LAPORAN KASUS

TB PARU ANAK + GIZI BURUK

Laporan Kasus ini dibuat untuk melengkapi persyaratan Kepaniteraan Klinik di SMF Anak
RSUD Drs. H. Amri Tambunan

Disusun Oleh
Sakti Muda Alamsyah Harahap 2208320033
Muhammad Farhan Rangkuti 2208320031
Astriani Yulsyafrida 2208320028
Ifadatul fatihin 2208320039
Shabiha adesty hawary 2208320036

Pembimbing :

dr. Juliana B, M.Ked(Ped), Sp.A

SMF ANAK RSUD DRS. H. AMRI TAMBUNAN LUBUK PAKAM UNIVERSITAS

MUHAMMADIYAH SUMATERA UTARA 2023
 LEMBAR PENGESAHAN

Telah dibacakan tanggal :

Nilai :

Dokter Pembimbing

dr. Juliana B, M.Ked(Ped), Sp.A

i
 KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Warahmatullaahi Wabarakaatuh

Puji dan syukur penulis ucapkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah
melimpahkan rahmat dan karunia-Nya, akhirnya penulis dapat menyelesaikan Laporan Kasus
ini guna memenuhi persyaratan Kepaniteran Klinik Senior di bagian SMF Ilmu Paru RSUD.
H. Amri Tambunan Lubuk Pakam judul “TB Paru Anak + GIZI BURUK”.
Laporan kasus ini bertujuan agar penulis dapat memahami lebih dalam teori-teori yang
diberikan selama menjalani Kepaniteraan Klinik SMF Ilmu Paru untuk kepentingan Klinis
kepada pasien. Penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Juliana B, M.Ked(Ped), Sp.A
yang telah membimbing penulis dalam telaah jurnal ini. Penulis menyadari sepenuhnya bahwa
telaah jurnal ini masih memiliki memiliki kekurangan, oleh karena itu penulis mengharapkan
saran yang membangun dari semua pihak yang membaca telaah jurnal ini. Harapan penulis
semoga telaah jurnal ini dapat memberikan manfaat bagi semua pihak yang membacanya.

Wassalamu’alaikum Warahmatullaahi Wabarakaatuh

Lubuk Pakam, 08 juli 2023

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN ...................................................................................................... i

KATA PENGANTAR..............................................................................................................ii
DAFTAR ISI............................................................................................................................iii
BAB I ......................................................................................................................................... 1
PENDAHULUAN .................................................................................................................... 1
1.1. Latar Belakang .......................................................................................................... 1
BAB II ....................................................................................................................................... 2
TINJAUAN PUSTAKA ........................................................................................................... 2
2.1. Tuberkulosis ........................................................................................................... 2
2.1.1. Epidemiologi.......................................................................................................... 2
2.1.2. Definisi ................................................................................................................... 2
2.1.3. Etiologi dan Transmisi ......................................................................................... 3
2.1.4. Faktor Risiko......................................................................................................... 4
2.1.5. Klasifikasi .............................................................................................................. 4
2.1.6. Tuberkulosis Ekstra Paru pada Anak. ............................................................... 6
2.1.7. Patogenesis .......................................................................................................... 10
2.1.8. Gejala Tuberkulosis Pada Anak ....................................................................... 13
2.1.9. Pemeriksaan Untuk Diagnosis TB Anak. ......................................................... 14
2.1.10. Diagnosis ....................................................................................................... 17
2.1.11. Tatalaksana TB Anak ........................................................................................ 20
2.1.12. TB Anak Dalam Keadaan Khusus .................................................................... 23
2.1.13. Komplikasi dan Prognosis ................................................................................. 25
2.1.14. Pencegahan TB Pada Anak ............................................................................... 26
2.2. Gizi Buruk................................................................................................................ 28
2.2.1. Definisi .............................................................................................................. 28
2.2.2. Epidemiologi ..................................................................................................... 28
2.2.3. Klasifikasi Gizi buruk...................................................................................... 28
2.2.3.1. Marasmus dan Kwashiorkor ................................................................... 28
2.2.4. Fase pada perawatan dan pengobatan Gizi Buruk pada Balita .................. 29
2.2.5. Penapisan Balita kurang gizi dan jenis layanan yang dibutuhkan ............. 29
2.6. Sepuluh Langkah Tatalaksana Gizi Buruk .......................................................... 30
2.6.1. Mencegah dan Mengatasi Hipoglikemia........................................................ 31
2.6.1.1 Pemantauan Hipoglikemia .......................................................................... 31
2.6.1.2 Pencegahan Hipoglikemia ........................................................................... 32
2.6.2. Mencegah dan Mengatasi Hipotermia ........................................................... 32
2.6.2.1 Tatalaksana ............................................................................................... 32
2.6.2.2. Pemantauan............................................................................................... 32
2.6.3. Mencegah dan Mengatasi Dehidrasi .............................................................. 33
2.6.4. Perbaiki Gangguan Elektrolit ......................................................................... 34
2.6.5. Mengobati Infeksi ............................................................................................ 35
2.6.6. Memperbaiki Kekurangan Zat Gizi Mikro................................................... 35
2.6.7. Memberikan Makanan Stabilisasi dan Transisi ........................................... 37

iii
 2.6.8. Memberikan Makanan Tumbuh Kejar ......................................................... 38
2.6.9. Stimulasi............................................................................................................ 40
2.6.10. Mempersiapkan Untuk Tindak Lanjut ...................................................... 40
BAB III.................................................................................................................................... 41
LAPORAN KASUS ............................................................................................................... 41
3.1. Data Pasien............................................................................................................... 41
3.2. Identitas Pasien........................................................................................................ 41
3.3. Anamnesis wali ........................................................................................................ 41
3.4. Riwayat Kelahiran .................................................................................................. 41
3.5. Perkembangan Fisik ............................................................................................... 42
3.6. Anamnesis Makanan ............................................................................................... 42
3.7. Riwayat Imunisasi ................................................................................................... 42
3.8. Anamnesis Penyakit Pasien .................................................................................... 42
3.9. Pemeriksaan Fisik ................................................................................................... 43
BAB IV .................................................................................................................................... 47
KESIMPULAN ...................................................................................................................... 47
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................................. 48

iv
 BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang

Tuberkulosis (TB) adalah pemicu utama morbiditas serta mortalitas di segala dunia
World Health Organization (WHO) memperkirakan bahwa sepertiga populasi dunia terinfeksi
TB dan tingkat infeksi meningkat hampir 1% per tahun. Tuberkulosis adalah penyakit infeksi
menular yang bersifat sistemik dan disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis, dimana
sebagian besar (80%) menyerang paru-paru. Distribusi usia penderita TB rata-rata di bawah 30
tahun. Perubahan dalam epidemiologi ini mengakibatkan peningkatan proporsi wanita usia
subur yang tertular TB dan selanjutnya berkemungkinan akan berdampak pada kejadian TB
perinatal.
Setiap tahunnya, diperkirakan dapat ditemukan 6 hingga 9 juta kasus tuberkulosis baru.
Di tahun 2015 ditemukan 10,4 juta permasalahan TB baru di dunia. Global TB Report (2018):
pada 2017 terdapat 842.000 kasus TB baru (319/100.000 penduduk) dan kematian karena TB
sebesar 116.400 (44/100.000 penduduk). Penularan penyakit ini sebagian besar melalui
inhalasi yang mengandung droplet nuclei, sehingga tuberkulosis paru merupakan manifestasi
klinis yang paling sering dibandingkan pada organ lain. Penyebab tuberkulosis adalah
Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, dan Mycobacterium africanum,
merupakan famili Mycobacteriaceae.

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Tuberkulosis
2.1.1. Epidemiologi
Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB
(Mycobacterium tuberculosis). Sebagian besar kuman TB menyerang paru, tetapi dapat juga
mengenai organ tubuh lainnya. TB pada anak terjadi pada anak usia 0-14 tahun. Di negara-
negara berkembang jumlah anak berusia kurang dari 15 tahun adalah 40-50% dari jumlah
seluruh populasi umum dan terdapat sekitar 500.000 anak di dunia menderita TB setiap tahun.1

Proporsi kasus TB Anak diantara semua kasus TB di Indonesia pada tahun 2010 adalah
9,4%, kemudian menjadi 8,5% pada tahun 2011; 8,2% pada tahun 2012; 7,9% pada tahun 2013
;7,16 pada tahun 2014; dan 9% tahun 2015. Proporsi tersebut bervariasi antar provinsi, dari 1,2
% sampai 17,3%. Variasi proporsi ini mungkin menunjukan endemisitas yang berbeda antara
provinsi, tetapi bisa juga karena perbedaan kualitas diagnosis TB anak pada level provinsi.2

Faktor risiko penularan TB anak sama halnya dengan TB pada umumnya, tergantung
dari tingkat penularan, lama pajanan, dan daya tahan tubuh. Pasien TB dengan BTA positif
memberikan kemungkinan risiko penularan lebih besar daripada pasien TB dengan BTA
negatif. Pasien TB dengan BTA negatif masih memiliki kemungkinan menularkan penyakit
TB. Tingkat penularan pasien TB BTA positif adalah 65%, pasien TB BTA negatif dengan
hasil kultur positif adalah 26% sedangkan pasien TB dengan hasil kultur negatif dan foto toraks
positif. 1

2.1.2. Definisi
Tuberkulosis adalah suatu penyakit kronik menular yang disebabkan oleh bakteri
Mycobacterium Tuberculosis. Bakteri ini berbentuk batang dan bersifat tahan asam sehingga
sering dikenal dengan Basil Tahan Asam (BTA). Sebagian besar kuman TB sering ditemukan
menginfeksi parenkim paru dan menyebabkan TB paru, namun bakteri ini juga memiliki
kemampuan menginfeksi organ tubuh lainnya (TB ekstra paru) seperti pleura, kelenjar limfe,
tulang, dan organ ekstra paru lainnya.1
1. Terduga TB anak
Adalah anak yang mempunyai keluhan atau gejala klinis mendukung TB
2. Pasien TB anak
a. Pasien TB anak terkonfirmasi bakteriologis
Adalah anak yang terdiagnosis dengan hasil pemeriksaan bakteriologis positif
b. Pasien TB anak terdiagnosis secara klinis
Adalah anak yang tidak memenuhi kriteria terdiagnosis secara bakteriologis tetapi
didiagnosis sebagai pasien TB oleh dokter, dan diputuskan untuk diberikan pengobatan TB.
(TB Anak)3

2
2.1.3. Etiologi dan Transmisi
Terdapat 5 bakteri yang berkaitan erat dengan infeksi TB: Mycobacterium tuberculosis,
Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum, Mycobacterium microti and
Mycobacterium canettii. M.tuberculosis (MTB), hingga saat ini merupakan bakteri yang paling
sering ditemukan, dan menular antar manusia melalui rute udara.

Tidak ditemukan hewan yang berperan sebagai agen penularan M.TB. Namun, M.
bovis dapat bertahan dalam susu sapi yang terinfeksi dan melakukan penetrasi ke mukosa
saluran cerna serta menginvasi jaringan limfe orofaring saat seseorang mengkonsumsi susu
dari sapi yang terinfeksi tersebut. Angka kejadian infeksi M.bovis pada manusia sudah
mengalami penurunan signifikan di negara berkembang, hal ini dikarenakan proses pasteurisasi
susu dan telah diberlakukannya strategi kontrol tuberkulosis yang efektif pada ternak. Infeksi
terhadap organisme lain relatif jarang ditemukan.

Tuberkulosis biasanya menular dari manusia ke manusia lain lewat udara melalui percik
renik atau droplet nucleus (<5 microns) yang keluar ketika seorang yang terinfeksi TB paru
atau TB laring batuk, bersin, atau bicara. Percik renik juga dapat dikeluarkan saat pasien TB
paru melalui prosedur pemeriksaan yang menghasilkan produk aerosol seperti saat
dilakukannya induksi sputum, bronkoskopi dan juga saat dilakukannya manipulasi terhadap
lesi atau pengolahan jaringan di laboratorium. Percik renik, yang merupakan partikel kecil
berdiameter 1 sampai 5 μm dapat menampung 1-5 basili, dan bersifat sangat infeksius, dan
dapat bertahan di dalam udara sampai 4 jam. Karena ukurannya yang sangat kecil, percik renik
ini memiliki kemampuan mencapai ruang alveolar dalam paru, dimana bakteri kemudian
melakukan replikasi.

Ada 3 faktor yang menentukan transmisi M.TB :

1. Jumlah organisme yang keluar ke udara.
2. Konsentrasi organisme dalam udara, ditentukan oleh volume ruang dan ventilasi.
3. Lama seseorang menghirup udara terkontaminasi.

Satu batuk dapat memproduksi hingga 3,000 percik renik dan satu kali bersin dapat
memproduksi hingga 1 juta percik renik. Sedangkan, dosis yang diperlukan terjadinya suatu
infeksi TB adalah 1 sampai 10 basil. Kasus yang paling infeksius adalah penularan dari pasien
dengan hasil pemeriksaan sputum positif, dengan hasil 3+ merupakan kasus paling infeksius.
Pasien dengan hasil pemeriksaan sputum negatif bersifat tidak terlalu infeksius. Kasus TB
ekstra paru hampir selalu tidak infeksius, kecuali bila penderita juga memiliki TB paru.
Individu dengan TB laten tidak bersifat infeksius, karena bakteri yang menginfeksi mereka
tidak bereplikasi dan tidak dapat melakukan transmisi ke organisme lain.

