 3x7 jam diharapkan
masalah klien teratasi denagn
kriteria hasil.
Ketrampilan interaksi
sosial
- klien dapat menunjukkan
Pencegahan Jatuh (6490)
1. Monitor gaya berjalan
(kecepatan, keseimbangan, dan
kelelahan).
2. Bagi dengan pasien terkait (hasil)
observasi pada gaya berjalan
terutama kecepatan,
keseimbangan, dan kelelahan.
3. Identifikasi perilaku dan faktor
yang mempengaruhi risiko jatuh.
4. Sarankan klien untuk
menggunakan alas kaki yang
aman.
5. Ajarkan pasien bagaimana jika
jatuh untuk meminimalkan
cedera.
6. Kolaborasikan dengan tenaga
medis lain untuk meminimalkan
efek samping dari penggunaan
obat yang berkontribusi pada
kejadian jatuh (misalkan
hipotensi ortostatik).
Perawatan kaki
- inspeksi keadaan kulit kaki
-inspeksi alas kaki pasien
-cuci kaki pasien dengan sabun
-berikan pelembab seperti lotion
atau baby oil
-bersihkan dan potong kuku
- diskusikan dengan pasien
tentang keiasaan perawatan kaki
-monitor kebersihan kaus kaki
atau sandal yang diggunakan
Dukungan emosional
- diskusikan dengan klien
mengenai pengalaman
emosinya
- bantu klien untuk mengenali
perasaannya seperti adanya
cemas dipakai ketika
sensitivitas
-klien dapat menunjukkan
perhatiaan kepada orang lain
-klien dapat menunjukkan
sikap yang tenang
-klien dapat menggunakan
strategi pemecahan konflik
Keterampilan sosial
- klien dapat berinteraksi
dengan teman dekat atau
kluarga
-kliem dapat berpartisipasi
dalam aktivitas yang
terorganisir
-klien berpartisipasi dalam
aktivitas waktu luang denagn
orang lain
Dukungan sosial
- klien memiliki kemauan
untuk menghubungi orang
lain untuk meminta bantuan
-klien dapat menerima
bantuan yang ditawarkan
orang lain ketika dibutuhkan
-klien dapat menerima
dukungan emosi yang
disediakan orang lain
menghadapi rasa takut
-dorong klien untuk bicara atau
menangis sebagai cara untuk
menurunkan respon emosi
-berikan bantuan dalam
pembuatan keputusan
- rujuk untuk konseling sebagai
kebtuhan
Modifikasi perlilaku : perilaku
ketrampilan - ketrampilan
sosial
- bantu klien untuk
mengidentifikasi masalah dari
kurangnya ketrampilan sosial
-dukung pasien untuk
verbalisasi perasaannya
berakitan dengan masalah
interpersonal
- identifikasi ketrampilan sosial
yang spesifik akan menjadi
focus latihan
- sediakakn umpan balik bagi
pasien jika pasien mampu
menunjukkan kemampuan
ketrampilan sosial yang
ditargetkan
- dukung pasien untuk
mengevaluasi hasil dari
interaksi sosial memberikan
reword pada diri sendiri
terhadap hasil yang positif. Dan
penyelesaian masalah yang
hasilnya masih kurang dari
yang diharapkan
5 Ganguan pola tidur Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x7 jam
diharapkan ganguan pola
tidur dapat teratasi dengan
kh :
Tidur (0004)
1. Tidak ada kesulitan
mengalami tidu
2. Perasaan segar setelah tidur
dari skala 3 menjadi 4
3. Terganggunya pla tidur
dari skala 3 menjadi 4
6 terapi latihan: keseimbangan
Hambatan berjalan Pergerakan
berhubungan dengan 1. Keseimbangan dari skala
gangguan keseimbangan 2 ke 4
2. Berjalan dari skala 2 ke 4
3. bergerak dengan mudah
dari skala 2 ke 4
Koordinasi Pergerakan
Peningkatan tidur (1850)
- monitor pola tidur klien dan
jumlah jam tidur
-identifikasikan faktor yang
dapat meningkatkan mood tidur
-sesuaikan lingkungan (seperti
cahaya, suhu kasur dan tempat
tidur)
- ajarkan pasien
bagaimanamelakukan relaksasi
obat atau bentuk intervensi
non-farmakologi lainya untuk
memancing tidur
- berikan terapi non
farmakologi
-anjurkan pasien untuk
menghindari makanandan
minuman yang dapat
mengangu tidur
-bantu meningkatkan jumlah
jam tidur, jika diperlukan
- berikan informasi mengenai
teknik yang dapat membantu
meningkatkan tidur
1. Tentukan kemampuan
pasien untuk berpartisipasi
dalam kegiatan-kegiatan
yang membutuhkan
keseimbangan
2. Evaluasi fungsi sensorik
misalnya penglihatan,
 1. Keseimbangan gerakan pendengaran dan
dari skala 3 ke 4 propriosepsi
2. Gerakan dengan waktu 3. Intruksikan pasien untuk
yang diinginkan dari skala melakukan latihan
3 ke 4. keseimbangan seperti
3. Gerakan dengan ketepatan berdiri satu kaki,
yang diinginkan dari skala membungkuk ke depan,
3 ke 4. peregangan dan resistensi
1: sangat terganggu “manfaat ankle st’rategy
2: banyak terganggu exarcise pada lansia
3: cukup terganggu terhadap keseimbangan
4: sedikit terganggu dinamis”
5: tidak terganggu 4. Instruksikan pasien untuk
melakukan latihan
keseimbangan, seperti
berdiri dengan satu kaki,
membungkuk ke depan,
peregangan dan resistensi,
yang sesuai.
5. Bantu dengan program
penguatan pergelangan kaki
dan berjalan.
Monitor respon klien pada
latihan keseimbangan

