TANGGAL KODE

NO DATA DASAR RINGKASAN

KASUS KASUS
1. 08/09/2020 Bedah Tn.N, 41 tahun, 170 S:
cm, 85 kg Pasien laki-laki datang ke poliklinik bedah Rumah sakit
kumpulan pane dengan keluhan nyeri bahu kiri sejak 1
bulan ini. Os sebelumnya mengalami kecelakaan lalu lintas,
os terjatuh dari sepeda motor dan bagian bahu kiri os
tertimpa kereta. Mual dan muntah (-). Demam (-), sesak
nafas (-), batuk (-), pingsan (-). BAK dan BAB dalam batas
normal.
RPT : Tidak jelas
RPO : Tidak ada
R.Alergi : tidak ada

O:
Kes: CM
TD : 120/70 mmHg
RR 20 x/i
HR 100 x/i
T 37.0 oC

Pemeriksaan fisik
Kepala: Konj. Anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Leher: dalam batas normal
Thorax: jejas (-)
Jantung : S1/S2 reguler, gallop (-), murmur (-)
Paru : vesikuler (+/+), rh (-/-), whz (-/-)
Abdomen: jejas (-), soepel, distensi (-), nyeri tekan (-),
defans muskular (-), peristaltik (+)
Ekstremitas: deformitas (-), akral hangat, CRT < 2”

Status lokalis:
 Look : deformitas (-), vulnus laceratum (-),
perdarahan aktif (-)
 Feel : teraba hangat (+)
 Move : tidak ada keterbatasan pergerakan
Pemeriksaan Penunjang
Foto Shoulder Joint AP : fraktur lama os clavicula sinistra
pars tersia media.Tampak pertumbuhan kalus

A: Fraktur Union 1/3 medial clavicula sinistra

P:
Natrium diclofenac 2x50 mg
Methylprednisolon 2x4mg
Neurodex tablet 2x1
Konsul Fisioterapi
2. 08/09/2020 Bedah Ny. S, 82 tahun, S:
156cm, 76 kg Pasien perempuan datang ke poliklinik bedah Rumah sakit
kumpulan pane dengan keluhan nyeri bahu kanan sejak
beberapa bulan ini. Os merasa sulit menggerakkan bahu os,
terasa kaku dan tidak bisa mengangkat tangannya sendiri.
Riwayat terjatuh, tertimpa benda atau mengangkat beban
berat disangkal. Mual dan muntah (-). Demam (-), sesak
 nafas (-), batuk (-), pingsan (-). BAK dan BAB dalam batas
normal.
RPT : CHF, HHD
RPO : candesartan, Clopidogrel, NR, spironolacton, Concor
R.Alergi : tidak ada

O:
Kes: CM
TD : 140/80 mmHg
RR 20 x/i
HR 90 x/i
T 36.6 oC

Pemeriksaan fisik
Kepala: Konj. Anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Leher: dalam batas normal
Thorax: jejas (-)
Jantung : S1/S2 reguler, gallop (-), murmur (-)
Paru : vesikuler (+/+), rh (-/-), whz (-/-)
Abdomen: jejas (-), soepel, distensi (-), nyeri tekan (-),
defans muskular (-), peristaltik (+)
Ekstremitas: deformitas (-), akral hangat, CRT < 2”

Status lokalis:
 Look : deformitas (-), vulnus laceratum (-),
perdarahan aktif (-)
 Feel : teraba hangat (+)
 Move : ada keterbatasan pergerakan pada
shoulder dextra dan kedua tungkai
Pemeriksaan Penunjang
Foto Shoulder Joint AP/Lateral : osteoporotik shoulder
joint dextra

A: osteoporosis shoulder joint

P:
Natrium diclofenac 2x50 mg
Neurodex tablet 2x1
Vitamin B complex 1x1
Edukasi
3. 08/09/2020 Bedah Tn. A, 19 tahun, 175 S:
cm, 75 kg Pasien laki-laki datang ke poliklinik bedah Rumah sakit
kumpulan pane dengan keluhan nyeri di bekas luka operasi
os sejak 1 minggu ini. Os sebelumnya telah dilakukan
operasi apendektomi sekitar 10 tahun yang lalu. Mual dan
muntah (-). Demam (-), sesak nafas (-), batuk (-), pingsan
(-). BAK dan BAB dalam batas normal.
RPT : Apendektomi
RPO : Tidak jelas
R.Alergi : tidak ada

O:
Kes: CM
 TD : 120/70 mmHg
RR 20 x/i
HR 88 x/i
T 36.3 oC

Pemeriksaan fisik
Kepala: Konj. Anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Leher: dalam batas normal
Thorax: jejas (-)
Jantung : S1/S2 reguler, gallop (-), murmur (-)
Paru : vesikuler (+/+), rh (-/-), whz (-/-)
Abdomen: jejas (-), soepel, distensi (-), nyeri tekan (-),
defans muskular (-), peristaltik (+), scar luka apendektomi
(+)
Ekstremitas: deformitas (-), akral hangat, CRT < 2”

