ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN KOMA

RSUD BHAKTI DHARMA HUSADA SURABAYA

MAKALAH INI DITULIS DALAM RANGKA MEMENUHI TUGAS SELAMA WFH

OLEH :

EKO PRASETYO WIBOWO, Amd. Kep

NIK. 813/337/436.8.7/1/2020

RUANG ICU

RSUD BHAKTI DHARMA HUSADA SURABAYA

2020
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN KOMA

1. Pengkajian
Data fokus yang perlu dikaji:
a) Riwayat kesehatan, meliputi:
1) Penyakit yang diderita sebelumnya ( DM, Hipertensi, ginjal, hepar, epilepsi, penyakit
darah )
2) Keluhan sebelum jatuh koma ( nyeri kepala, pusing, kejang )
3) Terjadinya koma mendadak atau perlahan-lahan
b) Pemeriksaan fisik
1) Keadaan Umum
2) Pemeriksaan persistem
 Sistem persepsi dan sensori: pemeriksaan panca indera
 Sistem persyarafan : pemeriksaan neurologi koma
Tujuan: menentukan letak proses patologi Hemicerebral/ hemisperium, ataukah
di batang otak, dan etiologinya ( vaskuler, neoplasma, radang, trauma,
metabolik ), Meliputi:
o Status kesadaran: nilai GCS ( Glasgow Coma Scale )
o Pemeriksaan menentukan letak lesi: kortek, sub kortek, atau batang otak
Umum
Perhatikan automatisasi, berarti fungsi batang otak masih baik ( menelan,
membasahi bibir, menguap ), maka prognosenya baik.
o Myoclonic jerk multifokal berulang kali berarti terjadi gangguan metabolik
o Perhatikan letak lengan dan tungkai
 Bila fleksi, maka terjadi kelainan pada hemisperium, fungsi batang
otak baik
 Bila ekstensi, maka terjadi kelainan pada batang otak
Khusus
 Pengamatan pola pernafasan, dapat menunjukkan letak dari proses
o Cheyne stokes : proses di hemicerebral dan batang otak atas
o Kusmaul : proses di batas mesencpl dan pons
o Apnoutic breathing : proses di pons
o Ataxing breathing : pernafasan cepat-dangkal dan tidak teratur, proses
diformato reticule batang otak
 Kelainan pupil dan bola mata
( Penampang pupil, perbandingan pupil kanan dan kiri, bentuk, reflek )
o Defiasi conjugate
Kedua bola mata kesamping kearah hemicerebral yang terganggu.
Besar, penampang pupil dan reaksi reflek cahaya normal, menunjukkan
kerusakan di pontamen
o Kelainan thalamus
Kedua bola mata melihat ke hidung, dan tak dapat melihat ke atas,
pupil kecil, reflek cahaya lambat.
o Kelainan pons
Kedua bola mata di tengah, bila dilakukan gerakan, Doll Eye M, pupil
sebesar titik (pin point pupil), reflek cahaya positif(+)
o Kelainan di cerebellum
Kedua bola mata ditengah, pupil lebar, bentuk normal, reflek cahaya
positif(+)
o Kelainan di nervus III
Pupil di daerah terganggu melebar, reflek cahaya positif (+), pupil
pada sisi sehat normal. Sering terlihat pada herniasi tentorium, nervus III
tertekan.
 Reflek chepalik dari batang otak
Batang otak mempunyai banyak nucleas dan mempunyai reflek
tertentu. Melalui reflek tersebut dapat menilai bagian batang otak mana yang
terganggu.
o Reflek pupil (mesencpl) : reflek cahaya, reflek konsensual, felek
convergensi
Bila reflek cahaya tergangu atau negative maka terdapat gangguan di
mesencpl (bagian atas batang otak).
o Gerakan mata boneka (occulochepalic reflek), maka terjadi gangguan di
pons
o Occulo vestibuler reflek, terjadi gangguan di pons ( caloric test )
o Reflek kornea, terjadi gangguan di pons
o Occulo auditorik reflek, terjadi ganguan di MD
o Reaksi rangsang nyeri pada supra orbita, jaringan bawah kuku
  Gerak abduksi : high level function, hemicerebral masih baik
 Abduksi dan fleksi/ ekstensi : low level function, hemicerebral
masih baik
 Hanya melakukan fleksi di lengan dan tungkai, berarti ada
gangguan di hemicerebral
 Kedua lengan dan tungkai posisi posisi ekstensi ( DCR ), maka ada
gangguan di batang otak
3) Sistem pernafasan : nilai frekuensi nafas, kualitas, suara, bau nafas dan
kepatenan jalan nafas
4) Sistem kardiovaskuler : nilai tekanan darah, nadi dan irama, kualitas dan
frekuensi
5) Sistem gastrointestinal : nilai kemampaun menelan, peristaltik, adakah stress
ulcer, eliminasi (BAB, adakah retensi alvi)
6) Sistem integumen : nilai warna, turgor, tektur kulit, adakah luka/ lesi
7) Sistem reproduksi
8) Sistem perkemihan : nilai frekuensi BAK, volume BAK, adakah retensio urine
c) Pola Fungsi Kesehatan
1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan, termasuk adakah kebiasaan merokok,
minum alkohol, dan penggunaan obat-obatan sebelum terjadi koma.
2) Pola aktivitas dan latihan : adakah keluhan lemas, pusing, kelelahan dan
kelemahan otot sebelum klien koma.
3) Pola nutrisi dan metabolisme : adakah keluhan mual, muntah.
4) Pola eliminasi : BAK dan BAB
5) Pola tidur dan istirahat
6) Pola kognitif dan perceptual
7) Pola persepsi diri dan konsep diri
8) Pola toleransi dan koping stress
9) Pola seksual dan reproduksi
10) Pola hubungan dan peran
11) Pola nilai dan keyakinan
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan koma adalah sebagai
berikut:
 a) Bersihan jalan nafas tidak efektif (SDKI D.0001)
b) Deficit perawatan diri (SDKI D.0109)
c) Resiko perfusi jaringan serebral tidak efektif (SDKI D.0017)
d) Pola nafas tak efektif (SDKI D.0005)
e) Resiko aspirasi (SDKI D.0006)
f) Resiko konstipasi (SDKI D.0052)
g) Resiko gangguan integritas kulit/jaringan (SDKI D.0139)
h) Resiko ketidakseimbangan cairan (SDKI D.0036)
i) Deficit nutrisi (SDKI D.0019)
j) Resiko infeksi (SDKI D.0142)

