KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN/KOTA….

BERITA ACARA
Nomor : ……. /BA/IX/2015

TENTANG

REKAPITULASI HASIL PERBAIKAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA DAN

PENETAPAN DAFTAR PEMILIH TETAP
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR SUMATERA BARAT
TAHUN 2015

Pada hari ini ……. tanggal ….. bulan September tahun Dua Ribu Lima
Belas, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota ………… telah melaksanakan
Rapat Pleno Terbuka Rekapitulasi Hasil Perbaikan Daftar Pemilih Sementara
dan Penetapan Daftar Pemilih Tetap Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur
Sumatera Barat tahun 2015, Bupati dan Wakil Bupati ……………..
berdasarkan rekapitulasi Hasil Perbaikan Daftar Pemilih Sementara yang
disampaikan oleh Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 17 ayat (1) dan (2) Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 4
Tahun 2015 tentang Pemutakhiran Data dan Daftar Pemilih Dalam Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Walikota
dan Wakil Walikota dengan Keputusan sebagai berikut :

1. Rekapitulasi Daftar Pemilih Sementara Pemilihan Gubernur dan Wakil

Gubernur Sumatera Barat, Bupati dan Wakil Bupati ……………..
berjumlah sebagai berikut:
Jumlah Kecamatan :
Jumlah Desa/Kelurahan/Nagari :
Jumlah TPS :
Pemilih Laki-laki :
Pemilih Perempuan :
Jumlah Pemilih :
 2. Rincian Rekapitulasi Hasil Perbaikan Daftar Pemilih Sementara/Daftar
Pemilih Tetap Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Sumatera Barat,
Bupati dan Wakil Bupati …………….. sebagaimana tercantum dalam
Formulir Model A.3.3-KWK yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Berita Acara ini.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) dan disampaikan:

1. Satu rangkap untuk Pasangan Calon;

2. Satu rangkap arsip Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota
3. Satu rangkap Bawaslu Provinsi Sumatera Barat

Padang, tanggal tersebut di atas

KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA

……………………………..

1. Ketua ..................................

2. Anggota ..................................

3. Anggota ..................................

4. Anggota ..................................

5. Anggota ..................................