7 Kerusakan memori b.d Setelah dilakukan tindakan Pelatihan memory

gangguan neurologis keperawatan selama 3x7 jam 1. Stimulus memori dengan
diharapkan pasien dapat mengulangi pembicaraan secara jelas
1. Mengenal diri sendiri di akhir pertemuan dengan pasien
2. Mengenal orang atau hal penting 2. Mengenang pengalaman masa lalu
3. Mengenal hari bulan dan tahun dengan pasien
dengan benar 3. Menyediakan gambar untuk
mengenal ingatannya kembali
4. Monitor perilaku pasien selama
terapi
8 Kelelahan b.d kondisi Activity tolerance Energy management
fisik kurang 1. Monitor usaha bernafas dalam 1. Monitor intake nutrisi untuk
 respon aktivitas
2. Melaporkan aktivitas harian
3. Memonitor warna kulit
memastikan sumber energi yang
adekuat
2. Tentukan keterbatasan fisik pasien
3. Tentukan penyebab kekekahan
4. Bantu pasien untuk jadwal istirahat

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari jumat 17 januari 2020

NO Hari/ tanggal Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf

DX
1 17 januari 1. membina hubungan saling S:
2020 percaya - Klien mengatakan sekarang
2. mengobservasi reaksi sudah mengetahui penyebab
nonverbal dari nyeri yang dialaminya
ketidaknyamanan P : asam urat
3. mengkaji penyebab, Q : terasa cenut- cenut
kualitas, lokasi, skala dan R : lutut dan tangan
waktu/durasi nyeri. S : Skala 6 (1-10)
4. Mengajarkan terapi non T : hilang timbul
farmakologi utuk ditambah apabila setelah
mengatasi nyeri (tehnik beraktivitas
nafaas dalam) - Klien mengatakan akan Diah
5. Mengukur TTV melakukan napas dalam yang
sudah di ajarkan utuk
mengatasi nyeri nya
- O:
- Klien kooperatif saat diajak
berbincang-bincang
- Klien dapat mempraktekkan
kembali cara napas dalam
- TD : 130/80 mmHg
- RR: 20 x/ menit
- HR : 87 x/ menit
A:
Masalah belum teratasi :
- Klien masih merasakan
nyeri
P:
Lanjutkan intervensi:
- Evaluasi penerapan nafas
dalam
- Motivasi menerapkan nafas
dalam.