Penularan TB biasanya terjadi di dalam ruangan yang gelap, dengan minim ventilasi di
mana percik renik dapat bertahan di udara dalam waktu yang lebih lama. Cahaya matahari
langsung dapat membunuh tuberkel basili dengan cepat, namun bakteri ini akan bertahan lebih
lama di dalam keadaan yang gelap. Kontak dekat dalam waktu yang lama dengan orang
terinfeksi meningkatkan risiko penularan. Apabila terinfeksi, proses sehingga paparan tersebut
berkembang menjadi penyakit TB aktif bergantung pada kondisi imun individu. Pada individu

3
dengan sistem imun yang normal, 90% tidak akan berkembang menjadi penyakit TB dan hanya
10% dari kasus akan menjadi penyakit TB aktif (setengah kasus terjadi segera setelah terinfeksi
dan setengahnya terjadi di kemudian hari). Risiko paling tinggi terdapat pada dua tahun
pertama pasca-terinfeksi, dimana setengah dari kasus terjadi. Kelompok dengan

risiko tertinggi terinfeksi adalah anak-anak dibawah usia 5 tahun dan lanjut usia. Orang
dengan kondisi imun buruk lebih rentan mengalami penyakit TB aktif dibanding orang dengan
kondisi sistem imun yang normal. 50- 60% orang dengan HIV-positif yang terinfeksi TB akan
mengalami penyakit TB yang aktif. Hal ini juga dapat terjadi pada kondisi medis lain di mana
sistem imun mengalami penekanan seperti pada kasus silikosis, diabetes melitus, dan
penggunaan kortikosteroid atau obat-obat imunosupresan lain dalam jangka panjang.1

2.1.4. Faktor Risiko

Terdapat beberapa kelompok orang yang memiliki risiko lebih tinggi untuk mengalami
penyakit TB, kelompok tersebut adalah :1
1. Orang dengan HIV positif dan penyakit imunokompromais lain.
2. Orang yang mengonsumsi obat imunosupresan dalam jangka waktu panjang.
3. Perokok
4. Konsumsi alkohol tinggi
5. Anak usia <5 tahun dan lansia
6. Memiliki kontak erat dengan orang dengan penyakit TB aktif yang infeksius.
7. Berada di tempat dengan risiko tinggi terinfeksi tuberkulosis (contoh: lembaga
pemasyarakatan, fasilitas perawatan jangka panjang)
8. Petugas kesehatan

2.1.5. Klasifikasi
a. Klasifikasi pasien TB
Selain pengelompokan pasien berdasarkan definisi tersebut, pasien juga diklasifikan
menurut:4,5
1. Lokasi anatomi dari penyakit
2. Riwayat pengobatan sebelumnya
3. Hasil pemeriksaan uji kepekaan obat
4. Status HIV

b. Klasifikasi berdasarkan lokasi anatomi dari penyakit

1. Tuberkulosis paru
a) Adalah TB yang terjadi pada parenkim paru. TB milier dianggap sebagai TB
paru karena adanya lesi pada jaringan paru
b) Limfadenitis TB di rongga dada (hilus dan atau mediastinum) atau efusi pleura
tanpa terdapat gambaran radiologis yang mendukung TB pada paru, dinyatakan
sebagai TB ekstra paru.
c) Pasien yang menderita TB paru dan sekaligus juga menderita TB ekstra paru,
diklasifikasikan sebagai pasien TB paru.

4
 2. Tuberkulosis ekstra paru
a) Adalah TB yang terjadi pada organ selain paru, misalnya : pleura, kelenjar
limfe, abdomen, saluran kencing, kulit, sendi, selaput otak dan tulang
b) Diagnosis TB ekstra paru dapat ditetapkan berdasarkan hasil pemeriksaan
bakteriologis atau klinis. Diagnosis TB ekstra paru harus diupayakan
berdasarkan penemuan mycobacterium tuberculosis
c) Pasien TB ekstra paru yang menderita TB pada beberapa organ, diklasifikasikan
sebagai pasien TB ekstra paru pada organ menunjukkan gambaran gambaran
TB yang terberat.
c. klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya
1. pasien baru TB
adalah pasien yang belum pernah mendapatkan pengobatan TB sebelumnya. Atau
sudah pernah menelan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) namun kurang dari 1 bulan (<dari 28
dosis)
2. pasien yang pernah diobati TB
adalah pasien yang sebelumnya pernah menelan OAT selama 1 bulan atau lebih (> dari
28 dosis). Pasien ini selanjutnya diklasifikasikan berdasarkan hasil pengobatan TB terakhir
yaitu:
a) pasien kambuh
adalah pasien TB yang pernah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap dan
saat ini didiagnosis TB berdasarkan hasil pemeriksaan bakteriologis atau klinis.
b) pasien yang diobati kembali setelah gagal
adalah pasien TB yang pernah diobati dan dinyatakan gagal pada pengobatan
terakhir.
c) pasien yang diobati kembali setelah putus berobat
adalah pasien yang pernah diobati dan dinyatakan lost to follow up.
d) lain-lain
adalah pasien TB yang pernah diobati namun hasil akhir pengobatan sebelumnya
tidak diketahui.

d. klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan uji kepekaan obat

Pengelompokan pasien disini berdasarkan hasil uji kepekaan contoh uji dari
Mycobacterium Tuberculosis terhadap OAT dan dapat berupa :

1. Mono resistant (TB MR) : resisten terhadap salah satu jenis OAT.
2. Poli resisten (TB PR) : resisten terhadap lebih dari satu jenis OAT selain isoniazid dan
rifampisin secara bersamaan
3. Multi Drug Resisten (TB MDR) : resisten terhadap salah satu OAT golongan
fluorokuinolon dan minimal salah satu dari OAT lini kedua jenis suntikan
4. Extensive drug resistant (TB XDR) : TB MDR yang sekaligus juga resisten terhadap
salah satu OAT golongan fluorokuinolon dan minimal salah satu dari OAT lini kedua
jenis suntikan (Kanamisin, Kapreomisin dan Amikasin)

5
 5. Resisten Rifampisin (TB RR) : resisten terhadap rifampisin dengan atau tanpa resisten
terhadap OAT lain yang terdeteksi menggunakan metode genotip (tes cepat) atau
metode fenotip (konvensional)

e. klasifikasi pasien TB berdasarkan status HIV

pemeriksaan HIV wajib ditawarkan pada semua pasien TB anak berdasarkan
pemeriksaan HIV, TB pada anak diklasifikasikan sebagai
1. HIV positif
2. HIV negative
3. HIV tidak diketahui
2.1.6. Tuberkulosis Ekstra Paru pada Anak.
1. Tuberkulosis Meningitis
Merupakan salah satu bentuk TB pada Sistem Saraf Pusat yang sering ditemukan pada
anak, dan merupakan TB dengan gejala klinis yang berat yang dapat mengancam nyawa atau
meninggalkan gejala sisa pada anak.5

Gejala yang umum ditemukan adalah demam lama, sakit kepala, diikuti kejang dan
kesadaran menurun, Apabila ditemukan gejala-gejala tersebut, anak harus segera dirujuk ke
fasilitas pelayanan kesehatan rujukan. Gejala Tb meningitis timbul lambat selama beberapa
minggu dan dapat dibagi menjadi 3 stadium.

a. Stadium 1 berlangsung 1 – 2 minggu dengan gejala tidak spesifik seperti panas badan
sakit kepala, mengantuk, dan lemas, tidak terdapat gangguan neurologi

b. Stadium 2 dengan gejala timbul tiba-tiba, seperti penurunan kesadaran, kejang, kaku
kuduk, muntah, hypertonus, gangguan saraf otak, Brudzinski dan Kernig (+), serta gejala
neurologi lainnya.

c. Stadium 3 terdapat gangguan kesadaran yang lebih dalam (GCS <10), hemiplegia
atau paraplegi, hipertensi, deserebrasi, dan sering menimbulkan kematian.

Di rumah sakit rujukan, akan dilakukan pemeriksaan lanjutan seperti analisis cairan
serebrospinal, dan pemeriksaan CT scan kepala atau MRI bila ditemukan tanda peningkatan
tekanan intrakranial seperti muntah-muntah dan edema papil, defisit neurologis, untuk
menentukan adanya hidrosefalus atau tuberculoma

Uji tuberkulin negatif pada 50% kasus dan foto toraks normal ditemukan pada 20 –
50% kasus. Pemeriksaan dan kultur cairan serebrospinal sangat penting untuk diagnosis TB
meningitis. Analisis cairan serebrospinal menunjukkan jumlah leukosit 1 – 500 sel/mm3 (pada
awal penyakit dominasi oleh PMN, namun umumnya dominasinya adalah limfosit), kadar
glukosa <49 mg/dL namun jarang yang < 20 mg/dL, kadar protein cairan meningkat (400-5.00
mg/dL). Pemeriksaan BTA dari cairan serebrospinal positif pada 30% kasus dan kultur positif
pada 50-70% kasus. Dibutuhkan bahan pemeriksaan 5 – 10 ml cairan serebrospinal untuk
pemeriksaan tersebut. Pemeriksaan BTA dan kultur juga dapat diperiksa dari cairan lambung

6
 2. Tuberkulosis Tulang/Sendi
Tuberculosis tulang atau sendi merupakan bentuk TB ekstra paru yang mengenai tulang
atau sendi. Insidensi TB sendi berkisar 1 – 7 % dari seluruh TB. Tulang yang sering terkena
adalah : tulang belakang (spondilitis TB), sendi panggul (koksitis), dan sendi lutut (gonitis).

Gejala dan tanda spesifik berupa bengkak, kaku, kemerahan, dan nyeri pada pergerakan
dan sering ditemukan setelah trauma. Kelainan pada sendi panggul dapat dicurigai jika pasien
berjalan pincang dan kesulitan berdiri. Pada pemeriksaan terdapat pembengkakan di daerah
lutut, anak sulit berdiri dan berjalan, dan kadang-kadang ditemukan atrofi otot paha dan betis.
Pada TB spondylitis dapat ditemukan gibbus yaitu benjolan pada tulang belakang yang
umumnya seperti abses tetapi tidak menunjukkan tanda-tanda peradangan. Warna benjolan
sama dengan kulit disekitarnya, tidak nyeri tekan, dan menimbulkan abses dingin.

Pemeriksaan penunjang yang diperlukan adalah foto radiologi, CT scan dan MRI. Perlu
dilakukan pemeriksaan bakteriologis dari spesimen yang dapat diambil melalui pembedahan
atau tindakan lain.

Prognosis TB tulang atau sendi sangat bergantung pada derajat kerusakan sendi atau
tulangnya. Pada kelainan yang minimal umumnya dapat kembali normal, tetapi pada kelainan
yang sudah lanjut dapat menimbulkan sekuele (cacat) sehingga mengganggu mobilitas pasien

3. Tuberkulosis kelenjar
Infeksi TB pada kelenjar limfe superfisial, yang disebut dengan scrofula, merupakan
bentuk TB ekstrapulmonal pada anak yang paling sering terjadi, dan terbanyak pada kelenjar
limfe leher. Kebanyakan kasus timbul 6 – 9 bulan setelah infeksi awal M. Tuberculosis, tetapi
beberapa kasus dapat timbul bertahun-tahun kemudian. Lokasi pembesaran kelenjar limfe yang
sering adalah di servikal anterior, submandibular, supraklavikula, kelenjar limfe inguinal,
epitroklear, atau daerah aksila

Kelenjar limfe biasanya membesar perlahan-lahan pada stadium awal penyakit.

Pembesaran kelenjar limfe bersifat kenyal, tidak keras, discrete, dan tidak nyeri. Ukuran besar
(> 2x2cm), biasanya terlihat jelas bukan hanya teraba. Pada perabaan, kelenjar sering terfiksasi
pada jaringan di bawah atau di atasnya. Limfadenitis ini paling sering terjadi unilateral, tetapi
infeksi bilateral dapat terjadi karena pembuluh limfatik di daerah dada dan leher-bawah saling
bersilangan. Uji tuberkulin biasanya menunjukkan hasil yang positif. Gambaran foto toraks
terlihat normal.

Diagnosis definitive memerlukan pemeriksaan histologis dan bakteriologis yang

diperoleh melalui biopsy, yang dapat dilakukan di fasilitas rujukan

4. Tuberkulosis Pleura
Efusi pleura adalah penumpukan abnormal cairan dalam rongga pleura. Salah satu
etiologi yang perlu dipikirkan bila menjumpai kasus efusi pleura di Indonesia adalah Tb. Efusi
pleura TB bisa ditemukan dalam 2 bentuk, yaitu:

7
 1. Cairan serosa, bentuk ini yang paling banyak di jumpai

2. Empiema TB, yang merupakan efusi pleura TB primer yang gagal mengalami
resolusi dan berlanjut ke proses supuratif kronik. Pleuritis TB sering terjadi pada
anak, biasanya terjadi dalam 3 – 9 bulan pertama setelah terjadi TB primer.

Gejala awal meliputi demam akut yang disertai batuk non produktif (94%) dan nyeri
dada (78%). Pasien juga sering datang dalam keadaan sesak napas yang hebat. Pemeriksaan
foto toraks dapat dijumpai kelainan parenkim paru. Efusi biasanya unilateral (95%) dan hamper
selalu terjadi di sisi yang sama dengan kelainan parenkim parunya.

Untuk diagnosis definitive dan terapi, pasien ini harus segera dirujuk. Penunjang
diagnostic yang dilakukan di fasilitas rujukan adalah analisis cairan pleura, tes ADA (adenosin
deaminase), jaringan pleura dan biakan TB dari cairan pleura. Karakteristik cairan pleura pada
pleuritis TB yaitu : cairan berwarna kuning, protein meningkat, pH 1,012 – 1,025 (,7,3), kadar
glukosa 20 – 40 mg/dL, kadar protein > 30 g/L, lactate dehydrogenase (LDH) >200 U/L, dan
peningkatan adenosin deaminase (ADA) >40 U/L. jumlah sel ratusan sampai ribuan dengan
limfositosis, namun pada awal penyakit dapat ditemukan predominan sel polymorphonuclear
(PMN). Kultus M. Tuberculosis cairan pleura positif pada 25-30# kasus, kultur material
biopsy/FNA meningkatkan kejadian positif sampai 12%

Drainase cairan pleura dapat dilakukan jika cairan sangat banyak. Penebalan pleura
sebagai sisa penyakit dapat terjadi pada 50% kasus.

5. Skrofuloderma
Skrofuloderma merupakan manifestasi TB di kulit yang paling sering dijumpai pada
anak, terjadi akibat penjalaran perkontinuitatum dari kelenjar limfe yang terkena TB.
Manifestasi klinis skrofuloderma adalah sama dengan gejala umum TB pada anak.
Skrofuloderma biasanya ditemukan di leher atau di tempat yang mempunyai kelompok
kelenjar limfe, misalnya di daerah parotis, submandibular, supraklavikula, dan daerah lateral
leher selain itu, skrofuloderma dapat timbul di ekstremitas atau trunkus tubuh yang disebabkan
oleh TB tulang dan sendi.

