PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS BABIRIK
Jln.TembokBaru No.50 RT.III MurungPantiHilirKec. BabirikKodePos 71454

JADWAL PELAYANAN LOKET

UPTD PUSKESMASBABIRIK
SENIN – KAMIS : JAM 07.30 – 12.00 WIB
JUMAT : JAM 07.30 – 10.00 WIB
SABTU : JAM 07.30 - 11.00 WIB

JAM KERJA
RAWAT JALAN
SENIN – KAMIS : JAM 07.30 – 14.30 WIB
JUMAT : JAM 07.30 – 11.00 WIB
SABTU : JAM 07.30 - 13.00 WIB

RAWAT INAP
SENIN S/D MINGGU : 24 JAM

IGD ( INSTALASI GAWAT DARURAT )

SENIN S/D MINGGU : 24 JAM
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS BABIRIK
Jln.TembokBaru No.50 RT.III MurungPantiHilirKec. BabirikKodePos 71454

INFORMASI PELAYANAN UPTD PUSKESMAS BABIRIK

NO JENIS PELAYANAN WAKTU PETUGAS
dr. Sumanto
dr. Bambang
Iriyani,
2 BP Umum Tiaphari
Teguh Tri Santoso,
JajangHeriyanto,
TepySulistianingsih
drg. Ina Goran Maria,
3 BP Gigi Tiaphari
SitiMariyah.
dr. Kenyorini, Sp.p
4 PoliSpesialisParu Rabu&Jumat
TepySulistianingsih
Pelayanan KB
5 - Suntik, pil, kondom, konsultasi Tiap hari TitiKuntarti.
- IUD dan implant Selasa dan Kamis
6 IVA Senin SitiAminah
Klinik Anak (MTBS) dan Tumbuh
7 Tiaphari Sesuaijadwalpiket
Kembang Anak
Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil,
8 Kesehatan Reproduksi dan Calon TiapHari Sesuaijadwalpiket
Pengantin
9 Imunisasi Bayi Rabu Sesuai jadwal piket
10 Radiologi ( Rontgen) Tiaphari Sulistyaningsih
11 USG Senin, Rabu, Sabtu Sesuaijadwalpiket
12 Laboratorium Tiaphari Karim
dr. Sumanto
13 RawatInap / IGD 24 Jam dr. Bambang,
Sesuaijadwalpiket
14 Persalinan 24 Jam Sesuaijadwalpiket
15 Klinik Sanitasi Jumat Elve’sClaudaOesmani
16 Pojok Gizi Senin ErniBerdiwati
dr. Sumanto
Sri Hartini
17 Klinik Berhenti Merokok Rabu dan Sabtu
Teguh Tri Santoso
Ummi ‘Azizah
18 Pelayanan Obat Tiaphari SelviFitriyana
Lampiran II : PERATURAN DAERAH

KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

NOMOR : 9 TAHUN 2009

TANGGAL :12 November 2009

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

PADA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
DAN LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH

A. TarifRawatJalanPuskesmas
NO JENIS PELAYANAN BesarnyaRetribusi (Rp)
1. RawatJalan 5.000
2. Persalinan Normal olehDokter 300.000
3. PersalinandengantindakanolehDokter 400.000
4. Persalinan Normal olehBidan 200.000

5. TindakanPelayananMedis / Perawatan 2.500

a. Suntikan / Injeksi 10.000

b. KurasLambung 10.000

c. Pembersihan Discharge 12.500

d. PembersihanSerumen 15.000

e. Pengambilanbendaasingtelinga 15.000

f. Tampon telinga 45.000

g. Pengambilanbendaasinghidung 25.000

h. Tampon hidung anterior 8000

i. Tampon hidung posterior 14.000

j. Reposisi 25.000

k. Spalkkecil 5.000

l. Spalksedang 6.000

m. Spalkbesar 15.000

n. GantiBalutkecil 8.000

o. Gantibalutsedang 10.000

p. Gantibalutbesar 7.000

q. Tindik 5.000

r. Pasangkateter 10.000

s. Ranselperban 7.000

t. Perawatanlukabakarkecil 5.000

u. Perawatanlukasedang 10.000

v. Perawatanlukabakarbesar 20.000

w. Schoortein 4.000
 x. Pasang infuse 5.000

y. Lavement (glycerin) 5.000

z. Circumsisi (khitan) 100.000

a.a. Incisi 15.000

a.b. Exterpasi Tumor kecil / sedang 30.000

a.c. FiksasidenganGips 50.000

a.d.Jahitluka :