2 1. Memonitor gaya berjalan
(kecepatan,
keseimbangan, dan
kelelahan).
2. Berbagi dengan pasien
terkait (hasil) observasi
pada gaya berjalan
terutama kecepatan,
keseimbangan, dan
kelelahan.
3. Mengidentifikasi perilaku
dan faktor yang
mempengaruhi risiko
jatuh.
3 Perawatan kaki
- inspeksi keadaan kulit kaki
-inspeksi alas kaki pasien
-cuci kaki pasien dengan sabun
-berikan pelembab seperti lotion
atau baby oil
-bersihkan dan potong kuku
- Kaji tingkat nyeri
S:
- Klien mengatakan ketika
berjalan terasa kesulitan Diah
karena kakinya sakit.
- Klien mengatakan pernah
jatuh jalan saat menuju
musola.
- Klien mengatakan akan
berjalan pelan dan lebih
berhati-hati.
O:
- Klien berjalan
menggunakan alat
bantu.
- Klien terlihat paham
dalam menyebutkan
faktor-faktor yang dapat
mempengaruhi risiko
jatuh.
A: Masalah belum teratasi:
- Klien masih sering jatuh
- Klien belum mengerti
bagaimana cara
menghindari jatuh
P: Lanjutkan intervensi :
- Monitor gaya berjalan
(kecepatan,
keseimbangan, dan
kelelahan).
- Sarankan klien untuk
menggunakan alas kaki
yang aman.
- Ajarkan pasien
bagaimana jika jatuh
untuk meminimalkan
cedera.
S:
kakek mengatakan kakinya
sering gatal
- kakek mengatakan gatalnya
sudah lama
- kakek mengatakan
 - diskusikan dengan pasien mengunakan sabun batang
tentang keiasaan perawatan kaki untuk mandi
-monitor kebersihan kaus kaki
atau sandal yang diggunakan O:
- tampak ada luka di kaki kakek
- usia yang ekstrim 77 tahun
- kuku kakek terlihat panjang

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

4 Dukungan emosional S:

- diskusikan dengan klien - klien mengatakan melakukan

mengenai pengalaman aktivitas sendiri tanpa meminta
emosinya bantuan orang lain.

- bantu klien untuk O:

mengenali perasaannya
seperti adanya cemas dipakai
ketika menghadapi rasa takut
-dorong klien untuk bicara
atau menangis sebagai cara
untuk menurunkan respon
emosi
- klien mengatakan sudah
memahami tujuan dilakukanya
interaksi sosial
-klien tampak masih berdiam
diri dan jarang berinteraksi
dengan orang lain

-berikan bantuan dalam A : masalah belum teratasi

pembuatan keputusan P : lanjutkan intervensi
- rujuk untuk konseling
sebagai kebtuhan

Modifikasi perlilaku :
perilaku ketrampilan -
ketrampilan sosial

- bantu klien untuk

mengidentifikasi masalah
dari kurangnya ketrampilan
sosial

-dukung pasien untuk

verbalisasi perasaannya
 berakitan dengan masalah
interpersonal

- identifikasi ketrampilan
sosial yang spesifik akan
menjadi focus latihan

- sediakakn umpan balik bagi

pasien jika pasien mampu
menunjukkan kemampuan
ketrampilan sosial yang
ditargetkan

- dukung pasien untuk

mengevaluasi hasil dari
interaksi sosial memberikan
reword pada diri sendiri
terhadap hasil yang positif.
Dan penyelesaian masalah
yang hasilnya masih kurang
dari yang diharapkan

5 Peningkatan tidur (1850) S:

- monitor pola tidur klien dan Klien mengatakan terbangun

jumlah jam tidur
-identifikasikan faktor yang
dapat meningkatkan mood
tidur
karena buang air kecil dan sulit
untuk tidur kembali. Serta suhu
udara yang menggangu tidur.
O:

-sesuaikan lingkungan - klien menguap pada siang hari

(seperti cahaya, suhu kasur
dan tempat tidur) - klien tampak lemah

- ajarkan pasien A : masalah belum teratasi

bagaimanamelakukan P : lanjutkan intervensi
relaksasi obat atau bentuk
intervensi non-farmakologi
lainya untuk memancing
tidur
 - berikan terapi non
farmakologi

