NAMA : Ns. Mohammad Shodikin, M.Kep,Sp.

Kep,MB

C
HOME BASED : Praktisi klinis RSD dr Soebandi Jember Jatim
U
R PENDIDIKAN
KEPERAWATAN
: Ners → Unair 2005

R : PSNS → FIK UI 2010 (Sp.Kep, MB ) Orthopedic Nursing

I ORGANISASI : • PPNI ( Anggota )

C •
•
DPP –InWOCNA ( Bidang Pelayanan )
DPP- IPOTI ( Bidang Diklat )
U • IKKESINDO ( Anggota )
LARSDHP ( Surveyor )
L •
• LAFKESPRI ( Surveyor )
U PELATIHAN : • TOT → PRESEPTORSHIP PROGRAM → 2012
M •
•
CERTIFIED WOUND CARE SPECIALIST → 2013
NEUROMUSCULARE TAPING → 2016
PROFESIONAL NURSING SCIENCE

• SERTIFIED FOOD CARE NURSE → 2017

V •
•
TOT → SERTIFIED TRAINER NURSE → 2017
PEKERTI → 2020
I •
•
ASESOR KOMPETENSI PERAWAT → 2021
SURVEYOR AKREDITASI RS [ KEMENKES] → 2022
T • KONSULTAN MANAJEMEN KESEHTAN [IKESINDO]→ 2022
• SURVEYOR AKREDITASI FASYANKESPRIMER [LAFKESPRI]→2023
A
PENGALAMAN : • Pasca Sarjana Keperawatan UMY
E MENGAJAR • F.Kep → Unej, Unair, UDS
(Dosen Tamu ) • Stikes → Harapan Ibu Jambi, Flora Medan, UMJ, UMS, Banyuwangi,
Alqodiri , Kesosi Jakarta .........dll
 BAB II
PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
Disampaikan Oleh:
Ns. M. SHODIKIN,M.Kep,Sp,Kep,MB
PMKP TERDAPAT 3 STANDAR

Standar I.
Upaya Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien

Standar II.
Penerapan Sasaran Keselamatan
Pasien

Standar III.
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

2
 GAMBARAN UMUM
Ruang lingkup Pemilik, penanggung jawab dan seluruh staf
dan bagian terlibat dalam upaya peningkatan
PMKP mutu dan keselamatan pasien;
Ada penetapan, pengukuran, evaluasi
dan analisis dari indikator mutu klinik;

DALAM MEMBERIKAN Pelaporan insiden keselamatan pasien

ASUHAN KLINIK HARUS menggunakan prosedur yang ditetapkan;
MELAKSANAKAN
PROGRAM PMKP.
Pengendalian dan Pencegahan Infeksi
SECARA (PPI);
KOMPREHENSIF SESUAI Penerapan Sasaran Keselamatan
KEBUTUHAN DAN Pasien.
KOMPLEKSITAS
PELAYANAN YANG
DIBERIKAN.
Standar 2.1

UPAYA
PENINGKATAN
MUTU &
KESELAMATAN
PASIEN

[STANDAR PMKP 1]
 STANDAR 2.1
UPAYA PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN

Maksud & Tujuan

Klinik memiliki upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang

meliputi:
1. Penentuan dan evaluasi capaian indikator mutu klinik
2. Pelaporan insiden keselamatan pasien
3. Pelaporan indikator mutu klinik
4. Penerapan manajemen risiko terintegrasi mencakup pelaksanaan
proses manajemen risiko yang dibuktikan dengan melakukan
daftar risiko dan melakukan mitigasi resiko
 STANDAR 2.1
(UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN)

ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKOR

1. Penanggung jawab Terdapat SK Penanggung Jawab Mutu. [R] 10

klinik menetapkan 5
0
penanggung jawab
program mutu.
 EPEP11

1. Penanggung jawab klinik

menetapkan penanggung jawab
program mutu (R)

SK Penanggung Jawab atau Tim

Mutu dilengkapi dengan:
▪ Uraian Tugas,
▪ Tanggung jawab dan
▪ Wewenang
▪ Persyaratan Jabatan
 EP 1
EP 1

PENGGORGANISASIAN MUTU KLINIK

PJ KLINIK

PJ TATA USAHA

PJ PELAYANAN PJ PELAYANAN
PENUNJANG PJ MUTU
KLINIS

TIM MUTU
 EP 1

PENGGORGANISASIAN MUTU KLINIK

TIM MUTU KLINIK

Koord. Koordinator Koordinator Koordinator Koordinator Koordinator Mutu

Keselamatan PPI Manajemen Audit K3 -Tata Usaha
Pasien Risiko Intenal -Pely. Klinik
-Pely. Penunjang
EP 1 Penanggungjawab Klinik
EP 1
Penanggungjawab Administrasi dan
Manajemen
Kepegawaian