Status lokalis:
 Look : deformitas (-), vulnus laceratum (-),
perdarahan aktif (-)
 Feel : teraba hangat (+)
 Move : tidak ada keterbatasan pergerakan

A: Post Appendektomy

P:
Natrium diclofenac 2x50 mg
Methylprednisolon 2x4mg
Cefixime 2x 200 mg
4. 09/09/2020 Bedah Ny.Y, 21 tahun, 160 S:
cm, 67 kg Pasien perempuan datang ke poliklinik bedah Rumah sakit
kumpulan pane dengan keluhan nyeri di leher sejak 2
minggu ini. Nyeri dirasakan hilang timbul. Os juga
merasakan lehernya terkadang panas dan sedikit bengkak.
Riwayat demam dan demam dijumpai (+). Mual dan
muntah (-).Sesak nafas (-), batuk (-), pingsan (-). BAK dan
BAB dalam batas normal.
RPT : Tidak jelas
RPO : Tidak ada
R.Alergi : tidak ada

O:
Kes: CM
TD : 120/70 mmHg
RR 20 x/i
HR 100 x/i
T 37.5 oC

Pemeriksaan fisik
Kepala: Konj. Anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Leher: benjolan di leher bagian sinistra
Thorax: jejas (-)
Jantung : S1/S2 reguler, gallop (-), murmur (-)
Paru : vesikuler (+/+), rh (-/-), whz (-/-)
Abdomen: jejas (-), soepel, distensi (-), nyeri tekan (-),
defans muskular (-), peristaltik (+)
 Ekstremitas: deformitas (-), akral hangat, CRT < 2”

Status lokalis:
 Benjolan : permukaan rata, licin(+),mobile, hangat
(+)

A: Limfadenitis non spesifik

P:
Paracetamol 3x500 mg
Natrium diclofenac 2x50 mg
Methylprednisolon 2x4mg
Cefixime 2x200 mg
5. 11/09/2020 Bedah An. R, 17 tahun, 167 S:
cm, 65 kg Pasien laki-laki dibawa ibunya datang ke poliklinik bedah
Rumah sakit kumpulan pane dengan keluhan nyeri perut
bawah sebelah kanan sejak 2 hari ini. Nyeri berlangsung
terus-menerus. Mual dan muntah (+) sejak 2 hari ini, os
selalu mual dan muntah setiap makan, sehingga os menjadi
malas makan. Demam (+). Nyeri perut dirasakan
bertambah saat os berjalan, batuk atau beraktivitas
lainnya. Sesak nafas (-), batuk (-), pingsan (-). BAK dan BAB
dalam batas normal.
RPT : Tidak jelas
RPO : Tidak ada
R.Alergi : tidak ada

O:
Kes: CM
TD : 120/70 mmHg
RR 20 x/i
HR 92 x/i
T 38.1 oC

Pemeriksaan fisik
Kepala: Konj. Anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), mata cekung
(-/-), refleks cahaya (+/+)
Leher: dalam batas normal
Thorax: jejas (-)
Jantung : S1/S2 reguler, gallop (-), murmur (-)
Paru : vesikuler (+/+), rh (-/-), whz (-/-)
Abdomen: jejas (-), soepel, distensi (-), nyeri tekan Mc
Burney (+), Rovsing Sign (+), Psoas Sign (+), Obturator sign
(+), defans muskular (-), peristaltik (+)
Ekstremitas: deformitas (-), akral hangat, CRT < 2”

Alvarado Score:
 Perpindahan Nyeri : 1
 Anorexia : 1
 Mual dan muntah : 1
 Nyeri perut kanan bawah : 2
 Rebound Tenderness : 1
 Demam : 1
  Total : 7  apendisitis akut

A: Apendisitis Akut

P:
Tirah Baring
Edukasi tentang apendisitis dan tindakan operasi segera
Persiapan operasi Apendektomy  rawat inap
Cek darah rutin, GDS, SGOT, SGPT, CT, BT,EKG, Foto Thorax
PA
6. 11/09/2020 Bedah Ny.K, 39 tahun, 160 S:
cm, 70 kg Pasien perempuan datang ke poliklinik bedah Rumah sakit
kumpulan pane dengan keluhan benjolan di payudara
kanan dan kiri yang diketahui pasien sejak 2 minggu yang
lalu. Benjolan disertai rasa nyeri. Keluar darah atau nanah
dari puting susu disangkal. Riwayat menyusui dijumpai,
haid teratur. Mual dan muntah (-). Demam (-), sesak nafas
(-), batuk (-), pingsan (-). BAK dan BAB dalam batas normal.
RPT : Tidak jelas
RPO : Tidak ada
R.Alergi : tidak ada