-anjurkan pasien untuk

menghindari makanandan
minuman yang dapat
mengangu tidur

-bantu meningkatkan jumlah

jam tidur, jika diperlukan

- berikan informasi mengenai

teknik yang dapat membantu
meningkatkan tidur

6 terapi latihan: S :
keseimbangan -Klien menyatakan lama ketika
1. menentukan kemampuan berjalan.
pasien untuk berpartisipasi -klien menyatakan berjalan
dalam kegiatan-kegiatan dengan pelan ketika turun
yang membutuhkan untuk senam.
keseimbangan -klien menyatakan sudah tidak
2. mengevaluasi fungsi kuat untuk jalan jauh.
sensorik misalnya O :
penglihatan, pendengaran - tampak lansia berpegangan
dan propriosepsi dan pelan-pelan ketika menaiki
3. mengintruksikan pasien tangga depan wisma.
untuk melakukan latihan A : masalah belum teratasi
keseimbangan seperti berdiri P : lanjutkan intervensi
satu kaki, membungkuk ke
depan, peregangan dan
resistensi “manfaat ankle
st’rategy exarcise pada lansia
terhadap keseimbangan
dinamis”
4. menginstruksikan pasien
 untuk melakukan latihan
keseimbangan, seperti berdiri
dengan satu kaki,
membungkuk ke depan,
peregangan dan resistensi,
yang sesuai.
5. membantu dengan
program penguatan
pergelangan kaki dan
berjalan.
Monitor respon klien pada
latihan keseimbangan

7 1. menstimulus memori dengan S:

mengulangi pembicaraan secara Klien mengatakan kadang suka lupa
jelas di akhir pertemuan dengan dengan orang yang baru di temui nya
pasien
2. Mengenang pengalaman masa O : klien terlihat bingung
lalu dengan pasien membedakan teman di wisma
3. Menyediakan gambar untuk
mengenal ingatannya kembali A : masalah belum teratasi
4. memonitor perilaku pasien
selama terapi P : lanjutkan intervensi
8 1. memonitor intake nutrisi untuk S:
memastikan sumber energi yang Klien mengatakan sering merasa lelah
adekuat saat sesudah elakukan aktivitas.
2. menentukan keterbatasan fisik
pasien O : klien terlihat lelah
3. menentukan penyebab
kekekahan A : masalah belum teratasi
4. membantu pasien untuk jadwal
istirahat P : lanjutkan intervensi

PERTEMUAN KE DUA
Hari sabtu 18 januari 2020

1. 18 januari 1. mengobservasi reaksi S:

