PENANGGULANGAN TBC NASIONAL

FORMULIR INVESTIGASI KONTAK TUBERKULOSIS

Provinsi : Jambi
Kabupaten/Kota : Kab. Bungo
Nama Fasyankes : PUSKESMAS RIMBO TENGAH
Periode : Januari - Desember 2020

Petugas yang menginvestigasi kontak Identitas Kontak

Jenis Kasus Tanggal

No. Nama Kasus Indeks Indeks Investigasi
Kontak Kontak
Nama Kader / Petugas Kesehatan Nama Fasyankes/Organisasi Kader Nama NIK Umur L/P Alamat Serumah Erat

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Eva Nofrizal Hengki Yuhendra TBC SO Rani Yesbarendi 1509136410000001 20 P Rt 01 Rw 01 V 10/4/2021
2 Eva Nofrizal Weli Nanda Saputra TBC SO Achmad Arkan Saputra 1508130404160003 5 L Jln. Lintas Sumatra KM 6 Rt 01 Rw 01 V 10/5/2021
3 Eva Nofrizal Weli Nanda Saputra TBC SO Siti Rohaiyanti 1509045012990008 21 P Jln. Lintas Sumatra KM 6 Rt 01 Rw 01 V 10/5/2021
4 Fitria Linda Nora TBC SO Amanda Tri Angraini 1508134901080001 13 P Jln. Darma Bhakti RT. 14 Rw. 05 V 10/9/2021
5 Fitria Linda Nora TBC SO Halima Amita Sukma 1508136303990001 22 P Jln. Darma Bhakti RT. 14 Rw. 05 V 10/9/2021
6 Fitria Linda Nora TBC SO Saparudin 1508130610680002 53 L Jln. Darma Bhakti RT. 14 Rw. 05 V 10/9/2021
7 Yesti Junila PUSKESMAS RIMBO TENGAH ASMEN SINAGA TBC SO Nurhaini BR Purba 1508124203640001 56 P LRG SION 018/006 PASIR PUTIH V 7/6/2020
8 Yesti Junila PUSKESMAS RIMBO TENGAH Basri TBC SO Amniah Izzati 1508136101920002 29 P Jln. Pokat Satu RT. 017 RW. 007 V 10/6/2021
9 Yesti Junila PUSKESMAS RIMBO TENGAH Basri TBC SO Muhamat Sukriyanto 1508131603900002 31 L Jln. Pokat Satu RT.017 RW. 007 V 10/6/2021
10 Yesti Junila PUSKESMAS RIMBO TENGAH Basri TBC SO Pangestu Adi Pratama 1508130507990001 22 P JL. Pokat Dua, Bukit Sari V 10/6/2021
11 Yesti Junila PUSKESMAS RIMBO TENGAH Basri TBC SO Rama Dwi Lesmana 1508131405070001 14 L JL. Pokat Dua, Bukit Sari V 10/6/2021
12 Yesti Junila PUSKESMAS RIMBO TENGAH Basri TBC SO Rani Dwi Lestari 1508135405070002 14 P JL. Pokat Dua, Bukit Sari V 10/6/2021
13 Yesti Junila PUSKESMAS RIMBO TENGAH Basri TBC SO Supandi 1508130107620003 59 L Jln. Pokat Satu RT. 017 RW 07 V 10/6/2021
14 Yesti Junila PUSKESMAS RIMBO TENGAH Basri TBC SO Turiyem 1508135206720001 49 P JL. Pokat Dua, Bukit Sari V 10/6/2021
15 Yesti Junila PUSKESMAS RIMBO TENGAH Basri TBC SO Warjinem 5108134107690002 52 P Jln. Pokat Satu RT. 017 RW. 07 V 10/6/2021
16 Yesti Junila PUSKESMAS RIMBO TENGAH HASAN BASRI TBC SO Alfredo Mahesa Putra 1508130304060001 15 L PASIR PUTIH 033/009 V 7/9/2020
17 Yesti Junila PUSKESMAS RIMBO TENGAH HASAN BASRI TBC SO Arla Andina 1508136309970001 22 P PASIR PUTIH 033/009 V 7/9/2020
18 Yesti Junila PUSKESMAS RIMBO TENGAH HASAN BASRI TBC SO Marnis 1508135908660001 53 P PASIR PUTIH 033/009 V 7/9/2020
19 Yesti Junila PUSKESMAS RIMBO TENGAH HASAN BASRI TBC SO Rafika Debby Anjani 1508136304960001 24 P PASIR PUTIH 033/009 V 7/9/2020
20 Yesti Junila PUSKESMAS RIMBO TENGAH Hendriaman Girsang TBC SO Muhammad Zhidan 1508131106170002 3 L RT 01 Sungai Mengkuang V 10/2/2020