Rencana Perawatan
Diagnosa keperawatan/
No
masalah kolaborasi
1. bersihan jalan nafas tidak
efektif
(disfungsi neuromuskuler),
dengan batasan
karakteristik:
 Dyspnea, penurunan
suara nafas
 Kelainan suara nafas
(ronchi)
 Batuk tak efektif/ tak ada
 Produksi sputum banyak
 Klien gelisah
 Perubahan frekuensi dan
irama nafas
Tujuan dan kriteria hasil
Setelah dilakukan tindakan 1.
keperawatan selama X
24 jam, diharapkan klien
menunjukkan jalan nafas
yang paten.
NOC: respiratory status:
airway patency (0410)
Indikator:
 Tak ada kecemasan /
gelisah
 Frekuensi nafas 16-
24x/menit
 Irama nafas teratur
 Sputum dapat
dikeluarkan dari jalan
Intervensi
Manajemen jalan nafas
 Buka jalan nafas, gunakan
teknik chin lift atau jaw trust
bila perlu
 Posisikan klien untuk
memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi klien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada
bila perlu
 Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara berlebihan
 nafas  Lakukan suction pada mayo
 Tak ada suara nafas  Berikan bronchodilator bila
tambahan perlu
 Berikan pelembab udara
 Atur intake cairan utuk
mengoptimalkan
keseimbangan
 Monitor respirasi dan status
oksigen

2. Suction jalan nafas (3160)

 Pastikan kebutuhan oral
suctioning
 Auskultasi suara nafas
sebelum dan sesudah
suctioning
 Informasikan pada klien dan
keluarga tentang suctioning
 Berikan oksigen dengan
menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suction
nasotrakheal
 Gunakan alat yang steril
setiap melakukan tindakan
 Hentikan suction dan
berikan O2 apabila klien
menunjukkan bradikardia dan
peningkatan saturasi O2