Keuangan

Umum & Sarpras

Penanggungjawab Penanggungjawab Penanggungjawab Mutu

Pelayanan Klinis Pelayanan Penunjang

Pely. KIA-KB Laboratorium Koord. PPI

Pely. Gigi Farmasi Koord. Keselamatan Pasien

Koord. Manajemen Risiko

Pely. Umum
Koord. Audit Internal
Pely.
Tindakan/UGD Koord. K3
Catatan :
Koord. Mutu Admin, P. Klinis,
Contoh Struktur Organisasi Pola Luas P.Penunjang
 PEMILIK KLINIK

PENANGGUNG JAWAB KLINIK Laporan hasil

EP 1 kegiatan
EP 1
menunjuk program
PMKP

TIM PENANGGUNG JAWAB

MUTU
MUTU
dapat dibantu

Koordinator Koordinator
Koordinator Koordinator Koordinator
Keselamatan Manajemen
Mutu PPI K3
Pasien Risiko
 EP 1

ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKOR

1. Terdapat penetapan indikator mutu 10

2. Ada indikator mutu klinik [R]. 5
0
layanan yang diukur,
2. Terdapat kebijakan terkait pengukuran
dievaluasi, analisa dan pelaporan indikator mutu klinik [R].
dan tindak lanjut
serta dilaporkan 3. Terdapat bukti dokumen
sesuai ketentuan. pengukuran,evaluasi,Analisa,tindaklanjut
,dan pelaporan indikator mutu klinik
yang dilaporkan kepada penanggung
jawab klinik dan pemilik [D].
ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKOR

4.Terdapat dokumen bukti umpan balik

perbaikan dari penanggung jawab klinik dan
pemilik [D].

5.Terdapat dokumen bukti

pengukuran,evaluasi,tindaklanjut dan
pelaporan indikator nasional mutu yang
disampaikan kepada kementrian Kesehatan
[D].

6.Melaksanakan wawancara untuk

memastikan pelaksanaan pengukuran
indikatur mutu [W].
 EP 2
Menjawab EP 2.

2. Ada indikator mutu layanan yang diukur, dievaluasi, analisa dan tindak lanjut serta dilaporkan
sesuai ketentuan (R,D,W)
❑ SK PENETAPAN
Indikator Mutu
R ❑ INM
❑ IMPK
❑ IM Unit
❑ Manual Mutu
❑ Program Mutu
❑ SOP-SOP

EP 2
EP 2
 EP 2
EP 2
INDIKATOR MUTU KLINIK
INDIKATOR MUTU
INDIKATOR MUTU
NASIONAL (INM) KLINIK
Ditetapkan oleh Kemenkes
PRIORITAS KLINIK (IMPK)
Indikator mutu yang diprioritaskan
INDIKATOR berdasarkan permasalahan di KLINIK
NASIONAL MUTU
KLINIK

INDIKATOR INDIKATOR
MUTU UNIT MUTU
PELAYANAN PRIORITAS
KLINIK
INDIKATOR MUTU
PELAYANAN INDIKATOR INDIKATOR MUTU TERKAIT
Masalah yg terjadi di MUTU PPI, K3 dan SKP
masing-masing Unit TTG PPI & Penerapan Kewaspadaan
SKP
pelayanan Klinik Isolasi dan 6 SKP
 EP 2 PERMASALAHAN KESEHATAN
PENETAPAN IMPK
(METODE 3H1P ATAU METODE USG)

INDIKATOR MUTU
INDIKATOR INDIKATOR MUTU
SKP MUTU PELAYANAN
PRIORITAS
KLINIK

INDIKATOR
MUTU PPI

EP 2
 EP 2
EP 2

Contoh Penerapan 3H1P Contoh Penetapan masalah dengan USG

Dapat dipilih salah satu
indikator di masing-masing unit
atau sesuai kemampuan faskes
untuk dilakukan pengukuran
EP 2

TAHAPAN PENGUKURAN INDIKATOR MUTU

Pengumpulan Data
Validasi
Analisis
Pelaporan
Program
Mutu &
KP
 EP 2

R
SOP
PENGUMPULAN DATA
EP 2
PENGUKURAN & VALIDASI INDIKATOR MUTU
▪ Validasi data dilakukan oleh petugas validasi data dengan
cara mengumpulkan data secara acak/random sampel yang
akan diukur dari seluruh populasi atau sampel sumber data
yang sama yang digunakan oleh pengumpul data, dengan
panduan kamus indikator, dan formulir pengumpulan data
yang sama dengan yang digunakan oleh pengumpul data.
▪ Hitung kesesuaian antara hasil petugas pengumpul data dan
petugas validasi data. Jumlah Kesesuaian Data dibagi Jumlah
Sampel x 100%.
 EP 2