Lesi awal skrofuloderma berupa nodul subkutan atau infiltrate subkutan dalam yang
keras, berwarna merah kebiruan, dan tidak menimbulkan keluhan (asimtomatik). Infiltrate
kemudian meluas/membesar dan menjadi padat kenyal. Selanjutnya mengalami pencairan,
fluktuatif, lalu pecah (terbuka ke permukaan kulit), membentuk ulkus berbentuk linear atau
serpiginosa, dasar yang bergranula dan tidak beraturan, dengan tepi bergaung, berwarna
kebiruan disertai fistula dan nodul granulomatosa yang sedikit lebih keras. Kemudian terbentuk
jaringan parut berupa pita/benang fibrosa padat, yang membentuk jembatan di antara ulkus-
ulkus atau daerah kulit yang normal. Pada pemeriksaan, didapatkan berbagai bentuk lesi, yaitu
plak dengan fibrosis padat, sinus yang mengeluarkan cairan, serta massa yang fluktuatif.

Diagnosis definitif adalah biopsi aspirasi jarum halus/BAJAH/fine needle aspiration

biopsy maupun secara biopsi terbuka (open biopsy). Pada pemeriksaan tersebut dicari adanya

8
M. Tuberculosis dengan cara kultur dan pemeriksaan histopatologis jaringan. Hasil PA dapat
berupa granuloma dengan nekrotik di bagian tengahnya, terdapat sel datia langhans, sel
epiteloid, limfosit, serta BTA. Tatalaksana pasien dengan TB kulit adalah dengan OAT dan
tatalaksana lokal/topical dengan kompres atau hygiene yang baik.

6. Tuberkulosis Abdomen
TB abdomen mencakup lesi granulomatosa yang bisa ditemukan di peritoneum (TB
peritonitis), usus, omentum, dan mesenterium. M. Tuberculosis sampai ke organ tersebut dapat
secara hematogen ataupun penjalaran langsung. Peritonitis TB merupakan bentuk TB anak
yang jarang dijumpai, yaitu sekitar 1-5% dari kasus TB anak. Umumnya terjadi pada dewasa
dengan perbandingan perempuan lebih sering dari laki-laki (2:1)

Pada peritonium terbentuk tuberkel dengan massa perkijuan yang dapat membentuk
satu kesatuan (konfluen). Pada perkembangan selanjutnya, omentum dapat menggumpal di
daerah epigastrium dan melekat pada organ-organ abdomen, sehingga pada akhirnya dapat
menyebabkan obstruksi usus. Di lain pihak, kelenjar limfe yang terinfeksi dapat membesar,
menyebabkan penekanan pada vena porta dengan akibat pelebaran vena dinding abdomen dan
asites

Umumnya, selain gejala khusus peritonitis TB, dapat timbul gejala klinis umum TB
pada anak. Tanda yang dapat terlihat adalah ditemukannya massa intra abdomen dan adanya
asites. Kadang-kadang ditemukan fenomena papan catur, yaituu pada perabaan abdomen
didapatkan adanya massa yang diselingi perabaan lunak, kadang-kadang didapat pada obstruksi
usus dan asites.

Diagnosis pasti TB abdomen dilaksanakan di fasyankes rujukan. Beberapa pemeriksaan

lanjutan yang akan dilakukan adalah USG abdomen, foto polos abdomen, analisis cairan asites
dan biopsi peritoneum. Pada keadaan obstruksi usus karena perlengketan perlu dilakukan
tindakan operasi. Pada USG abdomen dapat ditemukan penebalan mesenterium dan
pembesaran kelenjar limfe dan asites.

7. TB sistem retikuloendotelial
Sistem retikuloendotelial (RES) TB pada anak jarang dilaporkan. Pada anak dapat
mengenai hati, sumsum tulang, atau lien yang umumnya merupakan bagian dari TB diseminata.
Manifestasi klinis dapat berupa panas badan, hepatomegaly dan splenomegaly, serta anemia.
Gejala lain meliputi ikterik, anoreksia, dan nyeri perut. Dapat timbull abses tunggal maupun
multiple. Pemeriksaan usg dan ct scan dapat membantu diagnosis untuk melihat lesi
intrahepatic. Pemeriksaan BTA, kultur dan histopatologi dari bahan pemeriksaan yang didapat
dari FNA/biopsy hati dilakukan pada abses dan granuloma yang besar.

8. Tuberkulosis Ginjal
Tuberkulosis ginjal pada anak jarang terjadi karena masa inkubasinya bertahun-tahun.
TB ginjal merupakan hasil penyebaran hematogen. Fokus perkijuan kecil berkembang di
parenkim ginjal dan melepaskan kuman TB ke dalam tubulus. Massa yang besar akan terbentuk

9
dekat dengan korteks ginjal, yang mengeluarkan kuman melalui fistula ke dalam pelvis ginjal.
Infeksi kemudian menyebar secara lokal ke ureter, prostat atau epididimis.

Tuberculosis ginjal seringkali secara klinis tenang pada fase awal, hanya ditandai
pyuria yang steril dan hematuria mikroskopis. Disuria, nyeri pinggang atau nyeri abdomen dan
hematuria makroskopis dapat terjadi sesuai dengan berkembangnya penyakit.

Superinfeksi dengan kuman lain, yang sering kali menyebabkan gejala yang lebih akut
dapat memperlambat diagnosis TB sebagai penyakit dasarnya. Hidronefrosis atau striktur
ureter dapat memperberat penyakitnya. BTA dalam urine dapat ditemukan. Pielografi intravena
(PIV) sering menunjukkan massa lesi, dilatasi ureter-proksimal, filling defect kecil yang
multiple, dan hidronefrosis jika ada striktur ureter. Sebagian besar penyakit terjadi unilateral.
Pemeriksaan pencitraan lain yang dapat digunakan adalah USG dan CT scan

9. Tuberkulosis Jantung
TB yang lebih umum terjadi pada jantung adalah pericarditis TB, tetapi hanya 0,5-4%
dari TB anak. Pericarditis TB biasanya terjadi akibat invasi kuman secara langsung atau
drainase limfatik dari kelenjar limfe subcarinal

Gejalanya tidak khas, yaitu demam subfebris, lesu dan BB turun. Nyeri dada jarang
timbul pada anak. Dapat ditemukan friction rub dan suara jantung melemah dengan pulsus
paradoksus. Terdapat cairan perikardium yang khas, yaitu serofibrinosa atau hemoragik. BTA
jarang ditemukan pada cairan perikardium, tetapi kultur dapat positif pada 30-70% kasus. Hasil
kultur positif dari biopsi perikardium yang tinggi dan adanya granuloma sering menyokong
diagnosis TB jantung. Selain OAT diberikan juga kortikosteroid. Perikardiotomi parsial atau
komplit dapat diperlukan jika terjadi penyempitan perikard.5

2.1.7. Patogenesis
Paru merupakan port d'entree lebih dari 98% kasus infeksi TB. Kuman TB dalam percik
renik (droplet nuclei) yang ukurannya sangat kecil (<5 um) akan terhirup dan dapat mencapai
alveolus. Pada sebagian kasus, kuman TB dapat dihancurkan seluruhnya oleh mekanisme
imunologis non spesifik, sehingga tidak terjadi respons imunologis spesifik. Akan tetapi, pada
sebagian kasus lainnya, tidak seluruhnya dapat dihancurkan. Pada individu yang tidak dapat
menghancurkan seluruhnya kurang, makrofag alveolus akan memfagosit kuman TB yang
Sebagian besar dihancurkan. Akan tetapi, sebagian kecil kuman TB yang tidak dapat
dihancurkan akan terus berkembang biak di dalam makrofag, dan akhirnya menyebabkan lisis
makrofag. Selanjutnya, kuman TB membentuk lesi di tempat tersebut, yang dinamakan fokus
primer Ghon. Dari fokus primer Ghon, kuman TB menyebar melalui saluran limfe menuju
kelenjar limfe regional, yaitu kelenjar limfe yang mempunyai saluran limfe ke lokasi fokus
primer. Penyebaran ini menyebabkan terjadinya inflamasi di saluran limfe (limfangitis) dan di
kelenjar limfe (limfadenitis) yang terkena. Jika fokus primer terletak di lobus bawah atau
tengah, kelenjar limfe yang akan terlibat adalah kelenjar limfe parahilus (perihiler), sedangkan
jika fokus primer terletak di apeks paru, yang akan terlibat adalah kelenjar paratrakeal.
Gabungan antara focus primer, limfangitis, dan limfadenitis dinamakan kompleks primer
(primary complex) Waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman TB hingga terbentuknya

10
kompleks primer secara lengkap disebut sebagai masa inkubasi. Hal ini berbeda dengan
pengertian masa inkubasi pada proses infeksi lain, yaitu waktu yang diperlukan sejak masuknya
kuman hingga timbulnya gejala penyakit. Masa inkubasi TB bervariasi selama 2-12 minggu,
biasanya berlangsung selama 4-8 minggu. Selama masa inkubasi tersebut, kuman berkembang
biak hingga mencapai jumlah 103 – 104, yaitu jumlah yang cukup untuk merangsang respons
imunitas seluler

Pada saat terbentuknya kompleks primer, TB primer dinyatakan telah terjadi. Setelah
terjadi kompleks primer, imunitas seluler tubuh terhadap TB terbentuk, yang dapat diketahui
dengan adanya hipersensitivitas terhadap tuberkuloprotein, yaitu uji tuberkulin positif. Selama
masa inkubasi, uji tuberkulin masih negatif. Pada Sebagian besar individu dengan sistem imun
yang berfungsi baik, pada saat sistem imun seluler berkembang, proliferasi kuman TB terhenti.
Akan tetapi, sejumlah kecil kuman TB dapat tetap hidup dalam granuloma. Bila imunitas
seluler telah terbentuk, kuman TB baru yang masuk ke dalam alveoli akan segera dimusnahkan
oleh imunitas seluler spesifik (cellular mediated immunity, CMI).

Setelah imunitas seluler terbentuk, fokus primer di jaringan paru biasanya akan
mengalami resolusi secara sempurna membentuk fibrosis atau kalsifikasi setelah terjadi
nekrosis perkijuan dan enkapsulasi. Kelenjar limfe regional juga akan mengalami fibrosis dan
enkapsulasi, tetapi penyembuhannya biasanya tidak sesempurna fokus primer di jaringan paru.
Kuman TB dapat tetap hidup dan menetap selama bertahun-tahun dalam kelenjar ini, tetapi
tidak menimbulkan gejala sakit TB

Kompleks primer dapat juga mengalami komplikasi akibat fokus di paru atau di
kelenjar limfe regional. Fokus primer di paru dapat membesar dan menyebabkan pneumonitis
atau pleuritis fokal. Jika terjadi nekrosis perkijuan yang berat, bagian tengah lesi akan mencair
dan keluar melalui bronkus sehingga meninggalkan rongga di jaringan paru (kavitas).

Kelenjar limfe hilus atau paratrakeal yang mulanya berukuran normal pada awal
infeksi, akan membesar karena reaksi inflamasi yang berlanjut, sehingga bronkus dapat
terganggu. Obstruksi parsial pada bronkus akibat tekanan eksternal menimbulkan hiperinflasi
di segmen distal paru melalui mekanisme ventil (ball-valve mechanism). Obstruksi total dapat
menyebabkan atelektasis. Kelenjar yang mengalami inflamasi dan nekrosis perkijuan dapat
merusak dan menimbulkan erosi dinding bronkus, sehingga menyebabkan TB endobronkial
atau membentuk fistula. Massa Kijuan dapat menimbulkan obstruksi komplit pada bronkus
sehingga menyebabkan gabungan pneumonitis dan atelektasis, yang sering disebut sebagai lesi
segmental kolaps-konsolidasi

Selama masa inkubasi, sebelum terbentuknya imunitas seluler, dapat terjadi penyebaran
limfogen dan hematogen. Pada penyebaran limfogen, kuman menyebar ke kelenjar limfe
regional membentuk kompleks primer, atau berlanjut menyebar secara limfohematogen. Dapat
juga terjadi penyebaran hematogen langsung, yaitu kuman masuk ke dalam sirkulasi darah dan
menyebar ke seluruh tubuh. Adanya penyebaran hematogen inilah yang menyebabkan TB
disebut sebagai penyakit sistemik

11
 Penyebaran hematogen yang paling sering terjadi adalah dalam bentuk penyebaran
hematogen tersamar (occult hematogenic spread). Melalui cara ini, kuman TB menyebar secara
sporadik dan sedikit demi sedikit sehingga tidak menimbulkan gejala klinis. Kuman TB
kemudian akan mencapai berbagai organ di seluruh tubuh, bersarang di organ yang mempunyai
vaskularisasi baik, paling sering di apeks paru, limpa, dan kelenjar limfe superfisialis. Selain
itu, dapat juga bersarang di organ lain seperti otak, hati, tulang, ginjal, dan lain-lain. Pada
umumnya, kuman di sarang tersebut tetap hidup, tetapi tidak aktif (tenang), demikian pula
dengan proses patologiknya. Sarang di apeks paru disebut dengan fokus Simon, yang di
kemudian hari dapat mengalami reaktivasi dan terjadi TB apeks paru saat dewasa.

Bentuk penyebaran hematogen yang lain adalah penyebaran hematogenik generalisata

akut (acute spread). Pada bentuk ini, sejumlah besar kuman TB masuk dan beredar di dalam
darah menuju ke seluruh tubuh. Hal ini dapat menyebabkan timbulnya manifestasi klinis
penyakit TB secara akut, yang disebut TB diseminata. Tuberkulosis diseminata ini timbul
dalam waktu 2-6 bulan setelah terjadi infeksi. Timbulnya penyakit bergantung pada jumlah dan
virulensi kuman TB yang beredar serta frekuensi berulangnya penyebaran. Tuberkulosis
diseminata terjadi karena tidak adekuatnya sistem imun pejamu (host) dalam mengatasi infeksi
TB, misalnya pada anak bawah lima tahun (balita) terutama di bawah dua tahun

Bentuk penyebaran yang jarang terjadi adalah protracted hematogenic spread. Bentuk
penyebaran ini terjadi bila suatu fokus perkijuan di dinding vaskuler pecah dan menyebar ke
seluruh tubuh, sejumlah besar kuman TB akan masuk dan beredar dalam darah. Secara klinis,
sakit TB akibat penyebaran tipe ini tidak dapat dibedakan dengan acute generalized
hematogenic spread.5

12
2.1.8. Gejala Tuberkulosis Pada Anak
Gejala klinis TB pada anak dapat berupa gejala sistemik/umum atau sesuai organ
terkait. Gejala umum TB pada anak yang sering dijumpai adalah batuk persisten, berat badan
turun atau gagal tumbuh, demam lama serta lesu dan tidak aktif. Gejala-gejala tersebut sering
dianggap tidak khas karena juga dijumpai pada penyakit lain. Namun demikian, sebenarnya
gejala TB bersifat khas, yaitu menetap (lebih dari 2 minggu) walaupun sudah diberikan terapi
yang adekuat (misalnya antibiotika atau anti malaria untuk demam, antibiotika atau obat asma
untuk batuk lama, dan pemberian nutrisi yang adekuat untuk masalah berat badan).4,5

1. Gejala Sistemik / Umum

a. Berat badan turun atau tidak naik dalam 2 bulan sebelumnya atau terjadi gagal tumbuh
(failure to thrive) meskipun telah diberikan upaya perbaikan gizi yang baik dalam
waktu 1-2 bulan
b. Demam lama (22 minggu) dan/atau berulang tanpa sebab yang jelas (bukan demam
tifoid, infeksi saluran kemih, malaria, dan lain-lain). Demam umumnya tidak tinggi.