 Kurangdari 6 jahitan 15.000

 6 – 10 jahitan 20.000

 Diatas 10 jahitan 50.000

a.e. Hecting off 1 - 10 5.000

a.f. Hecting off 10 – 30 10.000

a.g.PasangSonde 10.000
a.h.Extrasi corpus alieniumtermasukserumen
12.500
di telinga, hidung.
6. TindakanPelayanan Gigi

a. Scalling Gigi RahangAtas / Regio / Gigi 10.000

b. Scalling Gigi RahangBawah/ Regio / Gigi 10.000

c. Konservasi / Penambalan / Kunjungan

1. Sementara 5.000

2. Tetapsatulubang 10.000

3. Tetapdualubang 12.500

4. Devitalisasipulpa 7.500

5. Perawatansaraf 10.000

d. Extrasi / Pencabutan / Gigi

1. Gigi susutanpainjeksi 7.500

2. Gigi susudenganinjeksi 10.000

3. Gigi tetaptanpapenyulit / komplikasi 15.000

4. Gigi tetapdenganpenyakit / komplikasi 20.000

5. Operasigigi miring / impacted 75.000

6. Incisi abscess denganinjeksi 15.000

7. TindakanPelayananKhusus

a. One Day Care 50.000

b. Home Care (dalamwilayahkerjapuskesmas) 50.000

c. Pelayananvisumhidup 25.000
d. Pelayananpemeriksaanluarjenazah 25.000
e. Pemeriksaankesehatanumum / KIUR Doker 10.000
 f. Pemeriksaankesehatan (KIUR) anaksekolah 5.000
g. Pemeriksaankesehatantiapcalonseorangmem
10.000
pelai
h. Pemeriksaankesehatan haji (KIUR
CalonJamaah Haji) :
 PemeriksaanTahap I 20.000

 PemeriksaanTahap II 35.000

i. ElektroKardiograf (EKG) 15.000

j. Nebulizer 5.000

k. OksigenKosentrator (perjam) 20.000

l. OksigenKonsentrator
5.000
(penambahansetiapsatu jam)
m. TabungOksigen (perliter / perjam) 4.000

1. TindakanPelayananKeluargaBerencana

a. KB Suntik (sudahdenganobat / depo) 12.000

b. Pasangsusuk 50.000

c. Bongkarsusuk 50.000

d. Pasang IUD 30.000

e. Bongkar IUD 30.000

BBM PuskesmasKelilingmengacupad
aIndeksBiayaPerjalananDinasK
abupatenyang berlaku

B. TarifPelayananRawatInap per Hari

NO KELAS JUMLAH (Rp)

1. III 40.000

2 II 50.000

3 I 75.000

C. PelayananRadiologi

NO. JENIS PELAYANAN JUMLAH (Rp)