ANALISIS DAPAT BERUPA

TABEL
DIAGRAM
NARASI
EP 2

CONTOH PDSA
PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN
▪ Dilakukan secara berkala, 2 kali dalam setahun
▪ Dipimpin olah PJ Mutu
LAPORAN
 KONSEP IMPLEMENTASI TATA KELOLA MUTU

KOMITMEN
KEPEMIMPINAN PRODUK LAYANAN
PENGORGANISASIAN KESEHATAN YANG
BERMUTU
BUDAYA MUTU
DLL

PROSES PROSES PROSES

 ELEMEN KELENGKAPAN BUKTI SKOR
PENILAIAN
3.Insiden keselamatan 1.Terdapat dokumen bukti pelaporan 10
pasien dilaporkan insiden keselamatan pasien sesuai 5
dengan ketentuan yang berlaku [D]. 0
dan dilakukan
investigasi sesuai 2.Melaksanakan wawancara dengan
dengan ketentuan. penanggung jawab mutu tentang
pelaporan dan proses investigasi
terhadap insiden keselamatan
pasien [W].
 Menjawab EP 3.

3. Bukti pelaporan IKP, Bukti dilakukan investigasi.

PMK NO11 TAHUN 2017

TTG KESELAMATAN
PASIEN
EP 3
EP 3
 4
PEMILIK KLINIK Dinas Kesehatan Daerah
3
Diberitahukan Kabupaten/Kota
kurang 1 jam

PENANGGUNG 4
JAWAB KLINIK 5
Komite Nasional
3 Sentinel Keselamatan Pasien
2 KTD (KNKP)
*) Laporan eksternal adalah
Penanggung Jawab laporan yang sudah selesai
diinvestigasi di Klinik.
atau Tim Mutu Investigasi komprehensif
1
RCA dilakukan maksimal 45
hari. Laporan eksternal
2
Aplikasi Laporan
IKP di Klinik
dilakukan dalam
Diberitahukan kesempatan pertama
kurang 1 jam
sesudah selesai investigasi.
Koordinator Pelayanan
Dilaporkan paling ALUR PELAPORAN
1 lambat 2x24 jam INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN DI KLINIK
KTD KTC
Sentinel Laporan
KNC KPC
Alur pemberitahuan sentinel
 PENDEKATAN MANAJEMEN RISIKO
Sudah terjadi IKP Belum terjadi/
kemungkinan terjadi
Lakukan severity assessment
Sumber Daya (5M+E)
Probabilitas Dampak

GRADING

RCA
EP 3
Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan
analisis yang akan dilakukan:
• Grade Biru: Investigasi sederhana oleh atasan langsung
maksimal 1 minggu

• GradeHijau: Investigasi sederhana oleh atasan langsung

maksimal 1 minggu

• Grade Kuning: Analisis akar masalah/RCA, waktu

maksimal 45 hari

• Grade Merah: Analisis akar masalah/RCA, waktu

maksimal 45 hari
EP3
ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKO
R
4.Ada daftar risiko 1.Terdapat dokumen daftar risiko klinik 10
klinik yang dibuat yang dibuat sekali dalam setahun 5
sekali dalam dan dilakukan mitigasi risiko [D]. 0
setahun dan
dilakukan mitigasi 2.Melaksanakan wawancara dengan
resiko. penanggung jawab mutu tentang
proses penetapan daftar risiko klinik
dan cara mitigasi risiko [W].
 Menjawab EP 4.
EP 4

4. Ada daftar risiko klinik yang dibuat sekali dalam setahun dan dilakukan mitigasi resiko (D,W) D
EP 4
 ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKOR

5.Ada bukti Tindak 1.Terdapat bukti tindak lanjut dari 10

Lanjut dari Mitigasi mitigasi risiko [D]. 5
Resiko. 0
2.Melakukan wawancara dengan
penanggung jawab mutu tentang tindak
lanjut dari mitigasi risiko [W].
 Menjawab EP 5.
EP 4

Ada bukti Tindak Lanjut dari Mitigasi Resiko (D,W)

EP 5

DOKUMEN BUKTI KEGIATAN

Standar 2.2

PENERAPAN
SASARAN
KESELAMATAN

[STANDAR PMKP 2]
 STANDAR 2.2
SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Klinik menerapkan Sasaran Keselamatan

Pasien (SKP) dalam pelayanan dan asuhan
pasien.