21 Yesti Junila PUSKESMAS RIMBO TENGAH Hendriaman Girsang TBC SO Nurhasanah Lubis 1508138106890001 21 P RT 01 Sungai Mengkuang V 10/2/2020
22 Yesti Junila PUSKESMAS RIMBO TENGAH JHON HENDRI NST TBC SO Bella Sentiasih 1508134101990002 22 P SEI MENGKUANG 001/000 V 10/5/2021
23 Yesti Junila PUSKESMAS RIMBO TENGAH JHON HENDRI NST TBC SO Dimaz Hendriyanyo NST 1508132909060001 10 L SEI MENGKUANG 001/000 V 10/5/2021
24 Yesti Junila PUSKESMAS RIMBO TENGAH JHON HENDRI NST TBC SO Gunawan NST 1508131603050001 16 L SEI MENGKUANG 001/000 V 10/5/2021
25 Yesti Junila PUSKESMAS RIMBO TENGAH JHON HENDRI NST TBC SO Nurhayati 1508136908760002 43 P SEI MENGKUANG 001/000 V 10/5/2021
26 Yesti Junila PUSKESMAS RIMBO TENGAH Ria Satul Faizal TBC SO Agusng Suprianto 1508130908730004 48 L Sugai Mengkuang V 10/14/2021
27 Yesti Junila PUSKESMAS RIMBO TENGAH Ria Satul Faizal TBC SO Ngari 1508132104640002 57 L Jln. Poros Bandara RT. 017 RW. 007 V 10/14/2021
28 Yesti Junila PUSKESMAS RIMBO TENGAH Ria Satul Faizal TBC SO Ragil Santoso 1508131211000001 0 L Jln. Poros Bandara RT. 017 RT. 007 V 10/14/2021
29 Yesti Junila PUSKESMAS RIMBO TENGAH Ria Satul Faizal TBC SO Sariah 1508134107730004 48 P Sugai Mengkuang V 10/14/2021
30 Yesti Junila PUSKESMAS RIMBO TENGAH Ria Satul Faizal TBC SO Siti Sri Astuti 1508136903950002 26 P Sugai Mengkuang V 10/14/2021
31 Yesti Junila PUSKESMAS RIMBO TENGAH Ria Satul Faizal TBC SO Sudarti 1508135807700002 51 P Jln. Poros Bandara RT. 017 RW. 007 V 10/14/2021
32 Yesti Junila PUSKESMAS RIMBO TENGAH Ria Satul Faizal TBC SO Tri Utomo 1508132310910002 29 L Jln. Poros Bandara RT. 017 RW. 007 V 10/14/2021
33 Yesti Junila PUSKESMAS RIMBO TENGAH Ria Satul Faizal TBC SO Wahono 1508132512920001 28 L Jln. Poros Bandara RT. 017 RW. 007 V 10/14/2021
34 Yesti Junila PUSKESMAS RIMBO TENGAH Slamet Riyadi TBC SO Inesti Dwi Indani 1508134802060002 15 P RT 02 Sungai Mengkuang V 10/4/2021
35 Yesti Junila PUSKESMAS RIMBO TENGAH Slamet Riyadi TBC SO Yani Maryanah 1508135509830001 38 P RT 02 Sungai Mengkuang V 10/4/2021
36 Yesti Junila PUSKESMAS RIMBO TENGAH Ummat Hasibuan TBC SO Nuraini siregar 1508134705730000 46 P Lorong Serumpun Rt. 23 Rw 07 V 2/3/2020
37 Yesti Junila PUSKESMAS RIMBO TENGAH Yanto TBC SO Sri Hermila 1508134807990001 20 P Rt 22 Rw 07 V 4/9/2020
38 Yesti Junila PUSKESMAS RIMBO TENGAH YELSI PUTRI HENDRAWATI TBC SO Kiki Adriman Zebua 1508130607870002 32 L KOMPLEK RSUD 012/004 PASIR PUTIH V 7/2/2020
39 Yesti Junila PUSKESMAS RIMBO TENGAH YELSI PUTRI HENDRAWATI TBC SO Zulva Rahmadani Putri Zebua 1508134608120001 7 P KOMPLEK RSUD 012/004 PASIR PUTIH V 7/2/2020
 TBC.16K FASYANKES
INDONESIA 2020/EDISI 3

ERKULOSIS

Hasil Skrining
Hasil Pemeriksaan Tanggal Pemberian TPT
Gejala Lain Faktor Risiko
Dirujuk Fasyankes Rujukan Diperiksa
Batuk Pernah
Sesak Berkeringat Demam Lansia >60 Ibu berobat TBC
napas malam hari tanpa meriang >1 DM th Hamil Perokok tapi tidak Sakit TBC Tidak TBC < 5 th ≥ 5 th
kegiatan bulan tuntas