O:
Kes: CM
TD : 130/70 mmHg
RR 20 x/i
HR 88 x/i
T 36.7 oC

Pemeriksaan fisik
Kepala: Konj. Anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Leher: dalam batas normal
Thorax: jejas (-)
Jantung : S1/S2 reguler, gallop (-), murmur (-)
Paru : vesikuler (+/+), rh (-/-), whz (-/-)
Abdomen: jejas (-), soepel, distensi (-), nyeri tekan (-),
defans muskular (-), peristaltik (+)
Ekstremitas: deformitas (-), akral hangat, CRT < 2”

Status lokalis:
 Payudara Kanan : massa ukuran 2x2x2 cm,
permukaan rata, konsistensi kenyal, berbatas
tegas, mobile
 Payudara Kiri : massa ukuran 5x4x3 cm, permukaan
rata, konsistensi kenyal, batas tegas, mobile
Pemeriksaan Penunjang
FNAB : dilakukan aspirasi biopsi di payudara kiri dan kanan,
aspirat payudara kiri 4 cc cairan keruh kekuningan, aspirat
payudara kanan 1 cc cairan keruh kekuningan.
Mikroskopis : sediaan apusan dari payudara kiri dan kanan
tampak gambaran yang sama terdiri dari sebaran sel – sel
 makrofag dan sel radang limfosit, tidak dijumpai tanda –
tanda keganasan. Kesimpulan : Cystic Lesion
Foto thorax PA : Gambaran bronkhitis, radiologis besar cor
normal

A: Tumor Mammae Dextra/sinistra

P:
FNAB
USG mammae Dextra/sinistra
Foto Thorax PA
Cek Darah Lengkap, CT, BT,GDS
7. 14/09/2020 Bedah Tn. I, 43 tahun, 175 S:
cm, 89 kg Pasien laki-laki datang ke poliklinik bedah Rumah sakit
kumpulan pane untuk kontrol luka tusuk pada kaki kiri nya.
Os sebelumnya tertusuk paku seminggu yang lalu. Nyeri
pada luka masih dijumpai. Mual dan muntah (-). Demam
(-), sesak nafas (-), batuk (-), pingsan (-). BAK dan BAB
dalam batas normal.
RPT : Vulnus Punctum
RPO : wound toilet, tetagam, antibiotik
R.Alergi : tidak ada

O:
Kes: CM
TD : 120/70 mmHg
RR 20 x/i
HR 90 x/i
T 36.8 oC

Pemeriksaan fisik
Kepala: Konj. Anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Leher: dalam batas normal
Thorax: jejas (-)
Jantung : S1/S2 reguler, gallop (-), murmur (-)
Paru : vesikuler (+/+), rh (-/-), whz (-/-)
Abdomen: jejas (-), soepel, distensi (-), nyeri tekan (-),
defans muskular (-), peristaltik (+)
Ekstremitas: deformitas (-), akral hangat, CRT < 2”

Status lokalis:
 Look : deformitas (-), vulnus laceratum (-), vulnus
puntum (+) o/t plantar pedis sinistra, perdarahan
aktif (-)
 Feel : teraba hangat (+)
 Move : tidak ada keterbatasan pergerakan

A: Vulnus Punctum o/t plantar pedis sinistra

P:
Wound Toilet
Ganti Verban
Cefadroxil 2x1
 Asam mefenamat 3x1
Vit. C 3x1
8. 14/09/2020 Bedah Nn. R, 18 tahun, 160 S:
cm, 68 kg Pasien perempuan datang bersama ibunya ke poliklinik
bedah Rumah sakit kumpulan pane dengan keluhan
benjolan di payudara kanan yang diketahui pasien sejak 1
minggu yang lalu. Benjolan disertai rasa nyeri. Keluar darah
atau cairan dari puting susu disangkal. Riwayat menyusui
tidak dijumpai, haid teratur. Mual dan muntah (-). Demam
(-), sesak nafas (-), batuk (-), pingsan (-). BAK dan BAB
dalam batas normal.
RPT : Tidak jelas
RPO : Tidak ada
R.Alergi : tidak ada

O:
Kes: CM
TD : 110/70 mmHg
RR 20 x/i
HR 92 x/i
T 36.3 oC

Pemeriksaan fisik
Kepala: Konj. Anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Leher: dalam batas normal
Thorax: jejas (-)
Jantung : S1/S2 reguler, gallop (-), murmur (-)
Paru : vesikuler (+/+), rh (-/-), whz (-/-)
Abdomen: jejas (-), soepel, distensi (-), nyeri tekan (-),
defans muskular (-), peristaltik (+)
Ekstremitas: deformitas (-), akral hangat, CRT < 2”

Status lokalis:
 Payudara Kanan : teraba massa kenyal, permukaan
rata, mobile, batas tegas
 Payudara Kiri : tidak teraba massa

A: Susp. Mammae Dysplasia

P:
Asam Mefenamat 3x 500 mg