1)

……. , ………………………… 2023

Kepada Yth :
Ketua Panitia Seleksi Daerah
Penerimaan CASN Kabupaten Ogan Komering Ilir
Tahun 2023

di -
Kayuagung

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
2)
Nama : …
3)
Tempat, Tanggal Lahir : …
4)
Jenis Kelamin : …
5)
Pendidikan / Jurusan : …
6)
Jabatan yang dilamar : …
7)
Unit Penempatan yang dilamar : …
8)
Alamat : …
9)
Nomor HP : …

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) di lingkungan Pemerintah
Kabupaten Ogan Komering Ilir Tahun 2023. Sebagai bahan pertimbangan, disampaikan
dokumen persyaratan yang telah diunggah (upload) melalui laman SSCASN sebagai
berikut :

1. Pasfoto terbaru menggunakan pakaian formal dengan latar belakang warna merah.
2. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Asli/Surat Keterangan Asli telah melakukan
perekaman kependudukan yang dikeluarkan oleh Disdukcapil.
3. Ijazah Asli sesuai dengan jabatan yang dilamar.
4. Transkrip Nilai Asli.
5. Surat Pernyataan yang sudah ditanda tangani dan dibubuhi e-meterai.
6. Surat Tanda Registrasi (bukan internship) yang masih berlaku dibuktikan dengan
tanggal masa berlaku.
7. Surat Keterangan Bekerja pada bidang yang relevan paling singkat … 10) tahun.
8. Surat Keterangan Aktif Bekerja saat mendaftar pada Unit Kerja di lingkungan
Pemerintah Kabupaten Ogan Komering Ilir paling sedikit 2 (dua) tahun secara terus-
menerus.
9. Surat Keterangan Sehat dan Surat Keterangan Bukan Penyandang Disabilitas.
10. Surat Keterangan Dokter yang Menerangkan Disabilitas;
11. Ijazah Profesi Asli.

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya
berikan adalah benar. Apabila di kemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka
saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada
seleksi penerimaan PPPK di lingkungan Pemerintah Kabupaten Ogan Komering Ilir
Tahun 2023. Atas Perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

e-meterai
Rp. 10.000,- 11)
Ttd …

(Nama Pelamar dan Gelar) 12)

 PETUNJUK PENGISIAN SURAT LAMARAN

NO KODE URAIAN
1 2 3
1. 1) Ketik Kota/Kabupaten, Tanggal dan Bulan Saat Melamar sesuai
Periode Pendaftaran
2. 2) Ketik Nama Lengkap dan Gelar
3. 3) Ketik Tempat (Kota/Kabupaten), Tanggal, Bulan dan Tahun Lahir
4. 4) Ketik Jenis Kelamin
Contoh : Laki-Laki atau Perempuan
5. 5) Ketik Jenjang Pendidikan dan Jurusan/Program Studi
Contoh : SMA, D-III Keperawatan, D-III Manajemen Informatika,
S-1 Pendidikan Guru Sekolah Dasar, S-1 Administrasi Negara,
D-IV Teknik Telekomunikasi, Profesi Dokter, Profesi Apoteker
6. 6) Ketik Nama Jabatan yang Dilamar sesuai Pengumuman
7. 7) Ketik Unit Penempatan yang Dilamar sesuai Pengumuman
8. 8) Ketik Alamat Lengkap sesuai KTP
9. 9) Ketik Nomor HP yang aktif
10. 10) Khusus JF Tenaga Kesehatan dan JF Tenaga Teknis :
1. Ketik paling singkat 2 (dua) tahun untuk jenjang Pemula,
Terampil dan Ahli Pertama
2. Ketik paling singkat 3 (tiga) untuk jenjang Ahli Muda
11. 11) Tanda tangan menggunakan pena berwarna hitam
12. 12) Ketik Nama Lengkap dan Gelar, serta ditebalkan (Bold)
13. Surat Lamaran seluruhnya diketik dan harus sesuai format,
kecuali Tanda tangan
14. Surat Lamaran yang diketik adalah format yang ada di dalam
kotak bergaris putus-putus, selain itu tidak perlu diketik
15. Dalam Surat Lamaran ada 11 poin daftar dokumen persyaratan
yang diunggah ke laman SSCASN, jika terdapat dokumen yang
tidak dipersyaratkan pada jabatan yang dilamar, silakan dihapus.

