LANGKAH-LANGKAH PENDAFTARAN KE

KOLEJ VOKASIONAL / SEKOLAH MENENGAH TEKNIK

(Sila pastikan anda mematuhi setiap langkah yang diberikan)

LANGKAH TINDAKAN
1 a) Serahkan cetakan Surat Tawaran (Online) kepada sekolah asal untuk
dapatkan Sijil Berhenti Sekolah.
b) Seandainya Sijil Berhenti Sekolah tidak dapat dikeluarkan sebelum hari
mendaftar, minta pihak sekolah asal untuk membuat pengesahan dalam
Borang Perakuan Sekolah Asal.
c) Cetak dan lengkapkan semua dokumen–dokumen yang dimuat turun.

2 d) Sediakan sampul surat bersaiz A4, tampalkan SENARAI SEMAK

PENDAFTARAN KV/SMT di muka hadapan sampul.
e) Isikan semua dokumen yang telah lengkap seperti dalam senarai semak
ke dalam sampul tersebut.
f) Jika tawaran dengan asrama, sediakan sampul surat bersaiz A4,
tampalkan halaman SENARAI SEMAK PENDAFTARAN ASRAMA
KV/SMT di muka hadapan sampul.
g) Isikan semua dokumen yang telah lengkap seperti dalam senarai semak
ke dalam sampul tersebut.

3 h) Pada hari pendaftaran, serahkan SAMPUL SENARAI SEMAK

PENDAFTARAN KV/SMT yang telah lengkap kepada guru kelas (atau
wakilnya).
i) Jika tawaran dengan asrama, serahkan SAMPUL SENARAI SEMAK
PENDAFTARAN ASRAMA KV/SMT yang telah lengkap kepada Penyelia
Asrama semasa pendaftaran asrama
j) Pada hari pendaftaran, sila berpakaian seragam sekolah yang sedia ada.
 SENARAI SEMAK PENDAFTARAN
KOLEJ VOKASIONAL / SEKOLAH MENENGAH TEKNIK

NAMA MUHAMMAD ADIB SUBAIRY BIN MUHAMMAD KHALIS

: ………………………………………………..………………………………………
NO K//P 070322-10-0295
: ………………………………………………..………………………………………
PROGRAM AGROINDUSTRI TERNAKAN RUMINAN
: ………………………………………………..………………………………………

SAMPUL PENDAFTARAN KV/SMT

Bil Perkara √ Catatan

1 Profil Murid

2 1 salinan Surat Tawaran Ke KV/SMT (Online)

3 1 salinan Kad Pengenalan Murid

4 1 salinan Sijil Lahir

5 1 salinan Kad Pengenalan Bapa/Penjaga

6 1 salinan Kad Pengenalan Ibu/Penjaga

7 1 salinan Keputusan PBS - PAJSK, PPSi, PBD

Penyata Pendapatan Terkini Ibu & Bapa / Penjaga

8 (Borang J/ Penyata Gaji/ Kad Pesara/ Surat Pengesahan
Pendapatan Bagi Yang Tiada Penyata Gaji)

9 Surat Akuan Kesihatan

10 Surat Aku Janji

11 Surat Akuan Ibu Bapa / Penjaga

12 Sijil Berhenti Sekolah atau Borang Perakuan Sekolah Asal

13 Surat Kuasa Biasiswa (Sekiranya Ada)

14 6 keping gambar berukuran passport

 PENDAFTARAN KV SMT

PROFIL MURID

Profil Murid

Nama Penuh MUHAMMAD ADIB SUBAIRY BIN MUHAMMAD KHALIS

Tarikh Lahir
No. Kad Pengenalan 070322-10-0295 22/03/2007
(DD/MM/YYYY)