2. Resiko aspirasi, Setelah dilakukan tindakan 1. Suction jalan nafas (3160)

faktor resiko: keperawatan selama x Lihat diagnosa 1
 penurunan tingkat 24 jam klien mampu
kesadaran mencapai: 2. Pencegahan aspirasi
 penurunan fungsi otot - 1. Respiratori status: (3200)
otot pernafasan ventilasi (pertukaran  Monitor tingkat kesadaran,
gas dalam paru) 0403, reflek menelan, gangguan
indikator: reflek, dan kemampuan
 Irama nafas teratur menelan
 RR: 16-24 x/mnt  Monitor status paru paru
 Ekspansi dada  Pertahankan jalan nafas
simetris  Jaga suction selalu siap pakai
 Bernafas spontan/  Cek posisi NGT sebelum
mudah memberikan makanan
 Suara nafas bersih  Cek residu NGT sebelum
 Tak ada retraksi memberikan makanan
dada  Hindari memasukkan
 Tak ada suara nafas makanan jika residu masih
tambahan banyak
2. Respiratori status: gas  Posisikan kepala/ tinggikan
exchange (pertukaran bed 30-40 menit setelah
gas CO2 dan O2 di pemberian makanan
alveoli (0402)
indikator: 3. Monitoring Respirasi (3350)
 Bernafas mudah  Monitor rata rata,
 Tak ada dyspnea kedalaman, irama, dan usaha
 Tak ada cyanosis respirasi
 Saturasi O2 85-  Catat pergerakan dada,
100% amati kesimetrisan,
 PaO2 70-100 penggunaan otot otot
mmHg dan PaCO2 tambahan, retraksi otot supra
35-45 mmHg, jika klavikula, dan intercostals
klien memakai  Monitor suara nafas
ventilator seperti dengkur/ ngorok
 Monitor pola nafas,
bradipnea, takipnea,
kusmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot.
 Palpasi kesamaan
ekspansi paru
 Perkusi thorak anterior
dan posterior dari apeks
sampai basis bilateral
 Catat lokasi trachea
 Monitor kelelahan otot
diafragma (gerakan
paradoksi)
 Auskultasi suara nafas,
catat area penurunan atau tak
adanya ventilasi dan suara
tambahan
 Tentukan kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi cracles dan
ronchi pada jalan nafas utama
 Auskultasi suara paru
setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
 Monitor hasil ventilasi
mekanik, catat peningkatan
tekanan inspirasi dan
penurunan tidal volume (jika
klien memakai ventilator)
 Catat perkembangan
SaO2, dan tidal CO2,
perubahan AGD (jika klien
memakai ventilator)
 Monitor kemampuan klien
untuk batuk efektif
 Monitor sekret respirasi
klien
  Catat onset, karakteristik,
dan durasi batuk
 Monitor dyspnea dan
kejadian yang meningkatkan
atau memperburuk respirasi
 Buka jalan nafas dengan
chin lift atau jaw trust k/p
 Posisikan klien pada satu
sisi untuk mencegah aspirasi
 Lakukan resusitasi k/p
 Lakukan tindakan terapi
respiratori

4. Posisioning/ mengatur posisi

(0840)
 Atur posisi klien semi
fowler, ekstensi kepala
 Miringkan kepala bila
muntah

3. Deficit nutrisi NOC label: Status Nutrisi 1. Monitoring gizi

, faktor resiko: tidak  Monitor masukan kalori dan
mampu dalam Setelah dilakukan tindakan bahan makanan
memasukkan, mencerna, keperawatan selama ….x  Amati rambut yang kering
mengabsorbsi makanan 24 jam status nutrisi klien dan mudah rontok
karena faktor biologis meningkat/ membaik  Amati tingkat albumin,
(penurunan kesadaran/ 1. Status Nutrisi protein total, Hb, Hmt, GDS,
koma), dengan batasan (1004) Indikator: cholesterol dan trigliseride
karakteristik:  Intake makanan  Monitor muntah
 Dilaporkan adanya dan minum adequat  Amati jaringan mukosa
intake makanan kurang  Tanda tanda yang pucat, kemerahan, dan
dari kebutuhan yang malnutrisi tidak ada kering
dianjurkan  Konjunctiva dan  Amati konjunctiva yang
 Konjunctiva dan membran mukosa pucat
membran mukosa pucat tidak pucat  Amati turgor kulit dan
 Pembuluh kapiler  Turgor kulit baik perubahan pigmentasi
rapuh 2. Status nutrisi:  Catat adanya edema,
 Klien tak mampu Biochemical Measures hiperemik, hipertonik papilla
menelan dan mengunyah (1005) lidah dan cavitas oral
makanan Indikator:
 Kehilangan rambut yang  Protein total: 5,3-8,9 2. Manajemen Nutrisi
cukup banyak (rontok) gr/dl  Kaji apakah klien alergi
 Albumin: 3,8-4,4 makanan
gr/dl  Kerjasama dengan ahli gizi
 Globulin: 1,5-4,5 dalam menentukan jumlah
gr/dl kalori, protein, dan lemak
 Hmt: 37-47 % secara tepat sesuai dengan
 Hb: 10-16 gr/dl kebutuhan klien
 GDS:  180 mg%  Masukkan kalori sesuai
 Cholesterol: 140- dengan kebutuhan
 250 mg%  Monitor catatan makanan
 Trigliseride: 45-160 yang masuk atas kandungan
mg% gizi dan jumlah kalori
3. Nutrisi status:  Kolaborasi penambahan inti
Food and Fluid intake protein, zat besi, dan vitamin
(1008) Indikator: C yang sesuai
 Intake makanan per  Pastikan bahwa diit
NGT adekuat mengandung makanan yang
 Intake cairan per berserat tinggi untuk
NGT adekuat mencegah sembelit
 Intake Total Protein  Beri makanan protein tinggi,
Nutrition (TPN) kalori tinggi, dan bergizi
adekuat yang sesuai
 Intake cairan
parenteral adekuat 3. Terapi Gizi
 NB: skala adekuat 1-  Monitor masukan cairan dan
5 makanan, hitung kalori
makanan dengan tepat
 Kolaborasi ahli gizi
 Pastikan diit gizi serat dan
buah buahan yang cukup
 Pantau laboratorium
biokimia jika perlu (protein,
albumin, globulin, Hb, Hmt,
GDS, chollesterol,
trigliseride)
 Evaluasi tanda tanda
kerusakan gizi
 Berikan perawatan mulut

