Doc. No.

: FRM/WAP/HSE/47
Rev. :1
Tanggal Efektif : 28 Mei 2018

LAPORAN AWAL INSIDEN

KECELAKAAN KERJA

Tanggal : Kejadian No. :

Laporan Diterima Oleh : Divisi/Departemen :

Tanggal kejadian :
Lokasi kejadian :
Nama korban :
Nama karyawan yang mengetahui/melihat :
Uraian kejadian :

Jenis Cedera : Periksa (3) jenis cedera :

Kematian Luka Bakar
Patah Tulang Keracunan
Dislokasi Lainnya : …
Kelainan Otot
Luka Terbuka
Bagian badan yang cidera : Periksa (3) bagian cedera :
Punggung Tungkal Kepala
Mata Jari tangan Siku
Lengan Jari kaki Bahu
Tangan Tungkai Leher
Kaki Pergelangan kaki Lain-lain :
Berhubungan dengan sistem (perut, usus, Lutut
paru-paru, jantung, syaraf, dll) Pinggul
Tindakan yang diambil:
Terhadap korban: PIC DUE STATUS
OPEN /
CLOSE

Terhadap sumber bahaya: PIC DUE STATUS

OPEN /
CLOSE

Tanggal, ………………………………………… Tanggal, … ………………………………………

Dilaporkan, Diketahui,

Kepala Departemen HSE