No. Passport No. Sijil Lahir BV52390

Umur 16 TAHUN Jantina Lelaki / Perempuan *

Kaum / Keturunan MELAYU OKU Ya / Tidak *

Negara Asal MALAYSIA Warganegara MALAYSIA

No. HP 013-7211583 No. Tel Rumah

Tarikh Masuk Sekolah Jarak Ke

Semasa Sekolah

Alamat Tetap LOT 5968, KAMPUNG TANJUNG ARA,

PENGKALAN BAHARU

Poskod 34900 Bandar PANTAI REMIS Negeri PERAK

Alamat surat menyurat LOT 5968, KAMPUNG TANJUNG ARA,

(jika berbeza dari alamat tetap) PENGKALAN BAHARU

Poskod 34900 Bandar PANTAI REMIS Negeri PERAK

Yatim /
Asrama Status Yatim Piatu /
Yatim Piatu *
Maklumat Kad 001 / Maklumat Adik Beradik

Bahasa Pertuturan BAHASA MELAYU 2004

Tahun Lahir Anak Pertama
Di Rumah

Anak ke berapa KE 3 Tahun Lahir Anak ke-2 2005

Bil Adik Beradik 8 ORANG Tahun Lahir Anak ke-3 2007

Jumlah Anak Dalam

Keluarga Yang Masih 8 ORANG Tahun Lahir Anak ke-4 2010
Hidup Tahun Ini

Murid sekarang
IBU BAPA Tahun Lahir Anak ke-5 2012
tinggal dengan

Semenjak tahun 2007 Tahun Lahir Anak ke-6 2014

Tahun Lahir Anak ke-7 2016

Tahun Lahir Anak ke-8 2017
Status Bapa

Nama Bapa MUHAMMAD KHALIS BIN ABD KARIM

Status Bapa Masih hidup / Bercerai / Tidak Dapat Dikesan / Meninggal Dunia / Tiada Maklumat *

Status Penjaga Utama / Penjaga Kedua / Tidak Berkenaan *

Status Ibu

Nama Ibu AZIANA BINTI MOHAMAD TAHIR

Status Ibu Masih hidup / Bercerai / Tidak Dapat Dikesan / Meninggal Dunia / Tiada Maklumat *

Status Penjaga Utama / Penjaga Kedua / Tidak Berkenaan *

Profil Bapa / Penjaga Utama

Nama Bapa / MUHAMMAD KHALIS BIN ABD KARIM

Penjaga

Bapa / Bapa tiri / Abang *

No. Kad Status Bapa /
Pengenalan 771127-08-7197 Penjaga BAPA
…………………………..

Kaum MELAYU Agama ISLAM

Status
WARGANEGARA Negara Asal MALAYSIA
Warganegara

No. Telefon -
No. Telefon (HP) 011-20387777
Rumah

Pekerjaan PENTERNAK

Kategori Bekerja Sendiri / Kakitangan Awam / Kakitangan Swasta /

Pekerjaan Tidak Bekerja *

Nama majikan -

Alamat Majikan -

Poskod - Bandar

No. Telefon
Negeri -
Pejabat

No Cukai Pendapatan RM3,500

Pendapatan sebulan

Tanggungan *** 9 ORANG -

Profil Ibu / Penjaga Kedua

Nama Ibu /
AZIANA BINTI MOHAMAD TAHIR
Penjaga

Ibu / Ibu tiri / Kakak *

No. Kad Status Ibu /
830217-08-6144
Pengenalan Penjaga IBU
…………………………..

Kaum MELAYU Agama ISLAM

Status
WARGANEGARA Negara Asal MALAYSIA
Warganegara

No. Telefon
No. Telefon (HP) 013-6651198 Rumah

Pekerjaan SURI RUMAH

Kategori Bekerja Sendiri / Kakitangan Awam / Kakitangan Swasta /

Pekerjaan Tidak Bekerja *

Nama majikan -

Alamat Majikan -

Poskod Bandar

No. Telefon
Negeri
Pejabat

No Cukai Pendapatan
-
Pendapatan sebulan

Tanggungan *** - -

Catatan :
* Potong mana yang tidak ** Hubungan dengan anak *** Bilangan tanggungan isi
berkenaan. bagi pengisian selain ibu dan rumah tidak termasuk anak yang
bapa bekerja
 PENDAFTARAN KV SMT

BORANG PENGAKUAN PENDAPATAN

BAGI IBU BAPA/PENJAGA YANG TIADA PENYATA GAJI
2023
TAHUN ……………………

Borang ini terdiri daripada 3 bahagian yang perlu diisi lengkap (Bahagian A, Bahagian B dan Bahagian C)
BAHAGIAN A