2020 08:00 nonverbal dari - Klien mengatakan nyeri
ketidaknyamanan dibagian dengkul masih
2. mengkaji penyebab, terasa
kualitas, lokasi, skala P : asam urat
dan waktu/durasi nyeri. Q : Terasa cenut- cenut
3. mengajarkan tentang R : bagian lutut
teknik non farmakologi S : Skala 6 (1-10) Diah
(kompres hangat dan T : hilang timbul
tarik nafas dalam). - Klien mengatakan sudah
4. Mengukur TTV menerapkan teknik napas
dalam apabila mulai nyeri
- Klien mengatakan akan
melakukan teknik apabila
nyerinya timbul lagi
O:
- Klien kooperatif saat
diajak berbincang-
bincang
- Klien dapat
mempraktekkan kembali
cara nafas dalam yang
telah diajarkan dihari
sebelumnya
- TD: 12/80 mmHg
- RR: 22 x/menit
- HR : 86 x/ menit
A:
Masalah belum belum
teratasi nyeri masih dalam
sekala 6
P:
Lanjutkan intervensi:
- Kaji tingkat nyeri
- Evaluasi penerapan napas
dalam yang diajarkan
2. 1. Memonitor gaya berjalan S : Klien mengatakan ketika
(kecepatan, berjalan harus berhati-hati.
keseimbangan, dan O:
kelelahan). - Klien berjalan dengan
2. Menyarankan klien untuk pelan dan berhati-hati.
menggunakan alas kaki - Klien terlihat berjalan
yang aman. dengan menggunakan alas
3. Mengajarkan latihan kaki yang aman dan
 tandem untuk
kesimbangan
3 Perawatan kaki
- inspeksi keadaan kulit kaki
-inspeksi alas kaki pasien
-cuci kaki pasien dengan sabun
-berikan pelembab seperti
lotion atau baby oil
-bersihkan dan potong kuku
- diskusikan dengan pasien
tentang keiasaan perawatan
kaki
-monitor kebersihan kaus kaki
atau sandal yang diggunakan
4 Dukungan emosional
- diskusikan dengan klien
mengenai pengalaman
emosinya
- bantu klien untuk
mengenali perasaannya
seperti adanya cemas dipakai
ketika menghadapi rasa takut
-dorong klien untuk bicara
atau menangis sebagai cara
untuk menurunkan respon
emosi
dengan bantuan tongkat
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi :
- Monitor gaya berjalan
(kecepatan,
keseimbangan, dan
kelelahan).
- Monitoruntuk latihan
tandem yang sudah di
berikan
S:
- kakek mengatakan kakinya
yang gatal sudah berkurang
- kakek mengatakan
mengunakan sabun batang
untuk mandi
O:
- tampak ada luka di kaki
kakek
- usia yang ekstrim 77 tahun
- kuku kakek sudah tidak
panjang
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
S:
- klien mengatakan
melakukan aktivitas sendiri
tanpa meminta bantuan orang
lain.
O:
- klien mengatakan sudah
memahami tujuan
dilakukanya interaksi sosial
-klien tampak sudah mau
berinteraksi dengan orang lain
 -berikan bantuan dalam A : masalah belum teratasi
pembuatan keputusan
P : lanjutkan intervensi
- rujuk untuk konseling
sebagai kebtuhan

Modifikasi perlilaku :
perilaku ketrampilan -
ketrampilan sosial

- bantu klien untuk

mengidentifikasi masalah
dari kurangnya ketrampilan
sosial

-dukung pasien untuk

verbalisasi perasaannya
berakitan dengan masalah
interpersonal

- identifikasi ketrampilan
sosial yang spesifik akan
menjadi focus latihan

- sediakakn umpan balik bagi

pasien jika pasien mampu
menunjukkan kemampuan
ketrampilan sosial yang
ditargetkan

- dukung pasien untuk

mengevaluasi hasil dari
interaksi sosial memberikan
reword pada diri sendiri
terhadap hasil yang positif.
Dan penyelesaian masalah
yang hasilnya masih kurang
dari yang diharapkan

5 Peningkatan tidur (1850) S:

- monitor pola tidur klien dan Klien mengatakan terbangun

 jumlah jam tidur
-identifikasikan faktor yang
dapat meningkatkan mood
tidur
-sesuaikan lingkungan
(seperti cahaya, suhu kasur
dan tempat tidur)
karena buang air kecil sulit
untuk tidur kembali. Serta
suhu udara yang menggangu
tidur.
O:
- klien menguap pada siang
hari

- ajarkan pasien - klien tampak lemah

bagaimanamelakukan
relaksasi obat atau bentuk A : masalah belum teratasi
intervensi non-farmakologi P : lanjutkan intervensi
lainya untuk memancing
tidur