Penerapan SKP melalui pengukuran,

evaluasi, dan pelaporan indikator SKP.
 MAKSUD & TUJUAN
▪ Sasaran Keselamatan Pasien merupakan bagian utama dari
upaya keselamatan pasien.
▪ Penerapan SKP dan pelayanan dan asuhan pasien di klinik
bertujuan agar klinik memperhatikan aspek-aspek strategis
dalam pelayanan yang bisa memberikan pengaruh kepada
keselamatan pasien.
▪ Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di klinik sesuai
dengan cakupan pelayanan yang dilakukan sehingga
penanggung jawab klinik harus menetapkan pedoman
pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien (SKP).
Adapun Sasaran Keselamatan Pasien di klinik meliputi:
1) IDENTIFIKASI PASIEN

▪ Identifikasi pasien dengan benar bertujuan untuk memastikan

ketepatan pasien yang akan menerima layanan dan menyelaraskan
layanan atau tindakan yang dibutuhkan pasien.

▪ Identifikasi harus dilakukan minimal menggunakan dua identitas

yang ada misalnya nama pasien, nomor rekam medik, tanggal lahir
dan Nomor Induk Kependudukan (NIK).

▪ Identifikasi dilakukan setiap keadaan terkait intervensi kepada

pasien misalnya sebelum memberikan pelayanan, prosedur
diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian diit dan
identifikasi terhadap pasien koma.
2) KOMUNIKASI EFEKTIF
Komunikasi efektif adalah komunikasi yang tepat waktu,
akurat, lengkap, tidak membingungkan dan dipahami antar
tenaga kesehatan yang melakukan pelayanan. Komunikasi
dapat berbentuk verbal, elektronik atau tertulis. Klinik harus
menetapkan dan menerapkan kebijakan dan prosedur
komunikasi efektif.

3) MENINGKATKAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU

DIWASPADAI
Pemberian dan penggunaan obat terutama obat-obat yang
perlu diwaspadai (high alert medication) pada pasien perlu
dikelola dengan baik. Obat yang perlu diwaspadai antara
lain : obat risiko tinggi, LASA, Elektrolit konsentrat.
4) TERLAKSANANYA PROSES TERPAT LOKASI,TEPAT
PROSEDUR,DAN TEPAT PASIEN.
Salah lokasi, salah prosedur, dan salah pasien yang
menjalani tindakan merupakan kejadian yang bisa terjadi
pada proses pelayanan pasien di klinik. Klinik menetapkan
prosedur yang seragam untuk: pemberian tanda di tempat
operasi, proses verifikasi praoperasi dan pelaksanaan
Surgical Safety Checklist. Prosedur Surgical Safety
Checklist meliputi:
a) Fase Sign In
b) Fase Time Out
c) Fase Sign Out
5) PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN.
▪ Klinik menetapkan prosedur cuci tangan dengan berpedoman pada WHO
yaitu cuci tangan 6 (enam) langkah dan 5 (lima) momen.
▪ Publikasi secara jelas langkahlangkah dan saat harus dilakukan
kebersihan tangan (hand hygiene) menjadi penting bagi pengunjung, pasien
dan staf klinik.
▪ Pemberian pelatihan cuci tangan yang benar pada staf, pasien dan
pengunjung menjadi salah satu program kerja dalam upaya pengurangan
risiko infeksi di klinik.
6) MENGURANGI RISIKO CEDERA KARENA PASIEN JATUH.
Risiko jatuh dapat terjadi pada rawat jalan maupun rawat inap.
Klinik menetapkan prosedur untuk mengurangi risiko jatuh.
Klinik bertanggung jawab untuk mengidentifikasi faktor-faktor risiko jatuh
pada pasien dan melakukan evaluasi secara berkala terhadap risiko jatuh.
Klinik dapat menggunakan instrumen dan asesmen risiko jatuh seperti skala
Morse →pasien dewasa dan Humpty Dumpty → pasien anak
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Sistem Keselamatan Pasien
7 Langkah
Standar Keselamatan
Keselamatan Pasien
Pasien Manajemen
Risiko

PMK 11 TAHUN 2017 TTG KESELAMATAN PASIEN

 STANDAR 2.2
PENERAPAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKOR

1. Tersedia bukti 1. Terdapat SPO identifikasi pasien [R]. 10

identifikasi pasien 2. Terdapat bukti pelaksanaan identifikasi 5
sebelum intervensi pasien [D]. 0
kepada pasien sesuai 3. Melaksanakan wawancara kepada
dengan kebijakan dan petugas tentang proses identifikasi
prosedur yang pasien [W].
ditetapkan. 4. Simulasi pelaksanaan identifikasi pasien
di klinik [S].
Menjawab EP 1.
 Menjawab EP 2.
ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKOR

2. Tersedia bukti 1. Terdapat SPO pelaksanaan komunikasi 10

pelaksanaan efektif [R]. 5
komunikasi efektif 2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan 0
yang komunikasi efektif yang
didokumentasikan di didokumentasikan di rekam medik
rekam medik pasien. pasien [D].
3. Melaksanakan wawancara kepada
petugas tentang proses komunikasi
efektif [W].
4. Simulasi pelaksanaan komunikasi efektif
di klinik [S].
KOMUNIKASI EFEKTIF
CAP/STEMPEL
ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKO
R

3. Tersedia bukti 1. Terdapat SPO pengelolaan 10

pengelolaan keamanan obat risiko tinggi [R]. 5
keamanan obat 2. Terdapat daftar obat risiko tinggi 0
risiko tinggi. yang diperbaharui secara berkala
[R].
3. Melaksanakan observasi dan
wawancara dengan petugas terkait
pengelolaan keamanan obat risiko
tinggi [W].
Menjawab EP 3.
PENGELOLAAN KEAMANAN OBAT Label Obat High
Alert dan LASA

Obat LASA yang Obat LASA yang

sudah diberi label sudah diberi label

Obat High Alert di

lemari pendingin
 ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKOR

4. Penandaan sisi 1. Terdapat SPO Penandaan 10

operasi/tindakan sisi operasi/tindakan medis [R].. 5
medis secara 2. Terdapat dokumen bukti Penandaan sisi 0
konsisten oleh operasi/tindakan medis secara konsisten
pemberi pelayanan oleh pemberi pelayanan yang akan
yang akan melakukan melakukan tindakan sesuai kebijakan
tindakan sesuai dan prosedur yang ditetapkan [D]..
kebijakan dan 3. Melaksanakan wawancara terkait
prosedur yang pelaksanaan Penandaan sisi
ditetapkan dan operasi/tindakan medis secara konsisten
didokumentasikan di oleh pemberi pelayanan yang akan
rekam medis pasien. melakukan tindakan sesuai kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan [W].
 Menjawab EP 4.

Site Marking yang dimaksud adalah

tindakan pemberian tanda identifikasi
khusus untuk penandaan sisi kanan
atau kiri pada pasien yang akan
dilakukan tindakan operasi dengan
prosedur yang tepat dan benar.
Prosedur site marking harus
dilakukan oleh dokter operator
dengan penandaan sebagai berikut:
•dan tanpa inisial nama dokter bedah
•pada sisi lokasi operasi dalam
penandaan
•penandaan dilakukan pada semua
kasus mencakup lateralitas (kanan-
kiri), multiple struktur ( jari tangan, jari
kaki, lesi)
ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKO
R
5. Tersedia bukti 1. Terdapat SPO pelaksanaan Surgical 10
pelaksanaan Safety Checklist [R]. 5
Surgical Safety 2. Terdapat dokumen bukti 0
Checklist yang pelaksanaan Surgical Safety
didokumentasikan Checklist pada rekam medis pasien
di rekam medis [D].
pasien. 3. Melaksanakan wawancara terkait
pelaksanaan Surgical Safety
Checklist [W].
Menjawab EP 5.
ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKO
R

6. Ada media 1. Terdapat SPO kebersihan tangan 10

informasi [R]. 5
penerapan 2. Terdapat media informasi tentang 0
kebersihan tangan penerapan kebersihan tangan [D].
sesuai ketentuan 3. Melaksanakan wawancara dengan
WHO. pasien dan petugas tentang
penerapan kebersihan tangan [W].
4. Simulasi kebersihan tangan oleh
pasien dan petugas[S] .
Menjawab EP 6.
ADA Media Informasi
Kebersihan Tangan
ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKO
R
7. Ada prosedur yang Terdapat SPO pencegahan pasien 10
ditetapkan klinik cedera karena jatuh [R]. 5
dalam mencegah 0
pasien cedera
karena jatuh.
 Menjawab EP 7.

Contoh regulasi pada RISIKO JATUH

PENILAIAN RISIKO JATUH
ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKO
R
8. Ada bukti 1. Melaksanakan observasi bukti 10
implementasi implementasi pencegahan pasien 5
langkah-langkah jatuh [O]. 0
pencegahan pasien 2. Melaksanakan wawancara dengan
jatuh. petugas terkait implementasi
pencegahan pasien jatuh [W].
 Menjawab EP 8.