Nama Murid MUHAMMAD ADIB SUBAIRY BIN MUHAMMAD KHALIS

No. Kad Pengenalan 070322-10-0295 Jantina LELAKI

AGROINDUSTRI
Tahun / Tingkatan 1/4 Kursus / Program
TERNAKAN RUMINAN
MAKLUMAT BAPA / PENJAGA MAKLUMAT IBU

Nama MUHAMMAD KHALIS BIN ABD KARIM AZIANA BINTI MOHAMAD TAHIR

No. Kad Pengenalan 771127-08-7197 830217-08-6144

Hubungan dengan BAPA IBU

murid
LOT 5968, KAMPUNG TANJUNG ARA, LOT 5968, KAMPUNG TANJUNG ARA,
Alamat PENGKALAN BAHARU PENGKALAN BAHARU
34900 PANTAI REMIS, PERAK 34900 PANTAI REMIS, PERAK

No telefon 011-20387777 013-6651198

Pekerjaan PENTERNAK SURI RUMAH

Pendapatan sebulan RM3,500 -

Jumlah Pendapatan
RM3,500
Kasar
Bil.Tanggungan 9 ORANG
BAHAGIAN B
Saya mengaku bahawa butiran yang dinyatakan adalah benar. Pihak KV/SMT serta Kementerian
Pendidikan Malaysia berhak membatalkan tawaran ini berserta bantuan lain jika layak sekiranya butiran
yang dinyatakan adalah palsu.

………………………………………… 31/03/2023
Tarikh: ……………………
(Tandatangan Ibu / Bapa /Penjaga)

BAHAGIAN C
PENGESAHAN
Saya dengan ini mengesahkan bahawa pendapatan yang dinyatakan di atas adalah munasabah dan benar
berdasarkan pengetahuan saya.

…………………………………………
Tandatangan dan Cap Rasmi
Nama : ………………………………………………………
No. Kad Pengenalan : ………………………………………………………
Jawatan : ………………………………………………………
*Pengesahan hendaklah dilakukan oleh Majikan / Jaksa Pendamai (JP) / Penghulu / Ketua Kampung
 PENDAFTARAN KV SMT

Kepada:
Pengarah KV / Pengetua SMT
KOLEJ VOIKASIONAL (PERTANIAN) TELUK INTAN
………………………………………..
JLN CHANGKAT JONG, TELUK INTAN
………………………………………..

Tuan,

BORANG PERAKUAN SEKOLAH ASAL

Nama Murid MUHAMMAD ADIB SUBAIRY BIN MUHAMMAD KHALIS

: ………………………………………..…………………………………

No. Kad Pengenalan 070322-10-0295

: ………………………………………..…………………………………

Nama Sekolah Asal SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN GUNUNG RAPAT

: ………………………………………..…………………………………

Murid seperti nama di atas adalah murid sekolah ini dan telah mengemukakan
salinan surat tawaran kemasukan ke Kolej Vokasional / Sekolah Menengah Teknik
KOLEJ VOIKASIONAL (PERTANIAN) TELUK INTAN
……………………………………………………………………….……………………………….……
 Sekolah ini tiada halangan untuk beliau menerima tawaran tersebut.
 Pihak sekolah akan mengeluarkan Sijil Berhenti Sekolah murid tersebut dalam masa yang
terdekat dan akan difakskan ke sekolah tuan.

Tandatangan Pengetua / Wakil: ……………………………………………………

Nama Pengetua / Wakil: ...………………………………………………………….
Tarikh: ……………………………

Cop Rasmi Sekolah:

 PENDAFTARAN KV SMT
Surat Akuan Kesihatan
(Salinan KV / SMT)

SURAT AKUAN KESIHATAN

(Perakuan perlu diisi oleh ibu/ bapa/ penjaga)