1. Poin 6, khusus bagi JF Tenaga Kesehatan yang

mempersyaratkan STR (bukan internship) sesuai SE Dirjen
Tenaga Kesehatan Kemenkes RI No. PT.01.03/F/1365/2023.
2. Poin 8, khusus bagi pelamar jenis kebutuhan khusus JF
Tenaga Kesehatan dan JF Tenaga Teknis.
3. Poin 9, khusus pelamar JF Pemula - Pemadam Kebakaran dan
JF Ahli Pertama - Analis Kebakaran (Wajib).
4. Poin 10, khusus pelamar penyandang disabilitas.
5. Poin 11, khusus pelamar yang melamar pada jabatan dengan
kualifikasi pendidikan profesi.
16. Setelah semua selesai dan ditanda tangani, selanjutnya silakan
bubuhkan e-meterai.

Pelamar dapat melakukan proses pembubuhan e-meterai

pada laman https://sscasn.bkn.go.id atau
https://meterai-elektronik.com. Tutorial pembelian dan
pembubuhan e-meterai dapat dilihat pada laman
https://www.youtube.com/watch?v=BiIEWpV6Ets.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..…1)
Tempat, Tanggal Lahir : ..…2)
Agama : ..…3)
Alamat : ..…4)

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai CPNS atau PNS, PPPK, Prajurit TNI, Anggota POLRI atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai
BUMN/BUMD);
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, PPPK, Prajurit TNI atau Anggota POLRI;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus Partai Politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
Negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

….., …………….. 5) 2023

Yang membuat pernyataan,

e-meterai
Ttd…6)
Rp. 10.000,-

( Nama Lengkap dan Gelar…7) )

Materai
 PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN

NO KODE URAIAN
1 2 3
1. 1) Ketik Nama Lengkap dan Gelar
2. 2) Ketik Tempat (Kota/Kabupaten), Tanggal, Bulan dan Tahun Lahir
3. 3) Ketik Agama
4. 4) Ketik Alamat Lengkap sesuai KTP
5. 5) Ketik Kota/Kabupaten, Tanggal dan Bulan Saat Melamar sesuai
Periode Pendaftaran
6. 6) Tanda tangan menggunakan pena berwarna hitam
7. 7) Ketik Nama Lengkap dan Gelar, serta ditebalkan (Bold)
8. Surat Pernyataan seluruhnya diketik dan harus sesuai format,
kecuali Tanda tangan
9. Surat Pernyataan yang diketik adalah format yang ada di dalam
kotak bergaris putus-putus, selain itu tidak perlu diketik
10. Setelah semua selesai dan ditanda tangani, selanjutnya silakan
bubuhkan e-meterai.

Pelamar dapat melakukan proses pembubuhan e-meterai

pada laman https://sscasn.bkn.go.id atau
https://meterai-elektronik.com. Tutorial pembelian dan
pembubuhan e-meterai dapat dilihat pada laman
https://www.youtube.com/watch?v=BiIEWpV6Ets.
 KOP SURAT INSTANSI PEMERINTAH /
INSTANSI NON PEMERINTAH (SWASTA)

SURAT KETERANGAN BEKERJA

1)
Nomor : …………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..…2)
NIP : ..…3)
Pangkat/Golongan : ..…4)
Jabatan : ..…5)

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ..…6)
Tempat, Tanggal Lahir : ..…7)
Pendidikan : ..…8)
Alamat : ..…9)

10) 11) 12) 13)

Adalah pegawai di …………. sebagai …………. selama …………. tahun ………….
14) 15)
bulan, terhitung mulai tanggal …………. sampai tanggal …………. .
Adapun yang bersangkutan memiliki uraian/rincian tugas sebagai berikut :
1. ……………………………………………….
2. ……………………………………………….
16)
3. dst….