BUKTI IMPLEMENTASI LANGKAH-LANGKAH PENCEGAHAN PASIEN JATUH

Standar 2.3

PENCEGAHAN
DAN
PENGENDALIAN
INFEKSI

[STANDAR PMKP 3]
 Gambaran Umum

▪ Klinik melakukan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

(PPI).
▪ PPI dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan
terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan.
▪ Penanggung jawab klinik menunjuk koordinator atau
penanggungjawab PPI untuk penerapan PPI sesuai dengan
kebijakan yang telah ditetapkan.
▪ Klinik membuat identifikasi resiko setiap tahun di akhir
tahun sebagai dasar rencana penerapan pencegahan dan
pengendalian risiko infeksi di tahun berikutnya.
 Maksud dan Tujuan
▪ Pencegahan dan Pengendalian Infeksi merupakan faktor
penting dalam mendukung upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien klinik.
▪ Klinik Menyusun dan melaksanakan program PPI sesuai
dengan pelayanan dan resiko infeksi yang ada.
▪ Penanggung jawab klinik menetapkan dan melaksanakan
program PPI sesuai dengan pelayanan dan risiko yang ada di
klinik yang meliputi: Kewaspadaan Isolasi (Kewaspadaan
standar dan kewaspadaan berdasarkan transmisi), Bundles,
Survailans, Pendidikan dan pelatihan, Penggunaan anti
mikroba yang bijak’
▪ Beberapa program PPI tersebut dapat dijadikan indikator
mutu klinik yang diukur, dievaluasi dan dilaporkan secara
berkala kepada pemilik dan penanggungjawab klinik.
▪ Petugas yang melakukan monitoring dan evaluasi
implementasi PPI di klinik minimal telah mendapatkan
pelatihan PPI dasar.
 Standar 2.3
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKO

R
1. Klinik menetapkan 1. Terdapat kebijakan PPI di klinik [R]. 10
kebijakan dan 2. Terdapat SPO pelaksanaan program 5
prosedur PPI di PPI sesuai dengan pelayanan dan 0
klinik risiko yang ada di klinik[R].
 Menjawab EP 1.

Contoh-contoh Regulasi PPI

SPO yang perlu dipersiapkan oleh fasilitas
pelayanan kesehatan antara lain:
a. Kewaspadaan standar:
▪ Kebersihan Tangan
▪ Alat Pelindung Diri (APD) : sarung tangan,
masker,kaca mata/pelindung mata,perisai
wajah, gaun, apron, sepatu bot/sandal
tertutup
▪ Dekontaminasi Peralatan Perawatan
Pasien
▪ Pengendalian Lingkungan
▪ Penatalaksanaan Limbah
▪ Penatalaksanaan Linen
▪ Perlindungan Petugas Kesehatan
▪ Penempatan Pasien
▪ Higiene Respirasi/Etika Batuk
▪ Praktek Menyuntik Yang Aman
b. Kewaspadaan berdasarkan transmisi:
kontak, droplet, airborne
Kebijakan yang perlu dipersiapkan oleh fasilitas pelayanan
kesehatan adalah :
▪ Kebijakan tentang pendidikan dan pelatihan PPI sekaligus
pengembangan SDM di tim PPI.
▪ Kebijakan tentang pendidikan dan pelatihan untuk seluruh petugas di
Fasilitas pelayanan kesehatan.
▪ Kebijakan tentang kewaspadaan isolasi meliputi kewaspadaan standar
dan kewaspadaan Transmisi termasuk kebijakan tentang penempatan
pasien.
▪ Kebijakan tentang PPI pada pemakaian alat kesehatan dan tindakan
operasi.
▪ Kebijakan tentang kesehatan karyawan.
▪ Kebijakan tentang pelaksanaan surveilans.
▪ Kebijakan tentang penggunaan antibiotik yang bijak.
▪ Kebijakan tentang pengadaan bahan dan alat yang melibatkan tim PPI.
▪ Kebijakan tentang pemeliharaan fisik dan sarana prasarana.
▪ Kebijakan penanganan kejadian luar biasa.
▪ Kebijakan tentang pelaksanaan audit PPI.
▪ Kebijakan tentang pengkajian risiko di fasilitas pelayanan kesehatan.
ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKO
R

2. Ditetapkan program 1. Terdapat Program PPI yang ditetapkan 10

PPI di klinik oleh Penanggung jawab klinik [R]. 5
2. Terdapat bukti pelaksanaan program PPI
0
yang sesuai dengan dengan pelayanan
kesehatan, risiko dan sumber daya yang
ada di klinik [D].
3. Observasi dan wawancara pelaksanaan
program PPI [O].
 Ada Program PPI