Nama Bapa/ Ibu/ MUHAMMAD KHALIS BIN ABD KARIM

Penjaga
Hubungan
No. Kad Pengenalan 771127-08-7197 BAPA
dengan murid

Alamat Surat LOT 5968, KAMPUNG TANJUNG ARA,

Menyurat PENGKALAN BAHARU

Poskod 34900 Bandar PANTAI REMIS

Nama Anak/ Anak

MUHAMMAD ADIB SUBAIRY BIN MUHAMMAD KHALIS
Jagaan

No. Kad Pengenalan 070322-10-0295 Tarikh Lahir 22/03/2007

Kursus/ Program AGROINDUSTRI TERNAKAN RUMINAN

Tandakan (√) pada butiran yang berkaitan:

Saya yang bernama seperti di atas mengesahkan bahawa sepanjang pengetahuan saya,
anak/anak jagaan saya ini TIDAK PERNAH / PERNAH / SEDANG* menghidap
penyakit lemah jantung/ jantung berlubang/ darah tinggi/ kencing manis/ alahan (allergy)/
migrain yang teruk/ lelah/ athma/ pekak/ pitam/ sawan/ rabun warna atau lain-lain
penyakit kronik.

Saya yang bernama di atas mengesahkan bahawa sepanjang pengetahuan saya,

anak/anak jagaan saya TIDAK PERNAH / PERNAH / SEDANG* mengalami
halusinasi/ masalah mental/ dirujuk kepada pakar psikiatrik.

Saya yang bernama di atas mengesahkan bahawa anak/anak jagaan saya

TIDAK PERNAH / PERNAH / SEDANG* disabitkan dengan jenayah atau
penyalahgunaan dadah.

Sepanjang pengetahuan saya, kesihatan anak/anak jagaan saya ini TIDAK AKAN /
AKAN* membahayakan dirinya Ketika menjalankan kursus/program ini di kolej/ sekolah/
institusi.

Dengan ini saya mengaku bahawa semua maklumat yang diberikan adalah benar.

………………………………………
Tandatangan Bapa/ Ibu/ Penjaga
Tarikh: 31/03/2023
*Potong yang tidak berkenaan
 PENDAFTARAN KV SMT
Surat Akuan Kesihatan
(Salinan ibu bapa/ penjaga)

SURAT AKUAN KESIHATAN

(Perakuan perlu diisi oleh ibu/ bapa/ penjaga)

Nama Bapa/ Ibu/ MUHAMMAD KHALIS BIN ABD KARIM

Penjaga
Hubungan
No. Kad Pengenalan 771127-08-7197 BAPA
dengan murid

Alamat Surat LOT 5968, KAMPUNG TANJUNG ARA, PENGKALAN BAHARU

Menyurat

Poskod 34900 Bandar PANTAI REMIS

Nama Anak/ Anak

Jagaan MUHAMMAD ADIB SUBAIRY BIN MUHAMMAD KHALIS

No. Kad Pengenalan 070322-10-0295 Tarikh Lahir 22/03/2007

Kursus/ Program AGROINDUSTRI TERNAKAN RUMINAN

Tandakan (√) pada butiran yang berkaitan:

Saya yang bernama seperti di atas mengesahkan bahawa sepanjang pengetahuan saya,
anak/anak jagaan saya ini TIDAK PERNAH / PERNAH / SEDANG* menghidap
penyakit lemah jantung/ jantung berlubang/ darah tinggi/ kencing manis/ alahan (allergy)/
migrain yang teruk/ lelah/ athma/ pekak/ pitam/ sawan/ rabun warna atau lain-lain
penyakit kronik.

Saya yang bernama di atas mengesahkan bahawa sepanjang pengetahuan saya,

anak/anak jagaan saya TIDAK PERNAH / PERNAH / SEDANG* mengalami
halusinasi/ masalah mental/ dirujuk kepada pakar psikiatrik.

Saya yang bernama di atas mengesahkan bahawa anak/anak jagaan saya

TIDAK PERNAH / PERNAH / SEDANG* disabitkan dengan jenayah atau
penyalahgunaan dadah.

Sepanjang pengetahuan saya, kesihatan anak/anak jagaan saya ini TIDAK AKAN /
AKAN* membahayakan dirinya Ketika menjalankan kursus/program ini di kolej/ sekolah/
institusi.

Dengan ini saya mengaku bahawa semua maklumat yang diberikan adalah benar.