13
 Keringat malam saja bukan merupakan gejala spesifik TB pada anak apabila tidak
disertai dengan gejala-gejala sistemik/umum lain.
c. Batuk lama >2 minggu, batuk bersifat non-remitting (tidak pernah reda atau intensitas
semakin lama semakin parah) dan sebab lain batuk telah dapat disingkirkan. Batuk tidak
membaik dengan pemberian antibiotika atau obat asma (sesuai indikasi)
d. Lesu atau malaise, anak kurang aktif bermain.

2. Gejala Spesifik Terkait Organ

a. TB kelenjar
1) terbanyak di daerah leher atau regio colli
2) Pembesaran KGB multipel, diameter > 1 cm, konsistensi kenyal, tidak nyeri,
dan kadang saling melekat atau konfluens.
3) ukuran besar > 2x2cm, biasanya pembesaran KGB terlihat jelas bukan
hanya teraba
4) tidak berespon terhadap pemberian antibiotika
5) bisa terbentuk rongga dan discharge
b. TB otak dan selaput otak:
1) Meningitis TB: Gejala-gejala meningitis dengan seringkali disertai gejala
akibat keterlibatan saraf-saraf otak yang terkena, misalnya kejang, kuduk
kaku, dan lain-lain.
2) Tuberkuloma otak: Gejala-gejala adanya proses desak ruang.
c. TB sistem skeletal:
1) Tulang belakang (spondilitis): penonjolan tulang belakang (gibbus)
2) Tulang panggul (koksitis): Pincang, gangguan berjalan, atau tanda
peradangan di daerah panggul.
3) Tulang lutut (gonitis): Pincang dan/atau bengkak pada lutut tanpa sebab
yang jelas.
4) Tulang kaki dan tangan (spina ventosa/daktilitis): bengkak pada persendian
tangan atau kaki
d. Skrofuloderma:
1) Ditandai adanya ulkus disertai dengan fistula/jembatan kulit antar tepi ulkus
(skin bridge).
e. TB Mata
1) Konjungtivitis fliktenularis
2) Tuberkel koroid
f. TB organ lainnya, misalnya peritonitis TB, TB ginjal dicurigai bila ditemukan gejala
gangguan pada organ-organ tersebut tanpa sebab yang jelas dan disertai kecurigaan adanya
infeksi TB

2.1.9. Pemeriksaan Untuk Diagnosis TB Anak.

1. Pemeriksaan Bakteriologis
Pemeriksaan bakteriologis adalah pemeriksaan yang penting untuk menentukan
diagnosis TB, baik pada anak maupun dewasa. Pemeriksaan Sputum pada anak terutama pada
anak berusia > 5 tahun, HIV positif, dan gambaran kelainan paru luas.

14
 Namun kesulitan pengambilan sputum pada anak, pemeriksaan bakteriologis selama ini
tidak dilakukan secara rutin pada anak yang dicurigai sakit TB. Ada Pula cara mendapatkan
sputum pada anak
a. Berdahak
Pada anak > 5 tahun biasanya sudah dapat mengeluarkan sputum / dahak secara
langsung.
b. Induksi Sputum
Induksi sputum relatif aman dan efektif untuk dikerjakan pada anak semua umur,
dengan hasil yang lebih baik dari aspirasi lambung.
Beberapa pemeriksaan bakteriologis untuk TB
1. Pemeriksaan mikroskopis BTA sputum atau specimen lain (cairan tubuh atau jaringan
biopsy) Pemeriksaan BTA sputum sebaiknya dilakukan minimal 2 kali yaitu sewaktu
dan pagi hari.
2. Tes Cepat Molekuler (TCM) TB
a. Saat ini beberapa teknologi baru telah dikembangkan untuk dapat
mengidentifikasi kuman Mycobacterium tuberculosis dalam waktu yang cepat
(kurang lebih 2 jam), antara lain pemeriksaan Line Probe Assay (misalnya Hain
GenoType) dan NAAT Nucleic Acid Amplification Test) (misalnya Xpert
MTB/RIF)
b. Pemeriksaan TCM dapat digunakan untuk mendeteksi kuman Mycobacterium
tuberculosis secara. Molecular sekaligus menentukan ada tidaknya resistensi
terhadap Rifampisin Pemeriksaan TCM mempunyai nilai diagnostik yang lebih
baik dari pada pemeriksaan mikroskopis sputum, tetapi masih di bawah uji
biakan. hasil negatif TCM tidak menyingkirkan diagnosis TB
3. Pemeriksaan biakan
Baku emas diagnosis adalah dengan menemukan kuman Mycobacterium tuberculosis
pada pemeriksaan biakan (sputum, bilas lambung, cairan serebrospinal, cairan pleura ataupun
biopsi jaringan) jenis media untuk pemeriksaan biakan yaitu :
1) Media padat : hasil biakan dapat diketahui 4 – 8 minggu
2) Media cair : hasil biakan dapat diketahui 1 – 2 minggu
Pemeriksaan Penunjang Lainnya
1. Uji Tuberkulin dan IGRA
Guna mengatasi kesulitan menemukan kuman penyebab TB pada anak dapat dilakukan
penegakan diagnosis TB pada anak dengan memadukan gejala klinis dan pemeriksaan
penunjang lain yang sesuai. Riwayat kontak erat dengan pasien TB menular (BTA positif)
merupakan salah satu informasi penting adanya sumber penularan. Selanjutnya, perlu
dibuktikan apakah anak telah tertular oleh kuman TB dengan melakukan uji tuberkulin.
Pemeriksaan penunjang utama untuk membantu menegakkan diagnosis TB pada anak adalah
membuktikan adanya infeksi yaitu dengan melakukan uji tuberkulin atau Mantoux test.
Pembacaan hasil uji tuberkulin yang dilakukan dengan cara Mantoux (intrakutan)
dilakukan 48-72 jam setelah penyuntikan dengan mengukur diameter transversal indurasinya.
Uji tuberkulin dinyatakan positif yaitu:
a) Pada kelompok anak dengan imunokompeten termasuk anak dengan riwayat
imunisasi BCG diameter indurasinya >10mm.

15
 b) Pada kelompok anak dengan imunokompromais (HIV, gizi buruk, keganasan
dan lainnya) diameter indurasinya >5mm.
Uji tuberkulin yang positif menandakan adanya reaksi hipersensitivitas terhadap antigen
TB (tuberkuloprotein) yang diberikan. Hal ini menunjukkan bahwa pernah ada kuman yang
masuk ke dalam tubuh anak, artinya anak sudah terinfeksi TB. Anak yang terinfeksi TB (hasil
uji tuberkulin positif) belum tentu sakit TB karena tubuh pasien memiliki daya tahan tubuh
atau imunitas yang cukup untuk melawan kuman TB.7 Bila daya tahan tubuh anak cukup baik
maka secara klinis anak (pasien) akan tampak sehat. Keadaan ini disebut sebagai infeksi TB
laten. Namun apabila daya tahan tubuh anak lemah dan tidak mampu mengendalikan kuman,
maka anak akan menjadi sakit TB serta menunjukkan gejala klinis dan radiologis. Uji
tuberkulin relatif mudah dan murah, penelitian menunjukkan bahwa potensi tuberkulin tetap
konstan setelah vial dibuka selama 1 bulan.
Selain uji tuberkulin, banyak pemeriksaan darah yang beredar secara komersial dengan
tujuan menilai respons imun tubuh terhadap TB seperti halnya uji tuberkulin. Pemeriksaan
Interferon Gamma release assay (IGRA), memiliki keunggulan dapat membedakan infeksi TB
alamiah dengan BCG dan infeksi TB dengan mikobakterium atipik, tetapi seperti halnya uji
tuberkulin, IGRA tetap tidak dapat membedakan antara sakit TB atau hanya terinfeksi TB.
Akurasi pemeriksaan IGRA pada bayi dan anak di bawah 2 tahun tidak sebaik uji tuberkulin
dan harganya lebih mahal dibandingkan uji tuberkulin. Pada kondisi tidak didapatkan uji
tuberkulin, pemeriksaan IGRA dapat dilakukan.
Pemeriksaan lain seperti laju endap darah dan darah perifer untuk melihat limfositosis
tidak direkomendasikan untuk menegakkan diagnosis TB. Pemeriksaan serologi yang sering
digunakan secara komersial (PAP TB, MycoDot, ICT, ELISA dan lainnya) tidak
direkomendasikan oleh WHO untuk digunakan sebagai sarana diagnostik TB, terutama TB
pada anak.
2. Pemeriksaan Histopatologis
Pemeriksaan histopatologi (PA/Patologi Anatomi) dapat memberikan gambaran yang
khas, yaitu menunjukkan gambaran granuloma dengan nekrosis perkijuan di tengahnya dan
dapat pula ditemukan gambaran sel datia langhans dan atau kuman TB. Idealnya pemeriksaan
histopatologi dilakukan pada spesimen yang diperoleh dengan cara biopsi eksisi. Bila tidak
memungkinkan melakukan biopsi eksisi maka pemeriksaan biopsi aspirasi jarum halus (fine-
needle aspiration biopsy/FNAB) dapat membantu penegakkan diagnosis TB pada anak
3. Pemeriksaan Foto Thoraks
Gambaran foto toraks pada TB tidak khas karena juga dapat dijumpai pada penyakit
lain. Selain itu, variabilitas antar pembaca hasil foto toraks cukup besar. Pemeriksaan foto
toraks saja ]tidak dapat digunakan untuk mendiagnosis TB, kecuali gambaran TB milier.
Secara umum, gambaran radiologis yang menunjang TB adalah sebagai berikut:
a. Pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal dengan/tanpa infiltrat (visualisasinya selain
dengan foto toraks AP, harus disertai foto toraks lateral)
b. Konsolidasi segmental/lobar
c. Efusi pleura
d. Milier
e. Atelektasis
f. Kavitas

16
 g. Kalsifikasi dengan infiltrate
h. Tuberkuloma1-5
2.1.10. Diagnosis
Secara umum penegakan diagnosis TB pada anak didasarkan pada 4 hal, yaitu :1,5,6
1. Konfirmasi bakteriologis TB
2. Gejala klinis yang khas TB
3. Adanya bukti infeksi TB (hasil uji tuberkulin positif atau kontak erat dengan pasien
TB)
4. Gambaran foto toraks sugestif TB

17
 Penggunaan alur diagnosis TB anak

Keterangan
* dapat dilakukan bersamaan dengan pemeriksaan sputum
** kontak TB paru dewasa dan kontak TB paru anak terkonfirmasi bakteriologis
*** Evaluasi respon pengobatan. Jika tidak ada respon dengan pengobatan adekuat,
evaluasi ulang diagnosis TB dan adanya komorbiditas atau rujuk.

18
Sistem Skoring TB Anak

Catatan:
1. Bila BB kurang, diberikan upaya perbaikan gizi dan dievaluasi selama 1 bulan.
2. Demam (≥2 minggu) dan batuk (≥2 minggu) yang tidak membaik setelah
diberikan pengobatan sesuai baku terapi di puskesmas
3. Gambaran foto toraks mengarah ke TB berupa: pembesaran kelenjar hilus atau
paratrakeal dengan/tanpa infiltrat, atelektasis, konsolidasi segmental/lobar,
milier, kalsifikasi dengan infiltrat, tuberkuloma.
4. Semua bayi dengan reaksi cepat (<2 minggu) saat imunisasi BCG harus
dievaluasi dengan sistem skoring TB anak
Kesimpulan dari hasil Skoring

19
 1. Jika skor > 6, anak didiagnosis dengan TB anak klinis dan segera obati dengan
OAT
2. Jika skor total = 6, uji Tuberkulin positif atau ada kontak erat,dengan gejala
lainnya anak didiagnosis dengan TB anak klinis dan segera obati dengan OAT
3. Jika skor total = 6, uji Tuberkulin positif atau ada kontak erat, tanpa adanya
gejala lainnya anak didiagnosis dengan infeksi laten TB, berikan pengobatan
pencegahan TB
4. Jika skor total 6, dan uji Tuberkulin negatif atau tidak ada kontak erat, observasi
gejala selama 2-4 minggu, bila menetap evaluasi kembali kemungkinan
diagnosis TB dan rujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih tinggi
Pasien usia balita yang mendapat skor 5, dengan gejala klinis yang meragukan, maka
pasien tersebut dirujuk ke RS untuk evaluasi lebih lanjut. Jika ditemukan salah satu keadaan di
bawah ini, pasien dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan rujukan:
1. Foto toraks menunjukkan gambaran efusi pleura atau milier atau kavitas
2. Gibbus, koksitis
3. Tanda bahaya:
a. Kejang, kaku kuduk
b. Penurunan kesadaran
c. Kegawatan lain, misalnya sesak napas

2.1.11. Tatalaksana TB Anak

Tatalaksana medikamentosa TB anak terdiri dari terapi (pengobatan) dan profilaksis
(pencegahan). Terapi TB diberikan pada anak yang sakit TB, sedangkan profilaksis TB
diberikan pada anak yang kontak TB (profilaksis primer) atau anak yang terinfeksi TB tanpa
sakit TB (profilaksis sekunder).1
Tujuan utama pengobatan TB pada anak dilakukan:
1. Menyembuhkan pasien TB
2. Mencegah kematian akibat TB atau efek jangka panjangnya
3. Mencegah TB relaps
4. Mencegah terjadinya dan transmisi resistensi obat
5. Menurunkan transmisi TB
6. Mencapai seluruh tujuan pengobatan dengan toksisitas seminimal mungkin
7. Mencegah reservasi sumber infeksi dimasa yang akan datang
Hal yang perlu diperhatikan dalam tatalaksana TB anak:
1. Obat TB diberikan dalam panduan obat, tidak boleh diberikan sebagai
monoterapi
2. Pemberian gizi yang adekuat
3. Tatalaksana penyakit penyerta dilakukan secara bersamaan
TB diseminata pada anak usia kurang dari 5 tahun sangat tinggi, maka terapi TB harus
segera diberikan setelah diagnosis ditegakkan. Usia muda mempengaruhi kecepatan
metabolisme obat, sehingga anak terutama usia dibawah 5 tahun memerlukan dosis yang lebih
tinggi (mg/kgBB) dibandingkan dengan anak yang lebih besar atau orang dewasa. OAT yang
dipakai dan dosisnya.

