Kuesioner Survey Kepuasan Pasien

IDENTITAS RESPONDEN

Nomor :
Hari/Tanggal :
Jenis Kelamin : L P
Pendidikan :
s SD SMP SMA S1 S2 S3

Jenis layanan yang diterima:

NO. PERTANYAAN JAWABAN

Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian persyaratan Tidak sesuai. Kurang sesuai Sesuai Sangat sesuai.
1. pelayanan dengan jenis pelayanannya.

Bagaimana pemahaman Saudara tentang kemudahan prosedur Tidak mudah Kurang mudah Mudah Sangat mudah
2. pelayanan di unit ini
Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan waktu dalam Tidak cepat Kurang cepat Cepat Sangat cepat
3. memberikan pelayanan.
Bagaimana pendapat saudara tentang kewajaran biaya/tarif dalam Sangat mahal Cukup mahal Murah Gratis
4. pelayanan
Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian produk pelayanan Tidak sesuai. Kurang sesuai Sesuai Sangat sesuai.
5. antara yan tercantum dalam standar pelayanan dengan hasil yang di
berikan
Bagaimana pendapat Saudara tentang kompetensi/ Tidak Kurang Kompeten Sangat
6. kemampuan petugas dalam pelayanan. kompeten kompeten kompeten
Bagamana pendapat saudara perilaku petugas dalam pelayanan terkait Tidak sopan Kurang sopan Sopan dan Sangat sopan
7. kesopanan dan keramahan dan ramah dan ramah ramah dan ramah
Bagaimana pendapat Saudara tentang kualitas saranadan prasarana Buruk Cukup Baik Sangat baik
8.
Bagaimana pendapat saudara tentang penanganan pengaduan pengguna Tidak ada. Ada tetapi Berfungsi Dikelola
9. layanan tidak berfungsi kurang dengan baik
maksimal

Kuesioner Survey Kepuasan Pasien

IDENTITAS RESPONDEN

Nomor :
Hari/Tanggal :
Jenis Kelamin : L P
Pendidikan :
s SD SMP SMA S1 S2 S3

Jenis layanan yang diterima:

NO. PERTANYAAN JAWABAN

Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian persyaratan Tidak sesuai. Kurang sesuai Sesuai Sangat sesuai.
1. pelayanan dengan jenis pelayanannya.

Bagaimana pemahaman Saudara tentang kemudahan prosedur Tidak mudah Kurang mudah Mudah Sangat mudah
2. pelayanan di unit ini
Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan waktu dalam Tidak cepat Kurang cepat Cepat Sangat cepat
3. memberikan pelayanan.
Bagaimana pendapat saudara tentang kewajaran biaya/tarif dalam Sangat mahal Cukup mahal Murah Gratis
4. pelayanan
Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian produk pelayanan Tidak sesuai. Kurang sesuai Sesuai Sangat sesuai.
5. antara yan tercantum dalam standar pelayanan dengan hasil yang di
berikan
Bagaimana pendapat Saudara tentang kompetensi/ Tidak Kurang Kompeten Sangat
6. kemampuan petugas dalam pelayanan. kompeten kompeten kompeten
Bagamana pendapat saudara perilaku petugas dalam pelayanan terkait Tidak sopan Kurang sopan Sopan dan Sangat sopan
7. kesopanan dan keramahan dan ramah dan ramah ramah dan ramah
Bagaimana pendapat Saudara tentang kualitas saranadan prasarana Buruk Cukup Baik Sangat baik
8.
Bagaimana pendapat saudara tentang penanganan pengaduan pengguna Tidak ada. Ada tetapi Berfungsi Dikelola
9. layanan tidak berfungsi kurang dengan baik
 maksimal
Kuesioner Survey Kepuasan Pasien

IDENTITAS RESPONDEN

Nomor :
Hari/Tanggal :
Jenis Kelamin : L P
Pendidikan :
s SD SMP SMA S1 S2 S3

Jenis layanan yang diterima:

NO. PERTANYAAN JAWABAN

Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian persyaratan Tidak sesuai. Kurang sesuai Sesuai Sangat sesuai.
1. pelayanan dengan jenis pelayanannya.

Bagaimana pemahaman Saudara tentang kemudahan prosedur Tidak mudah Kurang mudah Mudah Sangat mudah
2. pelayanan di unit ini
Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan waktu dalam Tidak cepat Kurang cepat Cepat Sangat cepat
3. memberikan pelayanan.
Bagaimana pendapat saudara tentang kewajaran biaya/tarif dalam Sangat mahal Cukup mahal Murah Gratis
4. pelayanan
Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian produk pelayanan Tidak sesuai. Kurang sesuai Sesuai Sangat sesuai.
5. antara yan tercantum dalam standar pelayanan dengan hasil yang di
berikan
Bagaimana pendapat Saudara tentang kompetensi/ Tidak Kurang Kompeten Sangat
6. kemampuan petugas dalam pelayanan. kompeten kompeten kompeten
Bagamana pendapat saudara perilaku petugas dalam pelayanan terkait Tidak sopan Kurang sopan Sopan dan Sangat sopan
7. kesopanan dan keramahan dan ramah dan ramah ramah dan ramah
Bagaimana pendapat Saudara tentang kualitas saranadan prasarana Buruk Cukup Baik Sangat baik
8.
Bagaimana pendapat saudara tentang penanganan pengaduan pengguna Tidak ada. Ada tetapi Berfungsi Dikelola
9. layanan tidak berfungsi kurang dengan baik
maksimal

Kuesioner Survey Kepuasan Pasien

IDENTITAS RESPONDEN

Nomor :
Hari/Tanggal :
Jenis Kelamin : L P
Pendidikan :
s SD SMP SMA S1 S2 S3

Jenis layanan yang diterima:

NO. PERTANYAAN JAWABAN

Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian persyaratan Tidak sesuai. Kurang sesuai Sesuai Sangat sesuai.
1. pelayanan dengan jenis pelayanannya.

Bagaimana pemahaman Saudara tentang kemudahan prosedur Tidak mudah Kurang mudah Mudah Sangat mudah
2. pelayanan di unit ini
Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan waktu dalam Tidak cepat Kurang cepat Cepat Sangat cepat
3. memberikan pelayanan.
Bagaimana pendapat saudara tentang kewajaran biaya/tarif dalam Sangat mahal Cukup mahal Murah Gratis
4. pelayanan
Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian produk pelayanan Tidak sesuai. Kurang sesuai Sesuai Sangat sesuai.
5. antara yan tercantum dalam standar pelayanan dengan hasil yang di
berikan
Bagaimana pendapat Saudara tentang kompetensi/ Tidak Kurang Kompeten Sangat
6. kemampuan petugas dalam pelayanan. kompeten kompeten kompeten
Bagamana pendapat saudara perilaku petugas dalam pelayanan terkait Tidak sopan Kurang sopan Sopan dan Sangat sopan
7. kesopanan dan keramahan dan ramah dan ramah ramah dan ramah
Bagaimana pendapat Saudara tentang kualitas saranadan prasarana Buruk Cukup Baik Sangat baik
8.
 Bagaimana pendapat saudara tentang penanganan pengaduan pengguna Tidak ada. Ada tetapi Berfungsi Dikelola
9. layanan tidak berfungsi kurang dengan baik
maksimal