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
 PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.16K FASYANKES
INDONESIA 2020/EDISI 3
FORMULIR INVESTIGASI KONTAK TUBERKULOSIS
Provinsi : Jambi
Kabupaten/Kota : Kab. Bungo
Nama Fasyankes: PUSKESMAS RIMBO TENGAH
Periode : Januari - Desember 2020

Petugas yang menginvestigasi kontak Identitas Kontak Hasil Skrining

Hasil Pemeriksaan Tanggal Pemberian TPT
Gejala Lain Faktor Risiko
No. Nama Kasus Jenis Kasus Tanggal Dirujuk Fasyankes Diperiksa
Nama Kader / Nama Indeks Indeks Investigasi Rujukan
Petugas Fasyankes/Organisasi Nama NIK Umur L/P Alamat Kontak Kontak Batuk
Serumah Erat Berkeringat Demam Pernah
Kesehatan Kader Sesak Lansia >60 Ibu berobat TBC
DM Perokok Sakit TBC Tidak TBC < 5 th ≥ 5 th
napas malam hari tanpa meriang >1
kegiatan bulan th Hamil tapi tidak
tuntas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Yesti Junila PUSKESMAS RIMBO TENGAH Ria Satul Faizal TBC SO Agusng Suprianto 1508130908730004 48 L Sugai Mengkuang V 10/14/2021 tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk
2 Yesti Junila PUSKESMAS RIMBO TENGAH Ria Satul Faizal TBC SO Ngari 1508132104640002 57 L Jln. Poros Bandara RT. 017 RW. 007 V 10/14/2021 tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk
3 Yesti Junila PUSKESMAS RIMBO TENGAH Ria Satul Faizal TBC SO Ragil Santoso 1508131211000001 0 L Jln. Poros Bandara RT. 017 RT. 007 V 10/14/2021 tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk
4 Yesti Junila PUSKESMAS RIMBO TENGAH Ria Satul Faizal TBC SO Sariah 1508134107730004 48 P Sugai Mengkuang V 10/14/2021 tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk
5 Yesti Junila PUSKESMAS RIMBO TENGAH Ria Satul Faizal TBC SO Siti Sri Astuti 1508136903950002 26 P Sugai Mengkuang V 10/14/2021 tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk
6 Yesti Junila PUSKESMAS RIMBO TENGAH Ria Satul Faizal TBC SO Sudarti 1508135807700002 51 P Jln. Poros Bandara RT. 017 RW. 007 V 10/14/2021 tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk
7 Yesti Junila PUSKESMAS RIMBO TENGAH Ria Satul Faizal TBC SO Tri Utomo 1508132310910002 29 L Jln. Poros Bandara RT. 017 RW. 007 V 10/14/2021 tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk
8 Yesti Junila PUSKESMAS RIMBO TENGAH Ria Satul Faizal TBC SO Wahono 1508132512920001 28 L Jln. Poros Bandara RT. 017 RW. 007 V 10/14/2021 tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk
 PENANGGULANGAN TBC NASIONAL
FORMULIR INVESTIGASI KONTAK TUBERKULOSIS
Provinsi : Jambi
Kabupaten/Kota : Kab. Bungo
Nama Fasyankes : PUSKESMAS RIMBO TENGAH
Periode : Januari - Desember 2020

Petugas yang menginvestigasi kontak Identitas Kontak Hasil Skrining

Gejala Lain Faktor Risiko

Jenis Kasus Tanggal
No. Nama Kasus Indeks Indeks Investigasi Dirujuk
Nama Kader / Nama Kontak
Petugas Fasyankes/Organisasi Nama NIK Umur L/P Alamat Seruma Kontak
Erat Batuk Pernah
Kesehatan Kader h Sesak Berkeringat Demam Lansia Ibu berobat TBC
napas malam hari tanpa meriang >1
kegiatan bulan
DM >60 th Hamil Perokok tapi tidak
tuntas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Yesti Junila PUSKESMAS RIMBO TENGAH Basri TBC SO Amniah Izzati 1508136101920002 29 P Jln. Pokat Satu RT. 017 RW. 007 V 10/6/2021 tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk
2 Yesti Junila PUSKESMAS RIMBO TENGAH Basri TBC SO Muhamat Sukriyanto 1508131603900002 31 L Jln. Pokat Satu RT.017 RW. 007 V 10/6/2021 tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk
3 Yesti Junila PUSKESMAS RIMBO TENGAH Basri TBC SO Pangestu Adi Pratama 1508130507990001 22 P JL. Pokat Dua, Bukit Sari V 10/6/2021 tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk
4 Yesti Junila PUSKESMAS RIMBO TENGAH Basri TBC SO Rama Dwi Lesmana 1508131405070001 14 L JL. Pokat Dua, Bukit Sari V 10/6/2021 tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk
5 Yesti Junila PUSKESMAS RIMBO TENGAH Basri TBC SO Rani Dwi Lestari 1508135405070002 14 P JL. Pokat Dua, Bukit Sari V 10/6/2021 tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk
6 Yesti Junila PUSKESMAS RIMBO TENGAH Basri TBC SO Supandi 1508130107620003 59 L Jln. Pokat Satu RT. 017 RW 07 V 10/6/2021 tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk
7 Yesti Junila PUSKESMAS RIMBO TENGAH Basri TBC SO Turiyem 1508135206720001 49 P JL. Pokat Dua, Bukit Sari V 10/6/2021 tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk
8 Yesti Junila PUSKESMAS RIMBO TENGAH Basri TBC SO Warjinem 5108134107690002 52 P Jln. Pokat Satu RT. 017 RW. 07 V 10/6/2021 tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk
 TBC.16K FASYANKES
INDONESIA 2020/EDISI 3

