PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT ELIM RANTEPAO
DENGAN
PUSKESMAS RANTE UMA
TENTANG RUJUKAN PASIEN

NOMOR :
NOMOR :
Pada hari ini, ….. Tanggal ….. Bulan …… Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga di Rantepao yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. dr. Adrian Benedict Wijaya dalam hal ini bertindak selaku Direktur RS Elim Rantepao,
yang berkedudukan di Jl. Achmad Yani No. 68 Rantepao, kabupaten Toraja Utara, Oleh
karena itu berhak untuk dan atas nama Rumah Sakit Elim Rantepao, Selanjutnya disebut
sebagai PIHAK PERTAMA
2. Saripa, S.Tr. Keb dalam hal ini bertindak selaku Kepala Puskesmas Rante Uma , yang
berkedudukan di Jl. Poros Sapan-Pulu’ Pulu’ Lembang Ranteuma Kec. Buntu Pepasan,
kabupaten Toraja Utara, Oleh karena itu berhak untuk dan atas nama Puskesmas Rante
Uma Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya dalam Perjanjian Kerjasama ini
secara bersama-sama disebut sebagai PARA PIHAK. PARA PIHAK setuju dan sepakat
untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama dalam Rujukan Pasien berdasarkan ketentuan-
ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
BENTUK KERJASAMA
1. Kerjasama antara KEDUA BELAH PIHAK dilaksanakan dalam bidang Rujukan
Pasien
2. Dalam bidang Rujukan Pasien, PIHAK PERTAMA menyediakan fasilitas dan jalur
informasi sesuai dengan kebutuhan dan atau permintaan PIHAK KEDUA.
 Pasal 2
MAKSUD DAN TUJUAN
Dalam rangka memperlancar dan atau mempermudah pemberian pelayanan kesehatan kepada
pasien dengan dasar saling menguntungkan PARA PIHAK.
Pasal 3
RUANG LINGKUP KERJASAMA
Ruang lingkup Perjanjian ini meliputi pemberian Pelayanan Ksehatan Tingkat Lanjut bagi pasien
yang dirujuk oleh PIHAK KEDUA sesuai dengan kewenangan dan kompetensi PIHAK
PERTAMA.
Pasal 4
JANGKA WAKTU PERJANJIAN KERJASAMA
1. Perjanjian ini dilangsungkan untuk jangka watu selama 3 (Tiga) Tahun, terhitung
efektif sejak tanggal ….. sampai tangal …… Bulan…. TAHUN
2. Perjanjian ini dapat diakhiri oleh satu PIHAK sebelum jangka waktu perjanjian ini
berakhir dengan pemberitahuan tertulis selambat-lambatnya 2 (Dua) bulan sebelum
tanggal pemutusan dilaksanakan.
3. Jangka waktu perjanjian ini dapat diperpanjang berdasarakan kesepakatan tertulis
PARA PIHAK dan disampaikan oleh salah satu PIHAK kepada PIHAK lainnya
dalam jangka waktu selambat-lambatnya 2 (dua) bulan sebelum jangka waktu
perjanjian berakhir.
4. Apabila jangka waktu perjanjian telah berakhir dan telah disepakati oleh PARA
PIHAK untuk memperpanjang kerjasma ini, namum PARA PIHAK belum membuat
perjanjian, maka segala akibat atau ketentuan-ketentuan dalam perjnajian ini tetap
berlaku sampai dengan adanya perjanjian baru.
5. Apabila dalam waktu 1 (satu) bulan sejak tangkkal diterianya pemberitahuan
pengakhiran perjanjian sebagimana pada ayat (2) pasal ini, PIHAK yang menerima
pemberitahuan pengakhiran perjanjian yang dikehendaki.
6. Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan kewajiban yang telah timbul yang
belum diselesaikan oleh salah satu PIHAK terhadap PIHAK lainnya, sehingga
syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan tersebut didalam Perjanjian ini akan tetap
 berlaku sampai terselesaikannya kewajiban tersebut oleh PIHAK yang wajib
melaksanakannya.
Pasal 5
HAK DAN KEWJIBAN PIHAK PERTAMA
1. HAK PIHAK PERTAMA
a. Mendapatkan surat rujukan dari PIHAK KEDUA
b. Memberikan Surat Keterangan masih dalam perawtan ke PIHAK KEDUA
apabila pasien masih memerlukan perawatan PIHAK PERTAMA untuk
diagnose yang sama dibulan selanjutnya
c. Merujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih tingi apabila PIHAK PERTAMA
tidak mampu menangani
2. Kewajiban PIHAK PERTAMA
a. Merawat dengan sebaik-baiknya pasien yang dirujuk oleh PIHAK KEDUA
sesuai dengan wewenang dan kompetensinya
b. Mengirim surat rujukan balik ke PIHAK KEDUA apabila pasien telah
ditangani secara paripurna oleh PIHAK PERTAMA
c. Khusus peserta Program Rujuk balik, PIHAK PERTAMA wajib mengirim
surat rujuk balik, kopi resep Surat Eligibilitas Peserta dan Surat Eligibilitas
peserta ke PHAK KEDUA
d. Memberikan informasi tentang jenis-jenis layanan dn jadwal pelayanan kepada
PIHAK KEDUA
e. Menginformasikan dneganbenar kepada PIHAK KEDUA tentang ketersediaan
tempat tidur di PIHAK PERTAMA sesuai kondisi psien yang akan dirujuk.
Pasal 6
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
1. Hak PIHAK KEDUA
a. Merujuk pasien yang tidak bisa ditangani oleh PIHAK KEDUA ke PIHAK
PERTAMA disertai dengan Surat Rujukan.
b. Mendapatkan Surat Rujuk Balik dari PIHAK PERTAMA apabila pasien dari
PIHAK PERTAMA dinilai sudah selesai
 c. Mendapatkan Surat Rujuk Balik dari PIHAK PERTAMA untuk peserta Program
Rujuk Balik JKN, dilengkapi dengan salinan Surat Eligibilitas Peserta obat dan
Surat Eligibilitas Peserta guna pelayanan obat rujuk balik oleh PIHAK KEDUA
d. Mendapatkan Surat Keterangan Masih dalam perawatan dari PIHAK
PERTAMA apabila pasien masih membutuhkan penanganan PIHAK
PERTAMA untuk diagnose yang sama
e. Mendapatkan informasi jenis-jenis layanan dan jadwal pelayanan dari PIHAK
PERTAMA
f. Mendapatkan informasi dengan benar tentanng ketersediaan tempat tidur di
PIHAK PERTAMA sesuai dengan kondisi pasien yang dirujuk
2. Kewajiban PIHAK KEDUA
a. Membuat surat rujukan yang dirujukan ke PIHAK PERTAMA di Poliklinik dan
UGD yang sesuai dengan konidisi pasien
b. Melayani peserta Program Rujuk Balik yang telah mendapatkan surat rujuk balik
dari PIHAK PERTAMA