………………………………………
Tandatangan Bapa/ Ibu/ Penjaga
Tarikh: 31/03/2023
*Potong yang tidak berkenaan
 PENDAFTARAN KV SMT
Surat Akuan Kesihatan
(Salinan KV / SMT)

SURAT AKU JANJI MURID

Nama Murid MUHAMMAD ADIB SUBAIRY BIN MUHAMMAD KHALIS

No. Kad 070322-10-0295 Jantina LELAKI

Pengenalan

Tandakan (√) pada butiran yang berkaitan:

LAFAZ PERJANJIAN

Saya yang bernama di atas, dengan ini mengaku bahawa saya bersetuju akan
mematuhi segala peraturan dan undang-undang KV/ SMT selama saya belajar
di KV/ SMT ini dan sekiranya saya melanggar peraturan KV/ SMT, saya
sanggup menerima sebarang hukuman mengikut peraturan yang sedang
berkuatkuasa. Persetujuan ini dibuat atas kesedaran dan kerelaan hati saya
sendiri tanpa desakan atau paksaan mana-mana pihak.

PENGAKUAN IBU BAPA/PENJAGA

MUHAMMAD KHALIS BIN ABD KARIM

Saya …………………………………………………………………………… ibu bapa / penjaga

kepada MUHAMMAD ADIB SUBAIRY BIN MUHAMMAD KHALIS

…………………………………………………………………………………………
mengakui telah membaca keseluruhan lampiran tawaran ini dan bersetuju memastikan anak/
anak jagaan saya supaya mematuhi peraturan KV/ SMT/ asrama selama berada di KV/ SMT.
Pihak KV/ SMT berhak menjatuhkan hukuman berdasarkan peraturan yang sedang
berkuatkuasa sekiranya anak/ anak jagaan saya gagal mematuhi mana-mana peraturan yang
ditetapkan.

Tandatangan:
MUHAMMAD KHALIS BIN ABD KARIM
Nama: ……………………………………………………
771127-08-7197
No. K/P: …………………………………………………
31/03/2023
Tarikh: ………………………………

*Potong yang tidak berkenaan

 PENDAFTARAN KV SMT
Surat Akuan Kesihatan
(Salinan ibu bapa/ penjaga)

SURAT AKU JANJI MURID

Nama Murid MUHAMMAD ADIB SUBAIRY BIN MUHAMMAD KHALIS

No. Kad
070322-10-0295 Jantina LELAKI
Pengenalan

Tandakan (√) pada butiran yang berkaitan:

LAFAZ PERJANJIAN

Saya yang bernama di atas, dengan ini mengaku bahawa saya bersetuju akan
mematuhi segala peraturan dan undang-undang KV/ SMT selama saya belajar
di KV/ SMT ini dan sekiranya saya melanggar peraturan KV/ SMT, saya
sanggup menerima sebarang hukuman mengikut peraturan yang sedang
berkuatkuasa. Persetujuan ini dibuat atas kesedaran dan kerelaan hati saya
sendiri tanpa desakan atau paksaan mana-mana pihak.

PENGAKUAN IBU BAPA/PENJAGA

MUHAMMAD KHALIS BIN ABD KARIM

Saya …………………………………………………………………………… ibu bapa / penjaga

kepada MUHAMMAD ADIB SUBAIRY BIN MUHAMMAD KHALIS

…………………………………………………………………………………………
mengakui telah membaca keseluruhan lampiran tawaran ini dan bersetuju memastikan anak/
anak jagaan saya supaya mematuhi peraturan KV/ SMT/ asrama selama berada di KV/ SMT.
Pihak KV/ SMT berhak menjatuhkan hukuman berdasarkan peraturan yang sedang
berkuatkuasa sekiranya anak/ anak jagaan saya gagal mematuhi mana-mana peraturan yang
ditetapkan.

Tandatangan:
MUHAMMAD KHALIS BIN ABD KARIM
Nama: ……………………………………………………
771127-08-7197
No. K/P: …………………………………………………
31/03/2023
Tarikh: ………………………………

*Potong yang tidak berkenaan

 PENDAFTARAN KV SMT
Surat Akuan Kesihatan
(Salinan KV / SMT)

SURAT AKUAN IBU BAPA / PENJAGA

MUHAMMAD KHALIS BIN ABD KARIM

Saya ………………………………………………………………………………………………………….