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
memenuhi persyaratan pelamaran Seleksi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja
(PPPK) dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

….., …………….. 17) 2023

18)
Nama Jabatan Penandatangan,

Ttd + cap stempel basah…19)

( Nama Pejabat Penandatangan ) 20)

Materai
 PETUNJUK PENGISIAN SURAT KETERANGAN BEKERJA

NO KODE URAIAN
1 2 3
1. 1) Ketik Nomor Agenda Surat Keterangan Bekerja
2. 2) 1. Ketik Nama dan Gelar Pimpinan Unit Kerja jika dari Instansi
Pemerintah
2. Ketik Nama dan Gelar Pejabat yang membidangi Sumber
Daya Manusia jika dari Instansi Non Pemerintah (Swasta)
3. 3) 1. Ketik NIP Pimpinan Unit Kerja jika dari Instansi Pemerintah
2. Dihapus jika dari Instansi Non Pemerintah (Swasta)
4. 4) 1. Ketik Pangkat dan Golongan Ruang Pimpinan Unit Kerja jika
dari Instansi Pemerintah
2. Dihapus jika dari Instansi Non Pemerintah (Swasta)
5. 5) 1. Ketik Nama Jabatan Pimpinan Unit Kerja jika dari Instansi
Pemerintah
2. Ketik Nama Jabatan Pejabat yang membidangi Sumber Daya
Manusia jika dari Instansi Non Pemerintah (Swasta)
6. 6) Ketik Nama dan Gelar pelamar PPPK
7. 7) Ketik Tempat (Kota/Kabupaten), Tanggal, Bulan dan Tahun Lahir
pelamar PPPK
8. 8) Ketik Pendidikan pelamar PPPK
9. 9) Ketik Alamat Lengkap pelamar PPPK sesuai KTP
10. 10) 1. Ketik Unit Kerja jika dari Instansi Pemerintah
2. Ketik Nama Perusahaan jika dari Instansi Non Pemerintah
(Swasta)
11. 11) Ketik Nama Jabatan pelamar PPPK dari Instansi Pemerintah atau
Instansi Non Pemerintah (Swasta)
12. 12) Ketik lama pengalaman/masa bekerja (angka dalam tahun)
13. 13) Ketik lama pengalaman/masa bekerja (angka dalam bulan)
14. 14) Ketik Tanggal, Bulan dan Tahun mulai bekerja pelamar PPPK
15. 15) Ketik Tanggal, Bulan dan Tahun akhir bekerja pelamar PPPK.
Jika masih bekerja sampai saat ini, silakan disamakan dengan
tanggal dikeluarkannya Surat Keterangan Bekerja
16. 16) Ketik Uraian/Rincian Tugas Jabatan pelamar PPPK di bidang
kerja yang relevan dengan Jabatan Fungsional yang dilamar dari
Instansi Pemerintah atau Instansi Non Pemerintah (Swasta)
17. 17) Ketik Tempat (Kota/Kabupaten), Tanggal dan Bulan
dikeluarkannya Surat Keterangan Bekerja
18. 18) 1. Ketik Nama Jabatan Pimpinan Unit Kerja jika dari Instansi
Pemerintah
2. Ketik Nama Jabatan Pejabat yang membidangi Sumber Daya
Manusia jika dari Instansi Non Pemerintah (Swasta)
19. 19) 1. Tanda tangan Pimpinan Unit Kerja (Instansi Pemerintah) atau
Pejabat yang membidangi Sumber Daya Manusia (Instansi
Non Pemerintah (Swasta))
2. Cap Stempel Basah (Instansi Pemerintah/Instansi Non
Pemerintah (Swasta))
20. 20) 1. Ketik Nama dan Gelar Pimpinan Unit Kerja jika dari Instansi
Pemerintah
2. Ketik Nama dan Gelar Pejabat yang membidangi Sumber
Daya Manusia jika dari Instansi Non Pemerintah (Swasta)

huruf ditebalkan (Bold)