- berikan terapi non

farmakologi

-anjurkan pasien untuk

menghindari makanandan
minuman yang dapat
mengangu tidur

-bantu meningkatkan jumlah

jam tidur, jika diperlukan

- berikan informasi mengenai

teknik yang dapat membantu
meningkatkan tidur

6 terapi latihan: S :
keseimbangan -Klien menyatakan lama
6. menentukan kemampuan ketika berjalan.
pasien untuk berpartisipasi -klien menyatakan berjalan
dalam kegiatan-kegiatan dengan pelan ketika turun
yang membutuhkan untuk senam.
keseimbangan -klien menyatakan sudah tidak
7. mengevaluasi fungsi kuat untuk jalan jauh.
sensorik misalnya O :
 penglihatan, pendengaran - tampak lansia berpegangan
dan propriosepsi dan pelan-pelan ketika
8. mengintruksikan pasien menaiki tangga depan wisma.
untuk melakukan latihan A : masalah belum teratasi
keseimbangan seperti berdiri P : lanjutkan intervensi
satu kaki, membungkuk ke
depan, peregangan dan
resistensi “manfaat ankle
st’rategy exarcise pada lansia
terhadap keseimbangan
dinamis”
9. menginstruksikan pasien
untuk melakukan latihan
keseimbangan, seperti berdiri
dengan satu kaki,
membungkuk ke depan,
peregangan dan resistensi,
yang sesuai.
10. membantu dengan
program penguatan
pergelangan kaki dan
berjalan.
Monitor respon klien pada
latihan keseimbangan

7 5. menstimulus memori dengan S:

mengulangi pembicaraan secara
jelas di akhir pertemuan dengan
pasien
6. Mengenang pengalaman masa
lalu dengan pasien
7. Menyediakan gambar untuk
mengenal ingatannya kembali
8. memonitor perilaku pasien
selama terapi
Klien mengatakan kadang suka lupa
dengan orang yang baru di temui
nya
O : klien terlihat bingung
membedakan teman di wisma
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 8 5. memonitor intake nutrisi untuk S:
memastikan sumber energi yang Klien mengatakan sering merasa
adekuat lelah saat sesudah elakukan
6. menentukan keterbatasan fisik aktivitas.
pasien
7. menentukan penyebab O : klien terlihat lelah
kekekahan
8. membantu pasien untuk jadwal A : masalah belum teratasi
istirahat
P : lanjutkan intervensi

Hari senin 20 januari 2020

1. 20 januari 1. Mengkaji penyebab, S:

2020 08:00 kualitas, lokasi, skala dan - Klien mengatakan masih
waktu/durasi nyeri. merasa nyeti terlebih
2. Mengukur TTV setelah berjalan
P : asam urat
Q : Terasa cenut- cenut
R : lutut
S : Skala 5 (1-10) Diah
T : hilang timbul saat setelah
beraktivitas

O:
- Klien tampak menahan
nyeri saat beranjak untuk
bangun
TD : 130/90 mmHg
RR : 20 x/mnt
HR : 80 x/mnt
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi (evaluasi
cara control nyeri non
farmakologi dan
farmakologi saat nyeri
muncul kembali)
2. 1. Memonitor gaya berjalan S:
(kecepatan, - Klien mengatakan sedikit
keseimbangan, dan sedikit mau jatuh saat
kelelahan) latihan karena sudah
penurunan fungsi
2. Memonitor kemampuan O:
klien menerapkan latihan - Klien terlihat antusias
jalan tandem mengikuti latihan jalan Diah
tandem .
A:

3 Perawatan kaki
- inspeksi keadaan kulit kaki
-inspeksi alas kaki pasien
-cuci kaki pasien dengan sabun
-berikan pelembab seperti lotion
atau baby oil
-bersihkan dan potong kuku
- diskusikan dengan pasien
tentang keiasaan perawatan kaki
-monitor kebersihan kaus kaki
atau sandal yang diggunakan
4 Dukungan emosional
- diskusikan dengan klien
mengenai pengalaman
emosinya
- bantu klien untuk
mengenali perasaannya
seperti adanya cemas dipakai
ketika menghadapi rasa takut
-dorong klien untuk bicara
atau menangis sebagai cara
untuk menurunkan respon
emosi
-berikan bantuan dalam
pembuatan keputusan
- Masalah teratasi
P: Lanjutkan intervensi :
- Monitor gaya berjalan
(kecepatan,
keseimbangan, dan
kelelahan).
- Anjukan kembali untuk
latihan jalan tandem
S:
- kakek mengatakan kakinya
sudah tidak gatal lagi
- kakek mengatakan
mengunakan sabun batang untuk
mandi
O:
- tampak luka sudah kering
- usia yang ekstrim 77 tahun
- kuku kakek sudah tidak
panjang
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi
S:
- klien mengatakan melakukan
aktivitas sendiri tanpa meminta
bantuan orang lain.
O:
- klien mengatakan sudah
memahami tujuan dilakukanya
interaksi sosial
-klien tampak sudah berinteraksi
dengan orang laindan tidak
melamun lagi
A : masalah teratasi
P :hentikan intervensi
 - rujuk untuk konseling
sebagai kebtuhan