4. Pola nafas tak efektif Setelah dilakukan tindakan 1. Manajemen airway

berhubungan dengan keperawatan selama.........x  Lihat intervensi diagnosa 1,
disfungsi neuromuskuler 24 jam klien mencapai: Kebersihan jalan nafas
dan hipoventilasi dengan 1. Status respirasi:
batasan karakteristik: Ventilasi 2. Terapi Oksigen
 Menggunakan otot Indikator:  Bersihkan jalan nafas dari
pernafasan tanmbahan  Status respirasi: sekret
 Dyspnea ventilasi pergerakan  Pertahankan jalan nafas
 Ortopnea udara ke dalam dan tetap efektif
 Perubahan keluar paru  Berikan oksigen sesuai
pengembangan dada  Kedalaman instruksi
 Nafas pendek inspirasi dan  Monitor aliran oksigen,
 Tahan ekspansi kemudahan bernafas canul oksigen, dan humidifier
berlangsung sangat lama  Ekspansi dada  Observasi tanda tanda
 Pernafasan rata rata 16- simetris hipoventilasi
24x/menit  Suara nafas  Monitor respon klien
 Kedalaman pernafasan: tambahan tidak ada terhadap pemberian oksigen
tidal volume 500ml saat  Nafas pendek
istirahat tidak ada 3. Monitoring Vital Sign
2. Vital sign status  Monitor TD, nadi, suhu, dan
 Indikator: RR
 Status tanda vital  Catat adanya fluktuasi TD
(RR, TD) dalam  Auskultasi TD pada kedua
rentang yang lengan dan bandingkan
diharapkan  Monitor kualitas nadi
 RR: 16-24x/mnt  Monitor adanya pulsus
 TD: 120-140 paradoks
mmHg  Monitor adanya pulsus
 70-90 alteransmonitor jumlah dan
irama jantung
 Monitor bunyi jantung
 Monitor frekuensi dan irama
pernafasan
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya chusing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardia,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dan
perubahan vital sign

4. Monitor Respirasi
 Monitor rata rata,
kedalaman, irama, dan usaha
respirasi
 Catat pergerakan dada,
amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan,
retraksi otot supraventrikuler
dan intercostals
 Monitor suara nafas, seperti
dengkur
 Monitor pola nafas:
bradipnea, takipnea, kusmaul,
hiperbentilasi, cheyne stokes,
biot
 Palpasi kesamaan ekspansi
paru
 Perkusi thoraks anterior dan
posterior dari apeks sampai
basis bilateral
 Monitor kelelahan otot
diafragma (gerakan paradoks)
 Auskultasi suara nafas, catat
area penurunan atau tidak
adanya ventilasi dan suara
tambahan
 Tentukan kebutuhan suction
 dengan mengauskultasi
crakles dan ronchi pada jalan
nafas utama
 Auskultasi suara paru
setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
 Monitor kekuatan inspirasi
maksimal, volume ekspirasi,
dan kapasitas vital
 Monitor hasil ventilasi
mekanik, catat peningkatan
tekanan inspirasi dan
penurunan tidal volume (jika
klien memakai ventilator)
 Monitor peningkatan
kelelahan, cemas, dan lapar
udara
 Catat perubahan SaO2,
SvO2 dan tidal Co2 (jika
klien memakai ventilator)
 Monitor kemampuan klien
untuk batuk efektif
 Monitor sekret respirasi
klien
 Catat onset, karakteristik,
dan durasi batuk
 Monitor dyspnea dan
kejadian yang meningkatkan
atau memperburuk respirasi
 Buka jalan nafas dengan
chin lift atau jaw trust k/p
 Posisikan klien pada satu
sisi untuk mencegah aspirasi
 Lakukan resusitasi k/p
 Lakukan tindakan terapi
respiratori