20
 Anak yang lebih kecil memiliki jumlah kuman yang jauh lebih sedikit (paucibacillary)
sehingga transmisi kuman TB dari pasien anak lebih rendah. Ini membuat pemberian 4 macam
OAT pada fase ekstensif tidak sekuat pada orang dewasa, kecuali pada BTA positif, TB berat
dan adult type TB.

21
 Panduan OAT pada anak

1. Respon pengobatan dan pemantauan

a) pengobatan anak dipantau setidaknya tiap 2 minggu pada fase intensif dan
tiap 1 bulan pada fase lanjutan sampai terapi selesai
b) Penilaian berupa:
i. pemantauan gejala
ii. kepatuhan minum obat
iii. efek samping
iv. pengukuran berat badan
c) pemantauan sputum dilakukan pada anak dengan BTA positif pada
diagnosis awal, yaitu pada akhir bulan ke-2, ke-5 dan ke-6
d) foto toraks tidak rutin dilakukan karena perbaikan radiologis ditemukan
dalam jangka waktu yang lama, kecuali pada TB milier setelah pengobatan
1 bulan dan efusi pleura setelah pengobatan 2-4 minggu
e) Anak yang tidak menunjukkan perbaikan dengan terapi TB harus dirujuk
untuk penilaian dan terapi, anak mungkin mengalami resistensi obat,
komplikasi TB yang tidak biasa, penyebab paru lain atau masalah dengan
keteraturan (adherence) minum obat.
2. Kortikosteroid
Dapat digunakan pada TB dengan komplikasi seperti meningitis TB, sumbatan jalan
nafas akibat TB kelenjar, perikarditis TB, TB milier dengan gangguan nafas yang berat, efusi
pleura dan TB abdomen dengan asites. Obat yang dapat diberikan dapat berupa prednison 2

22
mg/kgBB/hari sampai 4 mg/kgBB/hari pada kasus sakit berat, dengan dosis maksimal 60
mg/hari selama 4 minggu dan di tappering off bertahap 12 minggu sebelum dilepas.
3. Sindroma Pulih Imun (SPI)
Disebut juga reaksi paradoksal, perburukan diagnosis (gejala baru atau perburukan
gejala, tanda, atau manifestasi radiologis) biasa terjadi setelah terapi anti TB akibat
peningkatan respon imun yang merangsang perburukan penyakit. Pada pasien TB dengan HIV
sindrom pulih imun dapat terjadi setelah pengobatan dengan antiretroviral (ARV) dan disebut
sindrom pulih imun (immune reconstitution inflammatory syndrome =IRIS). Jika terjadi SPI,
terapi TB tetap diteruskan, sebagian kasus bisa ditambahkan kortikosteroid.
4. Nutrisi
Penilaian yang terus menerus dan cermat pada pertumbuhan anak perlu dilakukan.
Penilaian dilakukan dengan mengukur berat, tinggi, lingkar lengan atas atau pengamatan gejala
dan tanda malnutrisi seperti edema atau muscle wasting.
5. Piridoksin
Isoniazid dapat menyebabkan defisiensi piridoksin simptomatik, terutama pada anak
dengan malnutrisi berat dan anak dengan HIV yang mendapatkan ARV. Suplementasi
piridoksin (5-10 mg/hari) direkomendasikan pada bayi yang mendapat ASI eksklusif, HIV
positif atau malnutrisi berat
6. Tatalaksana Efek Samping Obat
Efek samping obat TB lebih jarang terjadi pada anak dibandingkan dewasa. Pemberian
etambutol untuk anak yang mengalami TB berat tidak banyak menimbulkan gejala efek
samping selama pemberiannya sesuai dengan rentang dosis yang direkomendasi. Efek samping
yang paling penting adalah hepatotoksisitas, yang dapat disebabkan oleh isoniazid, rifampisin
atau pirazinamid.
Enzim hati tidak rutin diperiksa, pada keadaan peningkatan enzim hati ringan tanpa
gejala klinis (kurang dari 5 kali nilai normal) bukan merupakan indikasi penghentian terapi
obat anti TB. Jika timbul gejala hepatomegali atau ikterus harus segera dilakukan pengukuran
kadar enzim hati dan jika perlu penghentian obat TB. Penapisan ke arah penyebab hepatitis
lain harus dilakukan. Obat TB diberikan kembali jika fungsi hati kembali normal, diberikan
dengan dosis yang lebih kecil dalam rentang terapi, dengan tetap memonitor kadar enzim hati.

2.1.12. TB Anak Dalam Keadaan Khusus

1. TB milier
TB milier merupakan salah satu bentuk penyebaran tuberkulosis secara
limfohematogen, dengan bentuk tuberkel halus seperti biji padi ke seluruh organ. Gambaran
milier paling kasat mata terlihat pada jaringan paru melalui foto thorax. tuberkulosis milier
termasuk salah satu bentuk TB dengan gejala klinis berat dan merupakan 3-7% dari seluruh
kasus TB, dengan angka kematian yang tinggi (dapat mencapai 25% pada bayi). Sekitar 20-
40% TB milier pada anak, juga disertai TB meningitis.1,5,7
Gejala dan tanda awal TB milier sama dengan TB lainnya pada anak, dapat dimulai
dengan demam hilang timbul selama beberapa minggu, nafsu makan berkurang, mudah letih,
dapat disertai batuk dan sesak nafas. Kadang demam tidak jelas, tetapi orang tua pasien
mengeluhkan penurunan berat badan yang progresif, menyerupai keganasan. Pada pemeriksaan
fisik dapat ditemukan ronki, mengi, limfadenopati dan hepatosplenomegali. Dalam keadaan

23
lanjut bisa juga terjadi hipoksia, pneumotoraks, dan atau pneumomediastinum, sampai
gangguan fungsi organ, serta syok
Pemeriksaan laboratorium darah dapat menunjukkan anemia, leukositosis, limfositosis.
Uji tuberkulin kemungkinan besar akan menunjukkan negatif karena adanya alergi (false
negative), karena itu hati hati dalam mengambil kesimpulan hasil uji tuberkulin. Lesi milier
dapat terlihat pada foto toraks dalam waktu 2-3 minggu setelah penyebaran kuman secara
hematogen. Gambarannya sangat khas, yaitu berupa tuberkel halus (milli) yang tersebar merata
di seluruh lapangan paru, dengan bentuk yang khas dan ukuran yang hampir seragam (1-3 mm).
Jika fasilitas ada atau pada kasus yang meragukan, dapat dilakukan bronkoskopi, CT scan
thorax dan MRI untuk mendapatkan gambaran yang lebih jelas. Sangat dianjurkan.
dilakukan pemeriksaan BTA, kultur M.TB dan atau TCM TB, pada sputum yang
didapatkan melalui induksi sputum atau aspirasi cairan lambung. Selain itu perlu dilakukan
pemeriksaan pungsi lumbal walaupun belum timbul kejang atau penurunan kesadaran. Pada
kasus yang dicurigai ada infeksi HIV, harus dilakukan pemeriksaan rapid tes ataupun PCR HIV
sesuai umur dan kondisi. Jika dokter dan petugas di fasyankes primer menemukan kasus
dengan klinis diduga TB milier, maka wajib dirujuk ke RS rujukan. Di RS rujukan, tatalaksana
umum diberikan sesuai kondisi pasien. Pada keadaan distres nafas yang berat dapat
dipertimbangkan pemakaian ventilator. OAT yang diberikan pada fase intensif adalah 4 macam
yaitu RHZE dan fase lanjutan 2 macam yaitu RH. Pemberian steroid bertujuan untuk mencegah
perlengketan di jaringan paru, amat bermanfaat jika juga terdapat TB meningitis. Steroid
dengan dosis 1-2 mg/kgBB/hari (maksimal 60 mg/hari) diberikan selama 4 minggu , kemudian
dilakukan tapering off selama 2 minggu, lalu dihentikan. Dengan pengobatan yang tepat,
perbaikan TB milier biasanya berjalan lambat. Respon keberhasilan terapi antara lain adalah
menghilangnya demam setelah 2—3 minggu pengobatan, peningkatan nafsu makan, perbaikan
kualitas hidup sehari-hari, dan peningkatan berat badan. Gambaran milier pada foto toraks
berangsur-angsur menghilang dalam 5—10 minggu, tetapi mungkin juga belum ada perbaikan
sampai beberapa bulan.Pasien yang sudah dipulangkan dari RS dapat melanjutkan pengobatan
di fasyankes primer
2. TB Perinatal
Kehamilan akan meningkatan risiko berkembangnya TB aktif pada wanita yang
sebelumnya terinfeksi, terutama pada trimester terakhir atau pada periode awal pascanatal.Ada
2 istilah pada TB neonatal yang harus dibedakan yaitu:
a) TB kongenital : transmisi terjadi intrauterin atau selama proses persalinan,
dengan gejala muncul di minggu pertama kehidupan.
b) TB neonatal/TB perinatal : transmisi terjadi setelah lahir dari kasus TB BTA
(+), yaitu biasanya ibu atau kontak dekat lain.
c) Gejala awal seperti letargi, sulit minum, berat badan lahir rendah dan
kesulitan pertambahan berat badan. Tanda klinis lain meliputi distres
pernapasan, pneumonia yang sulit sembuh, hepatosplenomegali,
limfadenopati, distensi abdomen dengan asites, atau gambaran sepsis
neonatal dengan TB diseminata.
3. TB HIV
Tuberkulosis merupakan ko infeksi yang paling sering ditemukan pada anak terinfeksi
HIV dan menyebabkan peningkatan angka kesakitan dan kematian pada kelompok tersebut.

24
Anak dapat datang dengan gejala TB, disertai dengan gejala HIV, atau sebaliknya. World
Health Organization merekomendasikan dilakukan pemeriksaan HIV pada terduga TB maupun
sakit TB. Kecurigaan adanya HIV pada penderita, terutama:
a) Gejala-gejala yang menunjukkan HIV masih mungkin, yaitu berat seperti
pneumonia, meningitis, sepsis dan selulitis pada 12 bulan terakhir), bercak
putih di mulut atau thrush, parotitis kronik, limfadenopati generalisata,
hepatomegali tanpa penyebab yang jelas, demam yang menetap dan/atau
berulang, disfungsi neurologis, herpes zoster (shingles), dermatitis HIV,
penyakit paru supuratif yang kronik (chronic suppurative lung disease).
b) Gejala yang umum ditemukan pada anak dengan infeksi HIV, tetapi juga
lazim ditemukan pada anak sakit yang bukan infeksi HIV, yaitu: otitis media
kronik, diare persisten, gizi kurang atau gizi buruk.
c) Gejala atau kondisi yang sangat spesifik untuk anak dengan infeksi HIV,
yaitu: PCP (Pneumocystis carinii pneumonia), kandidiasis esofagus, LIP
(lymphoid interstitial pneumonitis) atau Sarkoma Kaposi.
Pada prinsipnya pengobatan TB pada anak dengan HIV sama dengan tanpa HIV. Pada
anak dengan HIV dan TB diberikan pengobatan pencegahan dengan kotrimoksazol. Pemberian
antiretroviral therapy (ART) harus segera diberikan (dalam 2-8 minggu setelah pemberian
OAT) dan suplementasi piridoksin dengan dosis 10 mg/hari serta pemberian nutrisi. 6
Rekomendasi ART dapat diberikan bersamaan dengan rifampisin adalah efavirenz (suatu
NNRTI) ditambah 2 obat penghambat reverse transcriptase nukleosida (nucleoside reverse
transcriptase inhibitor, NRTI), atau ritonavir (dosis yang dinaikkan) ditambah dua NRTI. 6
Reaksi samping (adverse events) yang ditimbulkan oleh OAT hampir serupa dengan yang
ditimbulkan oleh obat antiretroviral. Isoniazid dapat menyebabkan neuropati perifer, begitu
juga dengan NRTI (didanosine, zalcitabine, dan stavudine). Reaksi paradoks juga dapat terjadi
jika pengobatan terhadap TB dan HIV mulai diberikan pada waktu bersamaan.
4. TB Resistan Obat
TB pada anak juga dapat mengalami resistensi obat, dengan kategori sama dengan dewasa.
Anak-anak dengan MDR TB harus ditata laksana sesuai dengan prinsip pengobatan pada
dewasa. Yang meliputi :
a) Gunakan sedikitnya 4 obat lini kedua yang kemungkinan strain itu masih
sensitif; satu darinya harus injectable, satu fluorokuinolon (lebih baik kalau
generasi kuinolon yang lebih akhir bila ada), dan PZA harus dilanjutkan
b) Gunakan high-end dosing bila memungkinkan
c) Semua dosis harus diberikan dengan menggunakan DOT.
d) Durasi pengobatan harus 18-24 bulan
e) Semua obat diminum setiap hari dan dengan pengawasan langsung.
f) Pemantauan pengobatan TB RO pada anak sesuai dengan alur pada dewasa
dengan TB RO.