Modifikasi perlilaku :
perilaku ketrampilan -
ketrampilan sosial

- bantu klien untuk

mengidentifikasi masalah
dari kurangnya ketrampilan
sosial

-dukung pasien untuk

verbalisasi perasaannya
berakitan dengan masalah
interpersonal

- identifikasi ketrampilan
sosial yang spesifik akan
menjadi focus latihan

- sediakakn umpan balik bagi

pasien jika pasien mampu
menunjukkan kemampuan
ketrampilan sosial yang
ditargetkan

- dukung pasien untuk

mengevaluasi hasil dari
interaksi sosial memberikan
reword pada diri sendiri
terhadap hasil yang positif.
Dan penyelesaian masalah
yang hasilnya masih kurang
dari yang diharapkan

5 Peningkatan tidur (1850) S:

- monitor pola tidur klien dan Klien mengatakan terbangun

jumlah jam tidur untuk kencing tetapi untuk
tidur kembali tidak sulit
-identifikasikan faktor yang
 dapat meningkatkan mood Tidak tergangu dengan suhu
tidur udara yang panas

-sesuaikan lingkungan O:
(seperti cahaya, suhu kasur
dan tempat tidur) - klien tampak terlihat lebih
segar
- ajarkan pasien
bagaimanamelakukan A : masalah belum teratasi
relaksasi obat atau bentuk P : lanjutkan intervensi
intervensi non-farmakologi
lainya untuk memancing
tidur

- berikan terapi non

farmakologi

-anjurkan pasien untuk

menghindari makanandan
minuman yang dapat
mengangu tidur

-bantu meningkatkan jumlah

jam tidur, jika diperlukan

- berikan informasi mengenai

teknik yang dapat membantu
meningkatkan tidur

6 terapi latihan: S :
keseimbangan -klien menyatakan saat ini
11. menentukan kemampuan sudah mampu untuk
pasien untuk berpartisipasi menyeimbangkan berjalan
dalam kegiatan-kegiatan dengan pelan ketika turun
yang membutuhkan untuk senam.
keseimbangan
12. mengevaluasi fungsi O :
sensorik misalnya - tampak lansia berpegangan
penglihatan, pendengaran dan dan pelan-pelan ketika
propriosepsi menaiki tangga depan wisma.
 13. mengintruksikan pasien A : masalah teratasi
untuk melakukanlatihan P : hentikan intervensi
keseimbangan seperti berdiri
satu kaki, membungkuk ke
depan, peregangan dan
resistensi “manfaat ankle
st’rategy exarcise pada lansia
terhadap keseimbangan
dinamis”
14. menginstruksikan pasien
untuk melakukan latihan
keseimbangan, seperti berdiri
dengan satu kaki,
membungkuk ke depan,
peregangan dan resistensi,
yang sesuai.
15. membantu dengan
program penguatan
pergelangan kaki dan
berjalan.
Monitor respon klien pada
latihan keseimbangan

7 9. menstimulus memori dengan S:

mengulangi pembicaraan secara
jelas di akhir pertemuan dengan
pasien
10. Mengenang pengalaman masa
lalu dengan pasien
11. Menyediakan gambar untuk
mengenal ingatannya kembali
12. memonitor perilaku pasien
selama terapi
8 9. memonitor intake nutrisi untuk
memastikan sumber energi yang
adekuat
10. menentukan keterbatasan fisik
pasien
Klien mengatakan kadang suka lupa
dengan orang yang baru di temui
nya
O : klien mengatakan sudah tidak
bingung
A : masalah teratasi
P :hentikan intervensi
S:
Klien mengatakan sudah tidak merasa
lelah saat sesudah melakukan aktivitas.
O : klien sudah terlihat semangat
11. menentukan penyebab
kekekahan A : masalah teratasi
12. membantu pasien untuk jadwal
istirahat P :hentikan intervensi