EP2 R
Menjawab EP 2.
SISTEMATIKA
PROGRAM
PPI
 1) Kewaspadaan standar yang terdiri atas:
a) kebersihan tangan;
b) penggunaan apd;
c) Dekontaminasi dan sterilisasi peralatan
perawatan pasien;
d) pengendalian lingkungan;
e) pengelolaan limbah;
f) penatalaksanaan linen; Kewaspadaan
PROGRAM PPI g) perlindungan kesehatan petugas; Isolasi
h) penempatan pasien;
DI KLINIK i) etika batuk dan bersin;
j) praktik menyuntik yang aman
2) Kewaspadaan berdasarkan transmisi yaitu:
a) kewaspadaan transmisi kontak;
b) kewaspadaan transmisi droplet; dan
c) kewaspadaan transmisi udara (airbone).
3) Bundles
4) Survailans
5) Pendidikan dan pelatihan
6) Penggunaan anti mikroba yang bijak
 EP1 Perencanaan 5 Tahunan PPI selanjutnya
diintegrasikan dengan Rencana 5 tahunan
Klinik
Matrix Perencanaan PPI (Rencana 5 Tahunan)

DITINDAKLANJUTI OLEH PEMILIK

 HH
APD
Limbah
Biaya Lingkungan
Mortalitas
HAIs Masalah Morbiditas Tuntutan Peralatan Perawatan Ps
hukum Penanganan Linen
PPRA
Kes. Karyawan
Penempatan Pasien
VAP, IAD Etika batuk
IDO, ISK Penyuntikan yang aman
Praktil lumbal punksi

Airborne
Menerapkan Droplet
Bundles of Contact
HAIs
Komite PPI
Tim PPI
IPCN/Koor PPI
Audit IPCN/KOORD PPI/
ICRA TIM PPI
 Perencanaan 5 Tahunan PPI selanjutnya
diintegrasikan dengan Rencana 5 tahunan
Klinik
Matrix Perencanaan PPI (Rencana 5 Tahunan)

DITINDAKLANJUTI OLEH PEMILIK

 Penentuan
Ranking Risiko

POA
(Plan of Action)
 ICRA PADA PELAYANAN
POTENSIAL RIKS/ PROBABILITY IMPACT CURRENT S
K
PROBLEM SYSTEM Prioritas
O
5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 R
Petugas menggunakan 3 3 4 36 II
APD masih belum sesuai
indikasi
Sarana Kebersihan 4 3 2 24 III
tangan belum terpenuhi
secara rutin

Kebersihan Tangan 4 3 4 48 I
belum dipatuhi oleh
petugas
Penyuntikan yang aman 2 3 3 18 IV
belum semua petugas
melakukan sesuai standar
 Membuat Plan Of Action (rencana kegiatan)

UMUM
TUJUAN

KHUSUS
TUJUAN
RISIKO
KELOMPOK
H
RISK/MASLA
POTENSIAL
NO

SKOR
PRIORITAS
PROGRESS /
STRATEGI EVALUASI ANALISIS

1 HAISs Kebersihan 48 1 Mengurangi 1. Semua 1. Memenuhi sarana Bulanan, RENCANA BULAN

tangan belum resiko petugas kebersihan tangan di Triwulan, Feb 2023:
dipatuhi oleh terjadinya sudah area pelayanan semester dan 1. Koordinasi
petugas infeksi silang tahunan pemenuhan
paham 2. Membersikan edukasi
kesehatan akibat ketidak sarana
patuhan tentang dan pelatihan tentang kebersihan
kebersihan kebersihan kebersihan tangan tangan
tangan tangan 3. Melakukan audit 2. Edukasi tentang
2. Tingkat kepatuhan kebersihan Hand Hygiene
kepatuhan tangan kepada seluruh
terhadap petugas secara
bertahap dalam
kebersihan
1 bulan
tangan baik >
85 %
Dokumen pelaksanaan program PPI dan
monitoring, serta evaluasi implementasi PPI di D
klinik, dan melakukan edukasi dan sosialisasi
secara berkala
Bukti Monitoring
Bukti Evaluasi Implementasi
Bukti Diklat PPI
Bukti Sosialisasi
Tabel rencana dan monitoring Program PPI di FKTP
Lembar Monitoring dan Evaluasi Fasilitas Kebersihan Tangan
 ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKO
R

3. Ada petugas yang kompeten Terdapat SK penetapan penanggung 10

yang bertanggung jawab jawab PPI [R]. 5
melaksanakan, monitoring,
0
mengevaluasi implementasi
PPI di klinik serta melakukan
edukasi dan sosialisasi
secara berkala dan
terdokumentasi.
 Menjawab EP 3.

