Data Pendaftar

Nik : 1603010106830003
Jenis Seleksi : Seleksi Kepala Desa Desa Tanjung Agung Kecamatan
Tanjung Agung
Nama : ANDRIK SP
Agama : Islam
Tempatlahir : Tanjung Agung
Tgllahir : 1983-06-01
Nomor akte : 1603-LT-20052019-0008
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Tanjung Agung, Tanjung Agung, Tanjung Agung, Muara
Enim
Telp : 81541168692
Pendidikan : SD NEGERI NO 11 Tanjung
1994 11 OA oa 0055804
Agung
SLTP NEGERI 2 Tanjung Agung 1998 11 DI 0046772
SMU NEGERI 1 Tanjung Agung 2001 Mu 0440988
UNIVERSITAS
2003 04.42.027.2006
MUHAMMADIYAH PALEMBANG
Pengalaman :
No Persayaratan ada
1 Pas Foto Terbaru 2x3, 3x4, 4x6 /CD (berlatar Belakang Merah Ya
Surat Pernyataan Bertakwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa dibuat dan
2 Ya
ditandatangani diatas kertas segel bermaterai cukup
Surat Pernyataan memegang teguh, Mengamalkan Pancasila dan UUD 1945 yang
3 Ya
dibuat dan ditandatangani diatas kertas segel atau bermaterai cukup
4 Fotocopy Ijazah SD s.d Pendidikan terakhir yang telah di legalisir Ya
5 Surat Pengalaman kerja (Bila ada) di dalam instansi pemerintahan Ya
6 Fotocopy akta kelahiran atau surat keterangan kenal lahir yang telah dilegalisir Ya
Pernyataan bersedia dicalonkan menjadi kepala Desa yang bersangkutan diatas
7 Ya
kertas segel atau bermaterai cukup
Surat keterangan dari pengadilan negeri tidak sedang menjalani hukuman pidana
8 Ya
penjara
9 Surat keterangan dari pengadilan negeri tidak pernah dijatuhi pidana Ya
10 Surat keterangan dari pengadilan negeri tidak sedang dicabut hak pilihnya Ya
11 Surat keterangan berbadan sehat dari dokter puskesmas atau rumah sakit Ya
12 Surat Hasil test psikologi oleh psikiater Ya
Surat keterangan dari instansi yang berwenang dan surat peryataan dari yang
13 bersangkutan bahwa tidak pernah menjadi kepala desa selama 3 (tiga) kali masa Ya
jabatan
Surat Pernyataan tidak menjadi pengurus partai politik yang dibuat dan
14 Ya
ditandatngani diatas kertas segel atau bermaterai cukup
15 Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) Ya
16 Surat Keterangan bebas narkoba atau sejenisnya dari rumah sakit umum Ya