2.1.13. Komplikasi dan Prognosis

Penyakit tuberculosis paru bila tidak ditangani dengan benar akan menimbulkan
komplikasi. Komplikasi dibagi atas komplikasi dini dan komplikasi lanjut.1,5,7
1. Komplikasi dini:

25
 a) Pleuritis Adalah inflamasi atau peradangan pleura, pleuritis dapat
disebabkan oleh infeksi, cedera atau tumor, keadaan ini bisa terjadi sebagai
komplikasi dari penyakit paru khususnya pneumonia atau kadang- kadang
dari penyakit TB. Abses paru atau influenza gejalanya berupa batuk, panas,
menggigil, nyeri yang tajam serta menusuk yang bertambah parah ketika
pasien menarik napas dan pernapasan yang cepat serta dangkal.
b) Efusi pleura Tipe pleuritis yang ditandai oleh implamasi dan eksudasi cairan
serosa dalam cavum pleura.
c) Empiema Pengumpulan pus dalam sebuah rongga, istilah ini paling sering
digunakan pada rongga pleura.
d) Laringitis
Inflamasi selaput mukosa laring yang bisa akut atau kronis, faringitis dapat
menyertai demam, selsema, merokok, dan terkena asap yang mengiritasi laring.
2. Komplikasi lanjut
a) Obstruksi jalan napas
b) Kerusakan parenkim berat
c) Amiloidosis Penimbunan glikoprotein seperti malam (lilin) yang disebut
amiloit dan terjadi pada berbagai organ seperti jantung, ginjal serta hati.
Amiloidosis bisa terjadi primer atau sekunder kalau menyertai kelainan
malignan infeksi kronis dan inflamasi.
d) Karsinoma paru
e) Tumor atau kanker paru.
3. Prognosis
Prognosis penderita TB umumnya baik. Kecuali penderita yang telah mengalami
relaps (kekambuhan),atau diikuti oleh penyakit penyerta lainnya. Apabila terbentuk
caverne yang cukup besar, kemungkinan untuk batuk berdarah hebat sangat
mungkin terjadi dan dapat juga menimbulkan kematian secara tidak langsung.
Penyakit yang parah dapat menyebabkan sepsis yang hebat, gagal napas, dan
kematian.

2.1.14. Pencegahan TB Pada Anak

1. Imunisasi BCG
Imunisasi BCG diberikan pada usia sebelum usia 2 bulan. Dosis untuk bayi 0,05 ml dan
untuk anak 0,10 ml.Manfaat BCG telah dilaporkan oleh beberapa peneliti yaitu 0-80 %,BCG
efektif untuk mencegah TB terutama TB milier,meningitis TB .Imunisasi BCG cenderung
aman digunakan,dan spondilitis TB pada anak.Imunisasi BCG cenderung aman digunakan
karena tidak banyak menimbulkan efek samping.Efek samping yang paling sering ditemukan
adalah timbulnya ulserasi lokal.1,5,7
2. Kemoprofilaksis
Terdapat dua macam kemoprofilaksis,yaitu kemoprofilaksis primer dan
kemoprofilaksis sekunder. Kemoprofilaksis primer bertujuan untuk mencegah terjadinya
infeksi TB, sedangkan kemoprofilaksis sekunder mencegah berkembangnya infeksi menjadi
sakit TB. Pada kemoprofilaksis primer diberikan Isoniazid dengan dosis 5 – 10 mg/kgBB/hari
dengan dosis tunggal.21 Kemoprofilaksis ini diberikan pada anak yang kontak dengan TB

26
dewasa, terutama dengan BTA Sputum positif tetapi pada uji tuberkulin negatif. Obat diberikan
selama 6 bulan. Pada akhir bulan ketiga pemberian profilaksis dilakukan uji tuberkulin
ulang.21 Jika tetap negatif, profilaksis dilanjutkan hingga 6 bulan. Jika uji tuberkulin menjadi
positif, dilakukan evaluasi TB Pasien. Pada akhir bulan keenam pemberian profilaksis
dilakukan uji tuberkulin kembali jika tetap negatif profilaksis dihentikan, jika menjadi positif,
evaluasi status TB pasien.
Kemoprofilaksis sekunder diberikan pada anak yang telah terinfeksi, tetapi belum sakit,
ditandai dengan uji tuberkulin positif, sedangkan klinis dan radiologis normal.21 Tidak semua
anak diberikan kemoprofilaksis sekunder, tetapi hanya anak yang termasuk dalam kelompok
risiko tinggi untuk berkembang menjadi sakit TB, yaitu anak – anak pada keadaan
imunokompromais. Contoh anak – anak dengan imunokompromais adalah usia balita,
menderita morbili, varisela, atau pertusis, mendapat obat imunosupresif yang lama
(kortikosteroid). Lama pemberian untuk kemoprofilaksis sekunder adalah 6 – 12 bulan.

27
2.2. Gizi Buruk
2.2.1. Definisi
Gizi Buruk (Severe Wasting Malnutrition) adalah Keadaan gizi balita yang ditandai
oleh satu atau lebih tanda berikut: i) pitting edema bilateral, minimal pada kedua punggung
kaki; ii) BB/PB atau BB/TB kurang dari -3 standar deviasi (< -3 SD); iii) lingkar lengan atas
(LiLA) < 11,5 cm pada balita usia 6-59 bulan. 8

2.2.2. Epidemiologi
Persentase Balita dengan gizi buruk dan gizi kurang di Indonesia berdasarkan hasil hasil
pemantauan status gizi tahun 2017 terdapat 17,8% kasus balita kekurangan gizi dan jumlah
tersebut terdiri dari 3,8% gizi buruk dan 14,0% gizi kurang (Kemenkes, 2017). Kasus balita
kekurangan gizi berdasarkan indeks BB/U tahun 207 terdapat 17,8% kasus anak usia 0-59
bulan kekurangan gizi yang mana terdiri dari 3,8% gizi buruk dan 14,0% gizi kurang.9
2.2.3. Klasifikasi Gizi buruk
2.2.3.1. Marasmus dan Kwashiorkor

Hasil akhir dari tingkat keparahan penderita Gizi buruk dibagi menjadi Marasmus dan
kwashiorkor, keduanya memang berawal dari kejadian KEP (Kekurangan Energi Protein) atau
istilah umumnya gizi buruk. Keadaan ini banyak diderita oleh kelompok balita, namun tak
dapat disangkal bahwa orang dewasa dapat mengalaminya. Penyebab langsung dari KEP
adalah defisiensi kalori maupun protein dengan berbagai gejala. Perbedaan mendasar dari
marasmus dan kwashiorkor adalah peran dari diet. Diet yang mengandung cukup energi tetapi
kurang kandungan protein akan menyebabkan kwashiorkor, sedangkan diet yang kurang energi
walaupun mengandung gizi seimbang akan menyebabkan marasmus.
Pada penderita kwashiorkor, tubuh mengalami kekurangan protein. Kondisi ini ditandai
dengan pembengkakan di bagian bawah kulit (edema), penderitanya juga ditandai perut yang
membesar. Sebaliknya, penderita marasmus mengalami penyusutan massa otot dan memiliki
perut yang cekung ke dalam sehingga nampak sangat kurus dikarenakan tubuh kekurangan
berbagai macam gizi dengan tingkat yang parah. Berikut masing-masing gejala dari marasmus
dan kwashiorkor.

1. Gejala Kwashiorkor
a. Perubahan mental sampai apatis
b. Anemia
c. Perubahan dan tekstur rambut, mudah dicabut/rontok
d. gangguan sistem gastrointestinal
e. pembesaran hati
f. perubahan kulit (dermatitis)
g. atrofi otot
h. edema pada kedua punggung kaki, dapat sampai seluruh tubuh

2. Gejala Marasmus
a. penampilan wajah seperti orang tua, terlihat sangat kurus

28
 b. perubahan mental, cengeng
c. kulit kering, dingin dan mengendur, keriput
d. lemak subkutan menghilang hingga turgor kulit berkurang
e. otot atrofi sehingga kontur tulang terlihat jelas
f. kadang-kadang terdapat bradikardi
g. tekanan darah lebih rendah dibandingkan anak sehat yang sebaya⁸
2.2.4. Fase pada perawatan dan pengobatan Gizi Buruk pada Balita
Pemulihan anak gizi buruk memerlukan waktu kurang lebih 6 bulan, namun perawatan
di pelayanan rawat inap dapat dilakukan sampai tidak ada komplikasi medis, pitting edema
bilateral berkurang dan nafsu makan baik (tanpa melihat status gizi berdasarkan indeks
antropometri), tetapi pemulihan gizi hingga BB/PB atau BB/TB > -2 SD dan/ atau LiLA ≥ 12,5
cm dan tanpa pitting edema bilateral dapat tetap dilanjutkan dengan rawat jalan di pelayanan
rawat jalan bila tersedia. Empat fase perawatan dan pengobatan gizi buruk pada balita yaitu:1
1. Fase Stabilisasi
Fase stabilisasi merupakan fase awal perawatan yang umumnya berlangsung 1-2
hari, tetapi dapat berlanjut sampai satu minggu sesuai kondisi klinis anak. Pemantauan pada
fase stabilisasi dilakukan dengan mencatat tanda-tanda vital (denyut nadi, frekuensi
pernafasan, suhu badan), tanda-tanda bahaya, derajat edema, asupan formula, frekuensi
defekasi, konsistensi feses, volume urine dan berat badan.1
2. Fase Transisi
Fase Transisi adalah masa peralihan dari fase stabilisasi ke fase rehabilitasi dengan
tujuan 50 memberi kesempatan tubuh untuk beradaptasi terhadap pemberian energi dan
protein yang semakin meningkat. Pemantauan pada fase transisi sama seperti pada fase
stabilisasi.1
3. Fase Rehabilitasi
Fase ini dapat diberikan di pelayanan rawat jalan maupun rawat inap. Fase ini
adalah fase pemberian makanan untuk tumbuh kejar. Pemberian energi sebesar 150-1220
kkal/kgBB/hari dalam bentuk F100, bertahap ditambah makanan yang sesuai berat badan.8
4. Fase Tindak Lanjut
Pada fase ini merupakan lanjutan pemberian makanan untuk tumbuh kejar dengan
pemberian makanan keluarga dan Pemberian Makanan Tambahan Pemulihan (PMT- P).8

2.2.5. Penapisan Balita kurang gizi dan jenis layanan yang dibutuhkan
Tatalaksana gizi buruk merupakan komponen dari upaya Pengelolaan Gizi Buruk
Terintegrasi, yang terdiri atas rawat jalan dan rawat inap.10

29
 Bagan 1. Penapisan Balita Kurang gizi dan Jenis layanan yang dibutuhkan
Rawat jalan: untuk balita usia 6-59 bulan dengan gizi buruk tanpa komplikasi. Layanan ini
dilakukan di fasilitas kesehatan primer/puskesmas.
Rawat inap untuk:
bayi < 6 bulan dengan gizi buruk (dengan atau tanpa komplikasi);
balita gizi buruk usia 6-59 bulan dengan komplikasi dan/atau penyakit penyerta yang diduga
dapat menyebabkan gizi buruk, seperti TB dan HIV;
semua bayi berusia di atas 6 bulan dengan berat badan kurang dari 4 kg.10 Rawat inap
dilakukan di puskesmas perawatan yang mampu memberi pelayanan balita gizi buruk dengan
komplikasi (kecuali pada bayi < 6 bulan harus di rumah sakit.10
2.6. Sepuluh Langkah Tatalaksana Gizi Buruk
Tindakan pengobatan dan perawatan anak gizi buruk dikenal dengan 10 (sepuluh) langkah
Tatalaksana Anak Gizi Buruk, namun dalam penerapannya sesuai dengan fase dan langkah,
tetapi beberapa langkah dapat dilakukan dalam waktu yang bersamaan, tergantung dari kondisi
klinis yang ditemukan.11

30
 Bagan 2. Sepuluh Langkah Tatalaksana Gizi Buruk Balita
2.6.1. Mencegah dan Mengatasi Hipoglikemia
Semua balita gizi buruk berisiko mengalami hipoglikemia (kadar gula darah < 3
mmol/L atau < 54 mg/dl), sehingga setiap balita gizi buruk diberi makan atau larutan
glukosa 10% segera setelah masuk layanan rawat inap. Pemberian makan yang sering
(tiap 2 jam) sangat penting dilakukan pada anak gizi buruk .10
Jika fasilitas setempat tidak memungkinkan untuk memeriksa kadar gula darah,
maka semua anak gizi buruk dianggap menderita hipoglikemia dan segera ditangani
sebagai berikut:
● Berikan 50 ml larutan glukosa 10% (1 sendok teh munjung gula pasir
dalam 50 ml air) secara oral/melalui NGT, segera dilanjutkan dengan
pemberian Formula 75 (F-75).
● F-75 yang pertama, atau modifikasinya, diberikan 2 jam sekali dalam 24
jam pertama, dilanjutkan setiap 2-3 jam, siang dan malam selama minimal
dua hari.
● Bila masih mendapat ASI teruskan pemberian ASI di luar jadwal pemberian
F-75.
● Jika anak tidak sadar/letargi, berikan larutan glukosa 10% secara intravena
(bolus) sebanyak 5 ml/kg BB, atau larutan glukosa/gula pasir 50 ml dengan
NGT. Jika glukosa IV tidak tersedia, berikan satu sendok teh gula ditambah
1 atau 2 tetes air di bawah lidah, dan ulangi setiap 20 menit untuk mencegah
terulangnya hipoglikemia.

2.6.1.1 Pemantauan Hipoglikemia

● Bila kadar gula darah awal rendah, ulangi pengukurannya setelah 30

menit.

31
 ● Jika kadar gula darah di bawah 3 mmol/L (< 54 mg/dl), ulangi
pemberian larutan glukosa/gula 10%.
● Jika suhu aksila < 36°C atau bila kesadaran memburuk, mungkin
hipoglikemia disebabkan oleh hipotermia, ulangi pengukuran kadar
gula darah dan tangani sesuai keadaan (hipotermia dan hipoglikemia).