SK Penetapan Penanggung
Jawab/Koordinator PPI dilengkapi
uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang
Struktur Organisasi Tim PPI atau
koordinator PPI
Bukti kompetensi petugas
ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKO
R

4. Tersedia bukti 1. Terdapat SPO hand hygiene [R]. 10

sarana kebersihan 2. Tersedia sarana kebersihan tangan 5
tangan dan staf [O]. 0
klinik mampu 3. Ada bukti pelaksanaan sosialisasi
mempraktekkan dan pelatihan hand hygiene kepada
langkah langkah seluruh pegawai, pasien dan
kebersihan tangan. pengunjung [D].
4. Ada bukti pelaksanaan kebersihan
tangan pada staf klinik [D]
 EP4 R
Menjawab EP 4.
ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKO
R
5. Tersedia bukti Terdapat bukti pelaksanaan 10
pelaksanaan program PPI dan telah dilaporkan 5
program PPI di kepada penanggung jawab klinik 0
klinik dan pemilik [D].
Tersedia bukti pelaksanaan
program PPI di klinik. (D,O,W)
Menjawab EP 5.

• Bulanan
• Triwulan
• Semester
• Tahunan
• Jika diperlukan
 ICRA
KONTRUKSI

JIKA DILAKSANAKAN
RENOVASI
 EP3

Audit PPI
CONTOH
FORMAT
LAPORAN
PPI
 KEWASPADAAN STANDAR

Pengendalian
Kebersihan tangan Lingkungan

Pengendalian
Alat Pelindung Diri
Limbah

Penyuntikan yang Manajemen Linen

aman

Kebersihan
Penempatan pasien
pernafasan/etika batuk

Pengelolaan
Kesehatan petugas alkes(Sterilisasi
peralatan medis
 Prosedurdan tindakan asuhan klinis yang berisiko infeksi
BUNDLES diidentifikasi dan dilakukan upaya (bundles)untuk
meminimalkan risiko infeksi
 Formulir Bundles

FORMULIR BUNDLES PLABSI/PLEBITIS

Bulan :
Insersi
Hari/Tgl Nama Pasien Kebersihan tangan Menggunakan Gunakan troli Pemilihan Disinfeksi Penutupan area Tidak melakukan Perangkat infus Administrasi set
Sarung tangan tindakan sebagai area/lokasi insersi Permukaan kulit insersi dengan penusukan pada digantung di tempat dalam keadaan
bersih/steril tempat peralatan dengan alkohol 70% menggunakan kasa area plastik kolf bersih tertutup dan diberi
steril/transparan label tanggal
dressing pemasangan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Jumlah

Maintenan
Hari/Tgl Nama Pasien Kebersihan tangan Penggunaan APD Melakukan disinfeksi Aliran lancar/ Dressing steril Konektor sistem Administrasi set Admisi set digati Kaji kebutuhan
saat mengakses selang tidak terlipat tertutup dalam keadaan setiap 96 jam/ kateter intra vena
sambungan infus tertutup dan diberi sesuai standar yang perifer setiap hari
label tanggal ditetapkan
pemasangan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Jumlah
 Surveilans kejadian HAIs di FKTP

SURVEILANS a. Infeksi Saluran Kemih (ISK)

b. Infeksi Daerah Operasi (IDO)
c. Plebitis
d. Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI)
e. Abses Gigi
FORM SURVEILANS HAIs HARIAN
FORM SURVEILANS HAIs BULANAN
PENDIDIKAN & PELATIHAN
PENGGUNAAN ANTI
MIKROBA YANG BIJAK
 PRINSIP PENGGUNAAN
ANTIMIKROBA YANG BIJAK
 REFERENSI
▪ Peraturan Menteri Kesehatan No.9 Tahun 2014 tentang klinik
▪ Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien
▪ Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 tahun 2017 tentang PPI
▪ Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 tahun 2018 tentang Keselamatan
dan Kesehatan Kerja Fasyankes;
▪ Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2021 tentang Standar
Kegiatan Usaha dan Produk Pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha
Berbasis Risiko Sektor Kesehatan;
▪ Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 tahun 2022 tentang Indikator
Mutu Nasional Pelayanan Kesehatan Tempat Praktik Mandiri Dokter dan
Dokter Gigi, Klinik, Puskesmas, Rumah Sakit, Labkesda dan Unit
Tranfusi Darah.
▪ Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/MENKES/1983/2022 tentang
Standar Akreditasi Klinik.
▪ Keputusan Direktur Jendral Pelayanan Kesehatan Nomor HK.02.02/I/105/2023
tentang Instrumen Survei Akreditasi Klinik.
BUKU PEDOMAN
referensi
” “