1. TanpaKontra Film 35 x 35 30.500

2. TanpaKontra Film 30 x 40 30.500

3. TanpaKontra Film 24 x 30 30.500

4. TanpaKontra Film 18 x 24 30.500

 RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
PADA LABORATORIUM PUSKESMAS
DAN LABKESDA
1. LaboratoriumKlinik
NO Parameter Jumlah (Rp)
A HematologiRutin
1. Hemoglobin 4.500
2 Leukosit 3.500
3 Eritrosit 4.500
4 LED 3.500
5 Blooding Time 5.000
6. Clothing Time 3.000
B. Hematolagi (canggih) :
DarahLengkap :
1. Haemaglobin 4.500
2. Trombosit 5.000
3. Retikulosit 5.500
4. Hematokrit 4.000
5. HitungJenisLeukosit 4.000
6. Eosinofil 4.000
C Urinalisa (Rutin)
1. Reduksiurin
2. Protein urin 8.500
3. Sedimenurin
D Urinalisasi (canggih)
1. Combur 3 p 6.500
2. Combur 10 p 9.000
3. Urine lengkap 12.000
E Imunoserologi
1. Gol. Darah + Kartu 5.000
2. Widal 20.000
3. Hbs Ag 25.000
4. Test Kehamilan 12.000
5. AnalisaSperma 10.000
6. VDRL 15.000
F. Kimia Klinik
1. Guladarah 12.500
2. SGOT 18.000
3. SGPT 18.000
4. Ureum 15.000
5. Creatinin 15.000
6. AsamUrat 15.000
 7. Cholestrol 19.000
8. Trigliresida 20.000
9. Bilirubin 20.000
10. Protein Total 15.000
11. Albumin 12.000
12
12. Cholinesterase 15.000
13. HDL Cholestrol 20.000
14. LDL Cholestrol 20.000
G. PemeriksaanNarkoba
1. Amphetamine 35.000
2. Mariyuana 35.000
3. Opium 35.000
H. Mikrobiologis
1. Jamur 10.000
2. Telurcacingpadafecees 10.000
3. Telurcacingpadatanah 10.000
4. Telurcacingpada kuku 10.000
5. PewarnapadaCek-Gram 10.000
6. Pewarna BTA 10.000
7.
7. Malaria 10.000
8. Filaria 25.000
9. Kultur Pus 25.000
10. KulturDarah 25.000
11. Kultur Swab / Hapusan 25.000
12. KulturBahanMakanan 25.000
13. Test Sensitivy 25.000

2. LaboratoriumLingkungan
Jumlah
NO PARAMETER KATAGORI
(Rp)
A. FISIKA
1. Suhu Sederhana 3.000
2. Warnet Sederhana 3.000
3. TDS Sederhana 4.000
4. TSS Canggih 20.000
5. Kekeruhan Sederhana 3.000
6. DayaHantarListrik Sederhana 5.000
B. KIMIA
1. PH Sederhana 3.000
2. Sisachlor Sedang 5.000
3. Zat organic Sedang 7.000
4. Nitrat Canggih 10.000
5. Nitrit Canggih 10.000
6. Besi Canggih 12.000
7. Mangan Canggih 10.000
8. Chlorida Sedang 7.500
9. Kesadahan Sedang 5.000
10. Fluorida Canggih 7.500
11. Ammonia Canggih 7.500
12. Seng Canggih 7.500
13. Timbal Canggih 8.000
14. KhormHeksavalent Canggih 6.000
15. Cadmium Canggih 5.000
16. MinyakdanLemak Canggih 5.000
17. Sulfida Canggih 5.000
18. Phospat Canggih 5.000
19. Alumunium Canggih 5.000
20. Sulfat Canggih 5.000
21. Phenol Canggih 5.500
22. Tembaga Canggih 5.500
23. CO2 Agres Sedang 4.000
24. Mercuri Canggih 6.500
25. Cianida Canggih 13.000
26. DO Canggih 6.500
27. BOD Canggih 25.000
28. COD Canggih 35.000

C. BAKTERIOLOGI AIR
1. AngkaKuman Sedang 10.000
2. MPN Coliform Sedang 15.000
3. MPN Colitinja Sedang 15.000
4. IdentifikasiJenisPenyakit Sedang 20.000
D MAKANAN DAN MINUMAN
1. a. AngkaKuman Sedang 10.000
b. MPN Coliform Sedang 15.000
c. MPN Colitinja Sedang 15.000
- Nitrit Sedang 15.000
- Benzolat Sedang 15.000
- Salisilat Sedang 20.000
b. PewarnaSintetis Sedang 20.000
c. Pemanis
- Siklamat Sedang 15.000
- Sakarin Sedang 15.000
d. Kadar Abu Sedang 20.000
e. LogamBerat Sedang 20.000
f. GaramBeryodium Sedang 5.000

BUPATI HULU SUNGAI

UTARA

H. ABDUL WAHID