PASAL 7
TATA CARA RUJUKAN PASIEN
1. Rawat Jalan
PIHAK KEDUA akan merujuk pasien kepada PIHAK PERTAMA dengan memberikan
rujukan pasien.
2. Rawat Inap
a. PIHAK KEDUA menghubungi PIHAK PERTAMA melalui telepon sebelum
merujuk pasien kepada PIHAK PERTAMA
b. PIHAK KEDUA akan merujuk pasien kepadaPIHAK pertama dengan membawa
surat rujukan pasien

PASAL 8
 FORCE MAJURE
1. Dalam hal keadaan memaksa (force majure), dapat dilakukan pemutusan Perjanjian
seblum jangka waktu yang telah disepakati berakhir, dengan tidak mengabaikan proses
yang sedang berjalan.
2. Yang dimaksud keadaan memaksa pada ayat (1) diatas adalah seluruh peristiwa yang
terjadi diluar kemampuan masing-masing PIHAK, baik secara langsungh maupun tidak
langsung, meskipun PIHAK yang mengalaminya tersebut telah melakukan tindakan
pencegahan dan kejadian itu secara nyata bukan disebabkan oleh kelalaian atau kesalahan
pihak tersebut, yaitu perstiwa-peristiwa berupa, termasuk tetapi tidak terbatas, pada
kejadian yang disebabkan oleh gempa bumi, banjir, angin topan, kilat, halilintar,
pemogokan, demonstrasi, huru hara, sabotase, kerusuhan sosial penundaan/penghentian
pekerjaan atau kewajiban berdarkan Perjanjian ini yang diakibatkan adanya Peraturan
Pemerintah yang berwenang di bidang Pendidikan dan atau Kesehatan.
3. PIHAK yang terkena force majure wajib memberitahukan kepada PIHAK lainnya secara
tertulis selambat-lambatnya 2x24 jam sejak terjadinya Force majure.

PASAL 9
KERAHASIAAN INFORMASI
1. PARA PIHAK wajib menjaga kerahasiaan seluruh informasi yang dimiliki oleh PARA
PIHAK dan PARA PIHAK dilarang untuk menginformasikan kepada PIHAK lain
kecuali untuk keperluan pelaksaa kewajiban-kewajiban PARA PIHAK sesuai dengan
perjanjian ini atau yang diwajibkan oleh undang-undang.
2. Apabila Pemerintah atau Pengadilan yang karena kewenangannya memerintahkan kepada
salah satu PIHAK untuk menyampaikan informasi tersebut, maka salah satu PIHAK
tersebut wajib dengan segera memberitahukan kepada salah satu PIHAK lainnya
3. Kewajiban kerahasiaan yang ditentukan dalam perjanjian ini akan terus berlaku tanpa
batas waktu
PASAL 10
BERAKHIRNYA PERJANJIAN
1. Perjanjian Kerjasama ini akan berakhir dengan sendirinya jika waktu yang telah
ditentukan sudah terlewati
2. Apabila salah satu PIHAK ingin mengakhiri perjanjian ini dengan pemberitahuan secara
tertulis 2 (dua) bulan sebelumnya.
3. Untuk mengakhiri perjajian ini PARA PIHAK sepakat mengsampingkan pasal 1256 dan
1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdana sejauh yang menyatakan diperlukannya
suatu putusan atau penetapan Hakim/Pengadilan terlebih dahulu untuk
membatalkan/mengakhiri suatu perjanjian.

PASAL 11
PENEYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Apabila di dalam melaksanakan perjanjian ini terjadi perselisihan, maka PARA PIHAK
sepakat untuk menyelesaikan secara umum musyawarah dan mufakat
2. Apabila dengan jalan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan diatas gagal maka
perselisihan tersebut akan diserahkan ke pengadilan.
3. PARA PIHAK sepakat untuk memilih tempat kebutuhan HUKUM (domisili) yang tetap
dari segala yag timbul akibat Perjanjian ini di kantor Pengadilan Negri Makale, Kab.
Tana Toraja

PASAL 12
HAL-HAL LAIN
1. Hal-hal teknis lainnya yang belum diatur atau belum cukup diatur dalam perjanjian ini
akan diatur dalam perjanjian ini akan diatur dan dimuat dalam Perjanjian tambahan
(Addendum) dengan persetujuan terlebih dahulu dari PARA PIHAK, addendum mana
adalah merupakan satu kesatuan dna bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.
2. Dalam hal terjadi merger atau pengambil-alihan perusahan terhadap salah satu PIHAK
dalam perjnjian ini, maka ketentuan-ketentuan dalam perjanjian ini dinyatakan tetap
berlaku dan mengikut bagi PIHAK lain yang menggantikan atau PIHAK yang
mengambil alih, kecuali apbila disepakati berbeda oleh PARA PIHAK.
3. Ketidakberlakuan satu atau beberapa ketentuan dalam perjanjian ini tidak berarti
menyebabkan ketidakberlakuan pada keseluruhan Perjanjian, namum hanya mengikut
pada ketentuan-ketentuan yang terkait secara langsung dengan ketentuan yang
diberlakukan tersebut.
 PASAL 13
PENUTUP
Demikian perjanjan ini dibuat dalam rangka 2 (dua) asli dengan bunyi yang sama diatas
kertas bermaterai cukup dan mempunyai ketentuan HUKUM yang sama, serta
ditandatangani oleh wakil-wakil yang berenang dari PARA PIHAK. Masing-masing
memiliki satu rangkap untuk dilaksanakan sejak tanggal efektif dengan itikad baik dan
penuh rasa tanggung jawab
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
RS ELIM RANTEPAO PUSKESMAS RANTE UMA

dr. Adrian Benedict Wijaya Saripa, S.Tr.Keb

Direktur Kepala Puskesmas