2.6.1.2 Pencegahan Hipoglikemia

• Beri F-75 sesegera mungkin, berikan setiap 2 jam selama 24 jam pertama. Bila ada
dehidrasi, dilakukan rehidrasi terlebih dahulu. Pemberian makan harus teratur setiap 2-
3 jam, siang dan malam
• Minta pengasuh untuk memperhatikan setiap kondisi balita, membantu memberi makan
dan menjaga balita tetap hangat.
• Periksa adanya distensi abdominal

2.6.2. Mencegah dan Mengatasi Hipotermia

Hipotermia (suhu aksila kurang dari 36oC) sering ditemukan pada balita gizi buruk
dan jika ditemukan bersama hipoglikemia menandakan adanya infeksi berat. Cadangan energi
anak gizi buruk sangat terbatas, sehingga tidak mampu memproduksi panas untuk
mempertahankan suhu tubuh.12
2.6.2.1 Tatalaksana

●Hangatkan tubuh balita dengan menutup seluruh tubuh, termasuk kepala,

dengan pakaian dan selimut.
● Juga dapat digunakan pemanas (tidak mengarah langsung kepada balita)
atau lampu di dekatnya (40 W dengan jarak 50 cm dari tubuh balita), atau
letakkan balita langsung pada dada atau perut ibunya (dari kulit ke
kulit/metode kanguru).10
2.6.2.2. Pemantauan

● Ukur suhu aksila setiap 2 jam sampai suhu meningkat menjadi 36,5°C
atau lebih. Jika digunakan pemanas, ukur suhu tiap setengah jam. Hentikan
pemanasan bila suhu mencapai 36,5°C.
● Pastikan bahwa anak selalu tertutup pakaian atau selimut, terutama pada
malam hari.
● Periksa kadar gula darah bila ditemukan hipotermia.
● Letakkan tempat tidur di area yang hangat, di bagian bangsal yang bebas
angin dan pastikan anak selalu tertutup pakaian/selimut.
● Ganti pakaian dan sprei yang basah, jaga agar anak dan tempat tidur tetap
kering.
● Hindarkan anak dari suasana dingin (misalnya: sewaktu/setelah mandi,
selama pemeriksaan
● Biarkan anak tidur dipeluk orang tuanya agar tetap hangat, terutama di
malam hari.

32
 ● Beri makan F-75/modifikasinya setiap 2 jam, sesegera mungkin,
sepanjang hari/ siang-malam.
● Hati-hati bila menggunakan pemanas ruangan atau lampu pijar. Hindari
penggunaan botol air panas dan lampu neon/TL.
2.6.3. Mencegah dan Mengatasi Dehidrasi
Derajat dehidrasi berbeda antara usia bayi dan anak jika dibandingkan usia dewasa.
Bayi dan anak (terutama balita) lebih rentan mengalami dehidrasi karena komposisi air tubuh
lebih banyak, fungsi ginjal belum sempurna dan masih bergantung pada orang lain untuk
memenuhi kebutuhan cairan tubuhnya, selain itu penurunan berat badan juga relatif lebih besar.
Pada anak yang lebih tua, tanda dehidrasi lebih cepat terlihat dibandingkan bayi karena kadar
cairan ekstrasel lebih rendah.13
Diagnosis dan derajat dehidrasi pada balita gizi buruk sulit ditegakkan secara akurat
dengan tanda/ gejala klinis saja. Semua balita gizi buruk dengan diare/ penurunan jumlah urine
dianggap mengalami dehidrasi. Pada dehidrasi ringan/ sedang, tetap upayakan memberikan
terapi rehidrasi oral. Apabila tidak mungkin secara oral, cairan diberikan melalui pipa
nasogastrik sampai anak bisa minum. Gunakan larutan oralit standar yang telah dimodifikasi
dengan mengurangi Natrium dan menambah Kalium yang lebih dikenal dengan Rehydration
Solution for Malnutrition (ReSoMal).1
Cara mencegah dan mengatasi dehidrasi:
Beri ReSoMal yang terbuat dari oralit yang diencerkan, gula pasir, larutan elektrolit/
mineral mix dan air.
A. Oralit Pemberian oralit pada anak gizi buruk harus diencerkan 2 (dua) kali
agar kadar Natrium menjadi lebih rendah untuk menghindari terjadi retensi air,
edema dan gagal jantung.
B. Gula Gula diberikan untuk menambah energi dan mencegah hipoglikemia.
C. Larutan elektrolit/ mineral mix Diberikan untuk mengatasi gangguan
keseimbangan elektrolit dan mineral seperti Kalium, Magnesium, Cuprum dan
Zinc.
D. Apabila anak diare, berikan ReSoMal setiap kali diare. a. Untuk anak usia <
2 tahun: 50-100 ml setiap kali diare. b. Untuk ≥ 2 tahun: 100-200 ml setiap kali
buang air besar. Cara pembuatan ReSoMal dapat dilihat pada Tabel 1 di bawah
ini.1

Bahan Jumlah

Oralit WHO 1 sachet (200 ml)

Gula pasir 10 g

Larutan mineral-mix 8 ml

Ditambah air sampai menjadi 400 ml

33
 2,6 g NaCl; 2,9 g trisodium citrate dihydrate; 1,5 g KCl; 13,5 g
glukosa
tabel 1. Cara Pembuatan larutan ReSoMal

Mineral mix juga telah tersedia dalam bentuk sachet. 1 sachet mineral mix ditambah air
matang menjadi larutan elektrolit 20 ml. Apabila tidak tersedia mineral mix maka dapat
diberikan larutan pengganti.1

Bahan Jumlah

Oralit 1 sachet (200 ml)

Gula pasir 10 g

Bubuk KCl 0,8 g

Ditambah air sampai menjadi 400 ml

Tabel 2. Cara pembuatan larutan pengganti apabila tidak tersedia Mineral Mix

Karena larutan pengganti tidak mengandung Magnesium, Zinc, dan Cuprum, maka
dapat diberikan MgSO4 40% IM 1 x/hari dengan dosis 0,3 ml/kgBB, maksimum 2 ml/hari.
Balita yang tidak gizi buruk diberikan Zinc setiap diare dengan dosis: < 6 bulan
diberikan 10 mg (1/2 tablet) per hari ≥ 6 bulan diberikan 20 mg (1 tablet) per hari. Pemberian
Zinc diteruskan sampai 10 hari walaupun diare sudah membaik. Hal ini dimaksudkan untuk
mencegah kejadian diare selanjutnya selama 3 bulan kedepan.1
2.6.4. Perbaiki Gangguan Elektrolit
Pada anak Gizi Buruk sering terjadi keseimbangan cairan, elektrolit dan mineral. Untuk
mengatasi gangguan keseimbangan elektrolit tersebut, diberikan mineral mix yang
ditambahkan kedalam formula WHO (Formula 75, Formula 100) dan ReSoMal. Tubuh anak
gizi buruk relatif mengandung kadar Natrium lebih tinggi dan Kalium lebih rendah
dibandingkan anak normal. Karena itu, pemberian cairan tidak boleh yang mengandung kadar
Natrium tinggi dan anak harus mendapat tambahan Kalium. Tatalaksana gangguan elektrolit
sebagai berikut:1
• Untuk mengatasi gangguan elektrolit diberikan Kalium, yang sudah terkandung di
dalam larutan mineral mix yang ditambahkan ke dalam F75, F100 atau ReSoMal.
• Jangan obati edema dengan diuretik. Pemberian Natrium berlebihan dapat
menyebabkan kematian.
• Gunakan larutan ReSoMal untuk rehidrasi.

34
2.6.5. Mengobati Infeksi
Balita gizi buruk seringkali menderita berbagai jenis infeksi, namun sering tidak
ditemukan tanda/ gejala infeksi bakteri, seperti demam. Karena itu, semua balita gizi buruk
dianggap menderita infeksi pada saat datang ke fasilitas kesehatan dan segera diberi antibiotik.
Hipoglikemia dan hipotermia seringkali merupakan tanda infeksi berat. Tata laksana:1
• Berikan kepada semua balita gizi buruk antibiotika dengan spektrum luas. Bila balita
sebelumnya di rawat inap, maka pemberian antibiotika merupakan lanjutan dari
pengobatan sebelumnya di rawat inap.
• Imunisasi campak jika balita berusia ≥ 6 bulan dan belum pernah diimunisasi atau
mendapatkan imunisasi campak sebelum usia 9 bulan. Imunisasi ditunda bila balita
dalam keadaan syok. 60 Imunisasi termasuk imunisasi campak pada balita gizi buruk
diberikan sebelum anak pulang dari tempat perawatan (fase rehabilitasi).1

Pilihan antibiotika berspektrum luas

● Beri Amoksisilin (15 mg/kgBB per oral setiap 8 jam) selama 5 hari. Untuk bayi
dengan berat badan < 3 kg, dosis Amoksisilin 15 mg/kgBB per oral setiap 12
jam selama 5 hari.
● Berikan terapi untuk penyakit infeksi sesuai dengan standar terapi yang berlaku,
seperti TB, HIV.1
2.6.6. Memperbaiki Kekurangan Zat Gizi Mikro
Semua anak gizi buruk mengalami defisiensi vitamin dan mineral. Meskipun sering
ditemukan anemia, zat besi tidak boleh diberikan pada fase awal (fase stabilisasi dan transisi),
zat besi baru diberikan setelah anak mempunyai nafsu makan yang baik dan mulai bertambah
berat badannya (biasanya pada 61 minggu kedua, mulai fase rehabilitasi).
Zat besi dapat memperberat infeksi bila diberikan terlalu dini. Bila balita gizi buruk
mendapat RUTF (dengan komposisi sesuai dengan rekomendasi WHO), maka tidak perlu
diberikan suplementasi zat gizi mikro lagi, kecuali ditemukan tanda klinis kekurangan vitamin
A pada mata dan/ atau ada riwayat menderita campak dalam 3 bulan terakhir, maka balita diberi
suplementasi vitamin A dosis tinggi sesuai umur. 1
● Vitamin A
Bila tidak ditemukan tanda defisiensi vitamin A atau tidak ada riwayat campak
dalam 3 bulan terakhir, maka vitamin A dosis tinggi diberikan di hari ke-1 sesuai
umur. Bila ditemukan tanda defisiensi vitamin A, seperti rabun senja atau ada
riwayat campak dalam 3 bulan terakhir, maka vitamin A diberikan dalam dosis
tinggi sesuai umur, pada hari ke-1, hari ke-2 dan hari ke-15. Jika tidak tersedia
kapsul vitamin A dosis tinggi dapat diberikan vitamin A dosis 5000 SI per hari
selama proses pemulihan.1

35
 usia dosis

<6 Bulan 50.000 SI (Setengah

kapsul biru)

6-11 Bulan 100.000 SI ( 1

kapsul biru)

1-5 Tahun 200.000 SI ( 1

Kapsul Merah)

Tabel 3. Dosis Kapsul Vitamin A

Pemberian ½ kapsul biru vitamin A (50.000 SI) dilakukan dengan cara
mengeluarkan semua isi kapsul biru pada wadah yang bersih dan berikan kepada
balita gizi buruk usia < 6 bulan ½ dari isi kapsul biru tersebut sesuai takaran
menggunakan pipet tetes atau sendok obat.1

Suplementasi zat Berat Dosis Catatan

besi badan

Tablet besi/folat: 10-<15 Setengah ● Satu kali sehari sampai

Ferro sulfat 200 kg Tablet kadar Hb normal selama 2
mg + 250 asam bulan berturut-turut.
folat= 60 mg besi 15-<20 setengah ● Lakukan pemeriksaan Hb
elemental kg tablet Jika balita diduga menderita
anemia (telapak tangan
20-29 1 tablet pucat).
kg ● Bila balita menderita
anemia dan mendapatkan
Sirup besi: Ferro 3-<6 kg 1 ml
terapi, maka harus diulang
fumarat 100 mg
pemeriksaan Hb satu bulan
per 5 ml= 20 6-<10 1,25 ml kemudian.
mg/ml besi kg ● Bila Hb naik, pikirkan
elemental
penyebab lain.
10-<15 2 ml
kg

15-<20 2,5 ml
kg

20-29 4 ml
kg

Tabel 4. Suplementasi Zat Besi berdasarkan berat badan

36
 Suplemen zat gizi mikro diberikan setiap hari paling sedikit selama 2
minggu:
● Asam folat (5 mg pada hari pertama, dan selanjutnya 1 mg/hari).
Multivitamin (vitamin C dan vitamin B kompleks).
● Zat besi (3 mg/kgBB/hari) setelah berat badan mengalami kenaikan
● Suplementasi Zat Besi menurut Berat Badan
2.6.7. Memberikan Makanan Stabilisasi dan Transisi
Tatalaksana anak gizi buruk, terdiri dari 4 fase perawatan dan pengobatan. Namun,
tidak semua Bayi < 6 bulan Gizi Buruk Harus dirawat di Rumah Sakit 49 balita gizi buruk akan
menjalani 4 fase tersebut. Fase stabilisasi dan transisi untuk balita gizi buruk yang perlu
layanan rawat inap, sedangkan fase rehabilitasi dapat dilakukan pada layanan rawat jalan. Bila
tidak tersedia layanan rawat jalan, maka fase rehabilitasi hingga balita mencapai kriteria
sembuh dapat dilakukan di layanan rawat inap. Empat fase perawatan dan pengobatan gizi
buruk pada balita yaitu:1
• Fase Stabilisasi
Tujuan memberikan makanan (Formula 75) pada fase ini adalah agar kondisi anak
stabil dan tidak untuk menaikkan berat badan. Formula 75 mengandung energi 75 kkal untuk
tiap 100 ml larutan.
1. Energi diberikan 80 – 100 kkal/kg BB
2. Protein 1 – 1,5 g/kg BB
3. Cairan
• Tanpa edema atau +, ++ (130 ml/kg BB)
• Dengan edema berat +++ (100 ml/kg BB)
• Pada tahap akhir stabilisasi
F-75 interval 3 jam (bila dapat dihabiskan) maka diganti F-100.14
➢ Fase Transisi
Tujuan memberikan makanan (Formula 100) pada fase ini adalah
mempersiapkan anak untuk menerima cairan dan energi lebih besar. Formula 100
mengandung energi 100 kkal untuk tiap 100 ml larutan.
1. Cairan : 150 ml/kg BB
2. Energi : 100 – 150 kkal/kg BB
3. Protein : 2 – 3 g/kg BB.9
➢ Fase Rehabilitasi
Umumnya berlangsung selama 2-4 minggu. Kemajuan terapi dinilai dari
kenaikan berat badan setelah fase transisi dan mendapat F100. Pemantauan pada fase
rehabilitasi dilakukan dengan mencatat asupan formula dan kenaikan berat badan.9
Tujuan memberikan makanan pada fase ini untuk mengejar pertumbuhan,
diberikan setelah anak bisa makan diberikan Formula 100 di tambah makanan bayi /
anak.
1. Energi 150 – 1220 kkal/kg BB
2. Protein 4 – 6 g/kg BB
3. Cairan 150 – 200 ml/kg BB, Lemak minimal 40 % total energi
4. Bentuk makanan padat gizi, diberikan menurut BB