771127-08-7197
No. Kad Pengenalan ……………………………………… bapa/ ibu/ penjaga kepada murid bernama
MUHAMMAD ADIB SUBAIRY BIN MUHAMMAD KHALIS
…………………………………………………………………………………………………………………

070322-10-0295
No. Kad Pengenalan ………………………………………,

a. Bersetuju untuk tidak menukarkan pengajian anak / anak jagaan saya ke mana-mana SMK/
KV/ SMT yang lain atas apa sahaja alasan.
b. Bersetuju mematuhi jadual sesi persekolahan dan peraturan-peraturan cuti yang telah
ditetapkan oleh Kementerian Pendidikan Malaysia.
c. Bersetuju mewakilkan Pengarah KV/ Pengetua SMT untuk menandatangani bagi pihak diri
saya surat keizinan yang diperlukan oleh doktor di mana-mana hospital kerajaan yang
menggunakan ubat bius dan melakukan pembedahan ke atas anak / anak jagaan saya apabila
berlaku kecemasan yang memerlukan tindakan serta-merta. Saya tidak akan membuat
tuntutan terhadap pihak KV/ SMT mahupun Kementerian Pendidikan Malaysia selepas
pembedahan tersebut.
d. Bersetuju mewakilkan Pengarah KV/ Pengetua SMT/ Wakil Pengarah KV/ Wakil Pengetua
SMT untuk membawa anak/ anak jagaan saya bagi mendapatkan rawatan klinik/ hospital
menggunakan kenderaan persendirian pada waktu kecemasan.
e. Bersetuju MEMBENARKAN anak / anak jagaan* saya menjalani ujian air kencing dari semasa
ke semasa yang diuruskan oleh KV/ SMT untuk tujuan kesihatan dan keselamatan. Saya tidak
akan menuntut apa-apa kerugian ke atas anak/ anak jagaan saya selain yang diperuntukkan
oleh KV/ SMT ini.
f. Mengizinkan anak/ anak jagaan saya mengambil bahagian dalam sebarang kegiatan/ lawatan
yang dianjurkan oleh pihak KV/ SMT/ Jabatan Pendidikan Negeri/ Kementerian Pendidikan
Malaysia atau mana-mana agensi Kerajaan, walaupun semasa cuti sekolah/ semester serta
bersetuju untuk tidak mendakwa mana-mana pihak bagi kes kemalangan yang bukan
disebabkan oleh kecuaian.

Tandatangan:

MUHAMMAD KHALIS BIN ABD KARIM

Nama: ……………………………………………………
771127-08-7197
No. K/P: …………………………………………………
31/03/2023
Tarikh: ………………………………

*Potong yang tidak berkenaan

 PENDAFTARAN KV SMT
Surat Akuan Kesihatan
(Salinan ibu bapa/ penjaga)

SURAT AKUAN IBU BAPA / PENJAGA

MUHAMMAD KHALIS BIN ABD KARIM

Saya ………………………………………………………………………………………………………….

771127-08-7197
No. Kad Pengenalan ……………………………………… bapa/ ibu/ penjaga kepada murid bernama