21. Surat Keterangan Bekerja seluruhnya diketik, harus sesuai
format yang ada di dalam kotak bergaris putus-putus, selain itu
tidak perlu diketik
 KOP SURAT UNIT KERJA PADA INSTANSI PEMERINTAH

SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA PALING SEDIKIT 2 (DUA) TAHUN SECARA

TERUS MENERUS
Nomor : ………….. 1)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..…2)
NIP : ..…3)
Pangkat/Golongan : ..…4)
Jabatan : ..…5)

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ..…6)
Tempat, Tanggal Lahir : ..…7)
Pendidikan : ..…8)
Alamat : ..…9)

10)
Aktif bekerja terhitung mulai tanggal …………. sampai dengan sekarang, telah secara
11) 12)
nyata bekerja secara terus-menerus sebagai …………. pada …………. Kabupaten Ogan
Komering Ilir dengan uraian/rincian tugas sebagai berikut :
4. ……………………………………………….
5. ……………………………………………….
13)
6. dst….

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
memenuhi persyaratan pelamaran Seleksi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja
(PPPK) dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

….., …………….. 14) 2023

15)
Nama Jabatan Penandatangan,

Ttd + cap stempel basah…16)

( Nama Pejabat Penandatangan ) 17)

Materai
 PETUNJUK PENGISIAN SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA
PALING SEDIKIT 2 (DUA) TAHUN SECARA TERUS-MENERUS

NO KODE URAIAN
1 2 3
1. 1) Ketik Nomor Agenda Surat Keterangan Aktif Bekerja Paling
Sedikit 2 (dua) Tahun secara Terus-Menerus
2. 2) Ketik Nama dan Gelar Pimpinan Unit Kerja
3. 3) Ketik NIP Pimpinan Unit Kerja
4. 4) Ketik Pangkat dan Golongan Ruang Pimpinan Unit Kerja
5. 5) Ketik Nama Jabatan Pimpinan Unit Kerja
6. 6) Ketik Nama dan Gelar pelamar PPPK
7. 7) Ketik Tempat (Kota/Kabupaten), Tanggal, Bulan dan Tahun Lahir
pelamar PPPK
8. 8) Ketik Pendidikan pelamar PPPK
9. 9) Ketik Alamat Lengkap pelamar PPPK sesuai KTP
10. 10) Ketik Tanggal, Bulan dan Tahun mulai bekerja pelamar PPPK
11. 11) Ketik Nama Jabatan pelamar PPPK
12. 12) Ketik Unit Kerja pelamar PPPK
13. 13) Ketik Uraian/Rincian Tugas Jabatan pelamar PPPK di bidang
kerja yang relevan dengan Jabatan Fungsional yang dilamar
14. 14) Ketik Tempat (Kota/Kabupaten), Tanggal dan Bulan
dikeluarkannya Surat Keterangan Aktif Bekerja Paling Sedikit 2
(dua) Tahun secara Terus-Menerus
15. 15) Ketik Nama Jabatan Pimpinan Unit Kerja
16. 16) Tanda tangan Pimpinan Unit Kerja dan Cap Stempel Basah
17. 17) Ketik Nama dan Gelar Pimpinan Unit Kerja serta huruf ditebalkan
(Bold)
18. Surat Keterangan Aktif Bekerja Paling Sedikit 2 (dua) Tahun
secara Terus-Menerus seluruhnya diketik, harus sesuai format
yang ada di dalam kotak bergaris putus-putus, selain itu tidak
perlu diketik