37
 ● BB < 7 kg, diberikan makanan bayi / lumat padat gizi.
● BB ≥ 7 kg, diberikan makanan anak / lunak padat gizi.9
➢ Fase Tindak lanjut
Pada fase ini merupakan lanjutan pemberian makanan untuk tumbuh kejar
dengan pemberian makanan keluarga dan Pemberian Makanan Tambahan Pemulihan
(PMT- P).9
2.6.8. Memberikan Makanan Tumbuh Kejar
Pada fase rehabilitasi terjadi replesi (pemulihan) jaringan tubuh sehingga diperlukan
energi dan protein yang cukup, diberikan energi 150-1220 kkal/kgBB/hari, protein 4-6
g/kgBB/hari. Terapi gizi yang diberikan dapat berupa F100 yang secara bertahap ditambah
makanan padat gizi. Pemberian makanan untuk tumbuh kejar dimulai pada fase rehabilitasi.
Target fase rehabilitasi adalah penambahan berat badan > 10 g/kg/hari.1
● Cara Membuat Formula
1. Komposisi Bahan F -75 / 1000 ml :
● Susu bubuk skim : 25 g
● Gula pasir : 100 g
● Minyak : 30 g
● Mineral mix : 20 ml
● Tambahkan air sampai 1000 ml
2. Komposisi Bahan F-100 / 1000 ml :
● Susu bubuk skim : 85 g
● Gula pasir : 50 g
● Minyak : 60 g
● Mineral mix : 20 ml
● Tambahkan air sampai 1000 ml
3. Komposisi Bahan F-135 / 1000 ml :
● Susu bubuk skim : 90 g
● Gula pasir : 65 g
● Minyak : 70 g
● Mineral mix : 20 ml
● Tambahkan air sampai 1000 ml

Langkah-langkah :
1. Campurkan gula dan minyak sayur, aduk sampai rata.
2. Tambahkan larutan elektrolit / mineral mix.
3. Tambahkan susu skim sedikit-sedikit.
4. Encerkan dengan air hangat sedikit demi sedikit, sambil diaduk sampai homogen
sampai menjadi jumlah cairan yang diinginkan.
5. Larutan ini bisa langsung diminum. Masak selama 4 menit, bagi balita yang disentri
atau diare persisten.9

38
Bahan Makanan Per 1000 mL F75 F100 F135

Formula WHO

Susu Skim Bubuk gram 25 85 90

Gula Pasir gram 100 50 65

Minyak Sayur gram 30 60 75

Lar. Elektrolit ml 20 20 27

Tambahan Air ml 1000 1000 1000

Nilai Gizi

Energi kkal 750 1000 1350

Protein gram 9 29 33

Laktosa gram 13 43 48

Kalium mmol 36 59 63

Natrium mmol 6 19 22

Magnesium mmol 4.3 7.3 8

Seng mg 20 23 30

Tembaga (Cu) Mg 2.5 2.5 3.4

% Energi Protein - 5 12 10

% Energi Lemak - 36 52 57

osmolaritas mosm/l 413 419 508

39
2.6.9. Stimulasi
Pada anak gizi buruk terjadi keterlambatan perkembangan mental dan perilaku.
Keterlibatan keluarga terutama ibu sangat diperlukan dalam memberikan stimulasi untuk
tumbuh kembang anak. Oleh karena itu, perlu diberikan petunjuk kepada orang tua dan
keluarga untuk memberikan stimulasi perkembangan anak dengan penuh kasih sayang, sambil
bermain, bernyanyi dan menciptakan suasana yang menyenangkan. Stimulasi diberikan secara
bertahap dan berkelanjutan sesuai umur anak terhadap empat aspek kemampuan dasar anak
yaitu kemampuan gerak kasar, kemampuan gerak halus, kemampuan bicara dan bahasa serta
kemampuan sosialisasi dan kemandirian. Stimulasi terstruktur dilakukan secara intensif setiap
hari selama 15-30 menit. 1
2.6.10. Mempersiapkan Untuk Tindak Lanjut
Persiapan untuk tindak lanjut di rumah dapat dilakukan sejak anak dirawat inap,
misalnya melibatkan ibu dalam kegiatan merawat anaknya. Kriteria sembuh dari gizi buruk
apabila BB/TB atau BB/PB > -2 SD dan/ atau LiLA ≥ 12,5 cm dan tidak ada pitting edema
bilateral. 1
Bila balita keluar dari layanan rawat inap setelah sembuh maka dianjurkan untuk
kontrol teratur setelah pulang, 1x/minggu pada bulan pertama, 1x/2 minggu pada bulan kedua,
selanjutnya 1x/bulan sampai 6 bulan atau lebih. Selain itu, dianjurkan juga untuk melengkapi
imunisasi dasar ataupun ulangan sesuai program PPI (Program Pengembangan Imunisasi).1

40
 BAB III
LAPORAN KASUS
3.1. Data Pasien

Tanggal Masuk : 14 Juni 2023

Jam Masuk : 12:00
Ruangan : Poli Anak Sakit
DPJP : dr. Hj Juliana B. M.Ked(Ped), Sp.A

3.2. Identitas Pasien

Nama : A.S
Usia : 1Tahun 10 Bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Suku : Batak
Alamat : Dusun IX Kel Serdang Kec Beringin DELI SERDANG.
SUMATERA UTARA

3.3. Anamnesis wali

Nama :-
Usia : 55 Tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Perkawinan : Kawin
Alamat : Dusun IX Kel Serdang Kec Beringin DELI SERDANG.
SUMATERA UTARA
Riwayat Penyakit : Disangkal
Hubungan : Opung Perempuan (nenek) dari keluarga ibu pasien

Nama :-
Usia : 53 Tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Perkawinan : Kawin
Alamat : Dusun IX Kel Serdang Kec Beringin DELI SERDANG.
SUMATERA UTARA
Riwayat Penyakit : TB paru
Hubungan : Opung laki-laki (kakek) dari keluarga ibu pasien

3.4. Riwayat Kelahiran

Tanggal Lahir : 13 September 2021
Tempat Lahir : RS Patar Asih

41
Kelahiran : Caesar a/i tidak diketahui oleh wali - Cukup bulan - Segera Menangis
Berat Badan Lahir : 2,9 Kg
Panjang Badan Lahir : Tidak diketahui oleh wali
Ditolong oleh : dr Obgyn
3.5. Perkembangan Fisik
0-3 bulan : Belum bisa miring kanan miring kiri
4-6 bulan : Belum bisa angkat kepala, telungkup juga belum bisa
7-12 bulan : Belum bisa duduk
1 tahun - sekarang : Sudah bisa angkat kepala, berdiri dengan bantuan, namun belum bisa
berjalan.
3.6. Anamnesis Makanan
0-4 bulan : Susu Formula
5 -6 bulan : Susu Formula + Bubur Saring
7 - 12 bulan : Susu Formula + Bubur Saring
1 tahun - sekarang : Susu Formula + Bubur Kasar + Makanan Keluarga
3.7. Riwayat Imunisasi
BCG : 1x
DPT : lengkap
POLIO : 4x
CAMPAK : lengkap
HEPATITIS B : lengkap
KESAN : Lengkap
Lahir :
- Hepatitis B
- Polio
- BCG
Usia 2 Bulan : Pentabio
Usia 3 Bulan : Pentabio
Usia 4 Bulan : Pentabio

Penaykit yang pernah diderita pasien

: Disangkal

Keterangan mengenai saudara pasien

: Anak pertama dari 0 bersaudara

3.8. Anamnesis Penyakit Pasien

Keluhan Utama : Batuk
Telaah : Pasien mengalami batuk berdahak yang tidak kunjung sembuh sejak
usia 7 bulan dan diperberat dalam 2 bulan ini, sebelumnya pasien tidak pernah berobat ke
Faskes manapun, pasien hanya meminum obat dari apotik namun tidak kunjung sembuh. Sejak
2 bulan terakhir pasien juga mengalami penurunan nafsu makan, dan tidak terjadi kenaikan
berat badan. Pasien ada riwayat kontak dengan penderita TB sejak bayi, yaitu ;
1. Opung pihak Ibunya

42
 Os mempunyai TB Paru dengan pengobatan tuntas dan sembu pada lebih dari 5 tahun
yang lalu.
pasien tinggal bersama sejak usia 7 bulan sampai sekarang.
2. Opung pihak ayah
Os memiliki batuk kronis yang tak kunjung sembuh dan tidak pernah dibawa
kedokter. Pasien tinggal bersama os ini sejak lahir sampai usia 7 bulan

Riwayat pada pasien demam dijumpai , sesak nafas (-), riwayat kejang (-), mual (-) muntah
(-)
3.9. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tidak koopratif
Sensorium : Compos Mentis
HR :-
RR : 20x/ menit
Temperatur : 38 Celcius
BB Masuk : 7 Kg
PB Masuk : 71 cm
Lingkar Kepala :-

Kurva WHO
BB/U : Severly Underweight
TB/U : Severly Stunted
BB/TB : Gizi Buruk

Status Lokalisata
A. Kepala : Bulat
Rambut : Hitam ke Coklat terang
Mata : tampak sayu. sekret (-)
Hidung : tidak ada sekret
Telinga : tidak ada sekret

B. Leher : Tidak ada pembesaran

C. Thorax
Inspeksi : Tampak Iga Gambang / vokal fremitus sama keras pada kedua lapang
paru / Iktus cordis teraba
Palpasi : Gerak nafas simetris, tidak ada yang tertinggal
Perkusi :-
Auskultasi
Cor : Bunyi Jantung I-II normal reguler
Pulmo : Suara pernapasan vesikuler, Suara tambahan Ronchi (+)
D. Ekstremitas :
Superior : Dalam Batas Normal
Inferior : Dalam Batas Normal

43
3.10. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Tgl : 14 Juni 2023

Parameter Flag Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hemoglobin 11.84 10.8-12.8 g/dL

Hematokrit L 33.5 35.43 vol%

Eritrosit 4.05 3.6-5.2

Leukosit 8.45 6-17

Trombosit 293.8 229-553

MCV 82.7 73-101 fL

MCH 29.2 23-31 pg

MCHC H 35.3 26-34 g/dL

RDW H 14.8 11.5-14.5 %

MPV 8.2 7.0-11.0 fL

Basofil 0.33 0-1 %

Eosinofil 1.6 1-5 %

Sefmen/Neu 33.32 25-60 %

Limfosit 48.68 25-50 %

Monosit H 16.06 1-6 %

Laju Endap H 25 0-20 mm

Darah

44
Pemeriksaan Foto Thorax

14 Juni 2023

Keterangan Hasil ;

Cor : Besar dan bentuk kesan normal

Pulmo : Tampak fibroinfilttrat di suprahilar kiri dan paracardial kanan
Trachea di tengah
Hemidiafragma kanan dan kiri tampak baik
Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam
Tulang-tulang tampak baik
Soft Tissue tampak baik
• Kesan : TB Paru

45
3.11. Diagnosa
3.12. Terapi yang diberikan DPJP
lampiran wajah pasien
Hari pertama datang ke RSUD
: TB Paru
:
● Pro TB Kid 3 1x1
(Sediaan fix dose berisi Isoniazid -
Rimfampicin - Pirazinamid)
● Paracetamol Drop 3x0,8 cc
● sabutamol syr 3x1,5 cc
● cetirizine syr 1x2 cc
● vitacur syr 1x5 cc
● zalf genta untuk obat topical
46
 BAB IV
KESIMPULAN

Pasien dengan status gizi buruk beresiko lebih tinggi terkena tuberkulosis dibandingkan
pasien berstatus gizi normal. Status gizi baik mampu mengontrol imunitas tubuh agar tidak
mudah terserang berbagai infeksi virus, terutama virus tuberkulosis yang sangat rentan
menyerang anak – anak. Pasien tuberkulosis paru mengalami penurunan status gizi, sehingga
menyebabkan malnutrisi. Faktor penunjang yang berkaitan dengan status gizi pada pasien
tuberkulosis paru adalah tingkat kecukupan zat gizi terutama energi dan protein, kebiasaan
makan pasien dan jangka waktu orang tersebut terkena tuberkulosis paru

47
 DAFTAR PUSTAKA
1. Kemenkes RI. Petunjuk Teknis Manajemen dan tatalaksana TB Anak. Minist Heal
Repub Indones. Published online 2016:3.
2. Kartasasmita CB. Epidemiologi Tuberkulosis. Sari Pediatr. 2016;11(2):124.
doi:10.14238/sp11.2.2009.124-9
3. Lusiana D. Literature Review : Sistem Skoring TB Anak Untuk Penegakan Diagnosis
Dalam Pengendalian TB Anak. Indones J Infect Dis. 2019;5(1):38.
doi:10.32667/ijid.v5i1.77
4. Jakhar S, Bitzer AA, Stromberg LR, Mukundan H. Pediatric tuberculosis: The impact
of “omics” on diagnostics development. Int J Mol Sci. 2020;21(19):1-19.
doi:10.3390/ijms21196979
5. Wahdi A, Puspitosari DR. Mengenal Tuberkulosis. Angew Chemie Int Ed 6(11), 951–
952. Published online 2021:23-24.
6. PNPK Tatalaksana Tuberkulosis. Kementrian Kesehat Repoblik Indones. Published
online 2020.
7. Carvalho ACC, Cardoso CAA, Martire TM, Migliori GB, Sant’Anna CC.
Epidemiological aspects, clinical manifestations, and prevention of pediatric
tuberculosis from the perspective of the End TB strategy. J Bras Pneumol.
2018;44(2):134-144. doi:10.1590/s1806-37562017000000461
8. Kementerian Kesehatan RI. Buku Saku Pencegahan dan Tata Laksana Gizi Buruk Pada
Balita di Layanan Rawat Jalan: Bagi Tenaga Kesehatan.—Jakarta; Kementerian
Kesehatan RI. 2020.
9. Kemenkes RI. Pemantauan Status Gizi (PSG). 2017
10. Kemenkes RI. Bagan Tatalaksana Gizi Buruk Buku 1. 2011
11. AKG FKM UI| Kenali perbedaan marasmus dan kwashiorkor.2019
12. Ririn Yulianti, S.SiT, M.Si. Penatalaksanaan Gizi Pada Pasien Gizi Buruk. Diakses
pada 12 September 2020. https://rsupsoeradji.id/penatalaksaan-gizi-pada-pasien-gizi-
buruk/
13. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman dan tatalaksana Gizi Buruk pada
Balita. 2019
14. IDAI. 2015. Rekomendasi praktik pemberian makanan berbasis bukti pada bayi dan
balita di Indonesia untuk mencegah malnutrisi

48