MUHAMMAD ADIB SUBAIRY BIN MUHAMMAD KHALIS

…………………………………………………………………………………………………………………

070322-10-0295
No. Kad Pengenalan ………………………………………,

a. Bersetuju untuk tidak menukarkan pengajian anak / anak jagaan saya ke mana-mana SMK/
KV/ SMT yang lain atas apa sahaja alasan.
b. Bersetuju mematuhi jadual sesi persekolahan dan peraturan-peraturan cuti yang telah
ditetapkan oleh Kementerian Pendidikan Malaysia.
c. Bersetuju mewakilkan Pengarah KV/ Pengetua SMT untuk menandatangani bagi pihak diri
saya surat keizinan yang diperlukan oleh doktor di mana-mana hospital kerajaan yang
menggunakan ubat bius dan melakukan pembedahan ke atas anak / anak jagaan saya apabila
berlaku kecemasan yang memerlukan tindakan serta-merta. Saya tidak akan membuat
tuntutan terhadap pihak KV/ SMT mahupun Kementerian Pendidikan Malaysia selepas
pembedahan tersebut.
d. Bersetuju mewakilkan Pengarah KV/ Pengetua SMT/ Wakil Pengarah KV/ Wakil Pengetua
SMT untuk membawa anak/ anak jagaan saya bagi mendapatkan rawatan klinik/ hospital
menggunakan kenderaan persendirian pada waktu kecemasan.
e. Bersetuju MEMBENARKAN anak / anak jagaan* saya menjalani ujian air kencing dari semasa
ke semasa yang diuruskan oleh KV/ SMT untuk tujuan kesihatan dan keselamatan. Saya tidak
akan menuntut apa-apa kerugian ke atas anak/ anak jagaan saya selain yang diperuntukkan
oleh KV/ SMT ini.
f. Mengizinkan anak/ anak jagaan saya mengambil bahagian dalam sebarang kegiatan/ lawatan
yang dianjurkan oleh pihak KV/ SMT/ Jabatan Pendidikan Negeri/ Kementerian Pendidikan
Malaysia atau mana-mana agensi Kerajaan, walaupun semasa cuti sekolah/ semester serta
bersetuju untuk tidak mendakwa mana-mana pihak bagi kes kemalangan yang bukan
disebabkan oleh kecuaian.

Tandatangan:

MUHAMMAD KHALIS BIN ABD KARIM

Nama: ……………………………………………………

771127-08-7197
No. K/P: …………………………………………………
31/03/2023
Tarikh: ………………………………

*Potong yang tidak berkenaan

 PENDAFTARAN
ASRAMA
(sekiranya ditawarkan dengan asrama)
 PENDAFTARAN ASRAMA

SENARAI SEMAK PENDAFTARAN ASRAMA KV/SMT

NAMA MUHAMMAD ADIB SUBAIRY BIN MUHAMMAD KHALIS

: …………………………………………………………………………

NO K/P 070322-10-0295
: …………………………………………………………………………
KURSUS/PROGRAM AGROINDUSTRI TERNAKAN RUMINAN
: …………………………………………………………………………

SAMPUL PENDAFTARAN ASRAMA KV/SMT

Bil Perkara √ Catatan

1 Salinan Surat Tawaran Ke KV/SMT

1
(Online)

2 Profil Murid (Asrama)

3 1 Salinan Kad Pengenalan Murid

4 1 Salinan Sijil Lahir

5 1 Salinan Kad Pengenalan Bapa/Penjaga

6 1 Salinan Kad Pengenalan Ibu/Penjaga

1 Salinan Penyata Pendapatan Terkini Ibu &

Bapa /Penjaga (atau Borang Pengakuan
7
Pendapatan jika tidak bekerja atau tiada
penyata gaji)

8 Surat Kebenaran Ibu Bapa / Penjaga

Surat Izin Daripada Ibu Bapa / Penjaga

9
Pelajar Asrama

10 Surat Aku Janji

*Lampiran salinan hendaklah disahkan

 PROFIL MURID (ASRAMA)
*bagi murid yang ditawarkan asrama

AGROINDUSTRI
Program/ Kursus TERNAKAN RUMINAN Tahun 2003

Nama Murid MUHAMMAD ADIB SUBAIRY BIN MUHAMMAD KHALIS

No. Kad Pengenalan 070322-10-0295 Tarikh Lahir 22/03/2007

Jantina LELAKI No. Telefon 013-7211583

LOT 5968, KAMPUNG TANJUNG ARA,

PENGKALAN BAHARU
Alamat Rumah 34900 PANTAI REMIS, PERAK

MAKLUMAT BAPA / PENJAGA MAKLUMAT IBU

Nama MUHAMMAD KHALIS BIN ABD KARIM AZIANA BINTI MOHAMAD TAHIR

No. Kad Pengenalan 771127-08-7197 830217-08-6144

Pekerjaan PENTERNAK SURI RUMAH

-
LOT 5968, KAMPUNG TANJUNG ARA,
Alamat Tempat Kerja PENGKALAN BAHARU
34900 PANTAI REMIS, PERAK