Hasil Pemeriksaan Tanggal Pemberian TPT

Fasyankes Rujukan Diperiksa

Sakit TBC Tidak TBC < 5 th ≥ 5 th

24 25 26 27 28 29
 PENANGGULANGAN TBC NASIONAL
FORMULIR INVESTIGASI KONTAK TUBERKULOSIS
Provinsi : Jambi
Kabupaten/Kota : Kab. Bungo
Nama Fasyankes : PUSKESMAS RIMBO TENGAH
Periode : Januari - Desember 2020

Petugas yang menginvestigasi kontak Identitas Kontak

Jenis Kasus Tanggal

No. Nama Kasus Indeks Indeks Investigasi
Kontak Kontak
Nama Kader / Petugas Kesehatan Nama Fasyankes/Organisasi Kader Nama NIK Umur L/P Alamat Serumah Erat

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Yesti Junila PUSKESMAS RIMBO TENGAH JHON HENDRI NST TBC SO Bella Sentiasih 1508134101990002 22 P SEI MENGKUANG 001/000 V 10/5/2021
2 Yesti Junila PUSKESMAS RIMBO TENGAH JHON HENDRI NST TBC SO Dimaz Hendriyanyo NST 1508132909060001 10 L SEI MENGKUANG 001/000 V 10/5/2021
3 Yesti Junila PUSKESMAS RIMBO TENGAH JHON HENDRI NST TBC SO Gunawan NST 1508131603050001 16 L SEI MENGKUANG 001/000 V 10/5/2021
4 Yesti Junila PUSKESMAS RIMBO TENGAH JHON HENDRI NST TBC SO Nurhayati 1508136908760002 43 P SEI MENGKUANG 001/000 V 10/5/2021
 TBC.16K FASYANKES
INDONESIA 2020/EDISI 3

ERKULOSIS

Hasil Skrining
Hasil Pemeriksaan Tanggal Pemberian TPT
Gejala Lain Faktor Risiko
Dirujuk Fasyankes Rujukan Diperiksa
Batuk Pernah
Sesak Berkeringat Demam Lansia >60 Ibu berobat TBC
napas malam hari tanpa meriang >1 DM th Hamil Perokok tapi tidak Sakit TBC Tidak TBC < 5 th ≥ 5 th
kegiatan bulan tuntas

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk
tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk
tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk
tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk
 PENANGGULANGAN TBC NASIONAL
FORMULIR INVESTIGASI KONTAK TUBERKULOSIS
Provinsi : Jambi
Kabupaten/Kota : Kab. Bungo
Nama Fasyankes : PUSKESMAS RIMBO TENGAH
Periode : Januari - Desember 2020

Petugas yang menginvestigasi kontak Identitas Kontak

Jenis Kasus Tanggal

No. Nama Kasus Indeks Indeks Investigasi
Kontak Kontak
Nama Kader / Petugas Kesehatan Nama Fasyankes/Organisasi Kader Nama NIK Umur L/P Alamat Serumah Erat

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Yesti Junila PUSKESMAS RIMBO TENGAH Slamet Riyadi TBC SO Inesti Dwi Indani 1508134802060002 15 P RT 02 Sungai Mengkuang V 10/4/2021
2 Yesti Junila PUSKESMAS RIMBO TENGAH Slamet Riyadi TBC SO Yani Maryanah 1508135509830001 38 P RT 02 Sungai Mengkuang V 10/4/2021
 TBC.16K FASYANKES
INDONESIA 2020/EDISI 3

ERKULOSIS

Hasil Skrining
Hasil Pemeriksaan Tanggal Pemberian TPT
Gejala Lain Faktor Risiko
Dirujuk Fasyankes Rujukan Diperiksa
Batuk Pernah
Sesak Berkeringat Demam Lansia >60 Ibu berobat TBC
napas malam hari tanpa meriang >1 DM th Hamil Perokok tapi tidak Sakit TBC Tidak TBC < 5 th ≥ 5 th
kegiatan bulan tuntas

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk
tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk