PEMERINTAH KABUPATEN TORAJA UTARA

KECAMATAN BUNTU PEPASAN

PUSKESMAS RANTE UMA
Jl.Poros Sapan–Pulu’-pulu’,Rante Uma, Kec. Buntu Pepasan, WA : 082290029227,
Email : pkmranteuma@gmail.com

Lembar Kesediaan Karantina Rumah/ Perawatan Di Rumah (Isolasi Diri)

yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama :
NIK :
Umur :
Jenis Kelamin :
Nomor HP :
Alamat :

Menyatakan bersedia untuk dilakukan tindakan karantina rumah/ isolasi diri (perawatan
di rumah)* dari tanggal ……………….…. s/d …………….. 2022 dan akan mematuhi segala aturan
yang ditetapkan oleh pemerintah sampai tindakan ini dinyatakan berakhir.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

…………….., ……………….2022

Petugas Skrining, Yang membuat pernyataan

(…………………) (………………………….)

Mengetahui,
Dokter Puskesmas

(……………………….)