5. Resiko ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor cairan (4130)

cairan, keperawatan selama.........x  Tentukan riwayat jenis dan
faktor resiko: penurunan 24 jam balance cairan banyaknya intake cairan dan
fungsi ginjal akibat adekuat kebiasaan eliminasi
penurunan kesadaran/  Balance Cairan  Tentukan faktor resiko yang
koma (0601) menyebabkan
 Kriteria hasil: ketidakseimbangan cairan
 Tekanan darah (hipertermi diuretic, kelainan
normal ginjal, muntah, poliuri, diare,
 Nadi perifer teraba diaporesis, terpapar panas,
 Tidak terjadi infeksi)
ortostatik  Monitor vital sign
hypotension  Monitor intake dan output
 Intake-output  Periksa serum, elektrolit dan
seimbang dalam 24 membatasi cairan bila
jam diperlukan
 Serum, elektrolit  Jaga keakuratan catatan
dalam batas normal intake dan output
 Hmt dalam batas  Monitor membrane mukosa,
normal turgor kulit dan rasa haus
 Tidak ada suara  Monitor warna dan jumlah
nafas tambahan urine
 BB stabil  Monitor distensi vena leher,
 Tidak ada asites, krakles, edema perifer dan
edema perifer peningkatan berat badan
 Tidak ada distensi  Monitor akses intravena
vena leher  Monitor tanda dan gejala
 Mata tidak cekung asites
 Tidak bingung  Berikan cairan
 Rasa haus tidak  Pertahankan aliran infus
berlebihan/ rakus sesuai advis
 Membran mukosa
lembab 2. Manajemen cairan (4120)
 Hidrasi kulit adekuat  Pertahankan keakuratan
catatan intake dan output
 Pasang kateter kalau perlu
 Monitor status hidrasi (
kelembaban membran
mukosa, denyut nadi, tekanan
darah )
 Monitor vital sign
 Monitor tanda tanda
overhidrasi/ kelebihan cairan
( krakles, edema perifer,
distensi vena leher, asites,
edema pulmo )
 Berikan cairan intravena
 Monitor status nutrisi
 Berikan intake oral selama
24jam
 Berkan cairan dengan
selang ( NGT ) kalau perlu
 Monitor respon klien
terhadap terapi elektrolit
 Kolaborasi dokter jika ada
tanda dan gejala kelebihan
cairan

3. Monitoring Elektrolit (2020)

 Monitor elektrolit serum
 Laporkan jika ada
ketidakseimbangan elektrolit
 Monitor tanda dan gejala
 ketidakseimbangan elektrolit
( kejang, kram perut, tremor,
mual, dan muntah, lethargi,
cemas, bingung, disorientasi,
kram otot, nyeri tulang,
depresi pernafasan, gangguan
irama jantung, penurunan
kesadaran: apatis, coma )

4. Manajemen Elektrolit (2000)

 Pertahankan cairan infus
yang mengandung elektrolit
 Monitor kehilangan
elektrolit lewat suction
nasogastrik, diare, diaporesis
 Bilas NGT dengan normal
saline
 Berikan diit makanan yang
kaya kalium
 Berikan klien lingkungan
yang aman bagi klien yang
mengalami gangguan
neurologis atau
neuromuskuler
 Kolaborasi dokter bila tanda
dan gejala
ketidakseimbangan elektrolit
menetap
 Monitor respon klien
terhadap terapi elektrolit
 Monitor efek samping
pemberian suplemen
elektrolit
 Kolaborasi dokter
pemberian obat yang
mengandung elektrolit
(aldakton, Kcl, Kalsium
Glukonas)
 Berikan suplemen baik
lewat oral, NGT, atau infus
sesuai advis dokter