No. Telefon Bimbit 011-20387777 013-6651198

No. Telefon Pejabat

- -
Pendapatan sebulan RM3,500 -
MAKLUMAT WARIS

Nama MOHD AZMI BIN MOHD TAHIR

JLN BARU KG SG TIANG DARAT

Alamat 36200 SELEKOH
PERAK

No. Telefon Bimbit 019-9095702 Hubungan BAPA SAUDARA

Penyakit Yang Telah/ Ubat-ubatan

Sedang Dialami - (sekiranya ada) -
(sekiranya ada)

 Saya mengaku bahawa semua keterangan di atas adalah benar dan akan mematuhi segala
peraturan asrama serta rela dikenakan tindakan jika melanggar peraturan asrama.

Tandatangan Murid : ………………………… 31/03/2023

Tarikh: ……………………

Tandatangan Ibu Bapa/ Penjaga : ………………………… 31/03/2023

Tarikh: ……………………
 PENDAFTARAN ASRAMA

SURAT KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

(Untuk Rawatan / Menyertai Rombongan)

MUHAMMAD KHALIS BIN ABD KARIM

Saya ………………………………………………………………………………………………………

771127-08-7197
No. Kad Pengenalan ……………………………………… mengizinkan anak/ anak jagaan saya
MUHAMMAD ADIB SUBAIRY BIN MUHAMMAD KHALIS
yang bernama ……………………………………………………………………………………………
070322-10-0295
No. Kad Pengenalan ………………………………………, Bilik ……………………………………,
AGROINDUSTRI TERNAKAN RUMINAN
Program/ Kursus …………………………………………………………………………………………

Dengan ini:
1. Bersetuju mewakilkan Pengurusan KV/ SMT iaitu Pengetua/ Pengarah/ Timbalan
Pengarah/ Penolong Kanan/ Ketua Unit Pengurusan Asrama untuk menandatangani
bagi pihak diri saya surat keizinan yang diperlukan oleh doktor di mana-mana hospital
kerajaan untuk menggunakan ubat bius dan melakukan pembedahan ke atas anak/
anak jagaan saya;
2. Mengizinkan anak/ anak jagaan saya mengambil bahagian dalam sebarang kegiatan
dan lawatan sambil belajar yang dianjurkan oleh pihak KV/ SMT/ Asrama/ Jabatan
Pelajaran Negeri/ Pejabat Pendidikan Daerah/ Bahagian Pendidikan dan Latihan
Teknikal Vokasional/ Kementerian Pendidikan Malaysia atau sebarang pertubuhan
yang disertai oleh salah satu pihak di atas, walaupun dalam masa cuti:
2.1 Sesungguhnya saya telah mengetahui bahawa pihak KV/ SMT/asrama akan
mengambil langkah-langkah keselamatan. Walaupun demikian saya mengaku
tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang atau mahkamah
terhadap penganjur atau wakilnya yang berkaitan dengan apa-apa kemalangan,
kematian, kecacatan anggota atau kehilangan anggota dan sebarang
kecederaan lain terhadap anak/ anak jagaan saya yang berlaku dalam perjalanan
pergi dan balik serta sepanjang masa lawatan;
2.2 Saya memberi kebenaran kepada pihak penganjur atau wakilnya memberi apa-
apa rawatan atau pertolongan perubatan kepada anak/ anak jagaan saya jika
didapati perlu;
3. Bersetuju mematuhi jadual sesi persekolahan dan peraturan-peraturan cuti yang
ditetapkan oleh KV/ SMT/ asrama

…………………………………….. ……………………………………………………
(Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga) (Tandatangan Saksi)
Nama: MUHAMMAD KHALIS BIN ABD KARIM Nama: AZIANA BINTI MOHAMAD TAHIR
No Tel:011-20387777 No. Tel: 013-6651198
Tarikh:31/03/2023 Tarikh: 31/03/2023
 PENDAFTARAN ASRAMA

SURAT IZIN DARIPADA IBU BAPA / PENJAGA PELAJAR ASRAMA

(Penggunaan Ubat Bius Untuk Pembedahan)

: MUHAMMAD ADIB SUBAIRY BIN MUHAMMAD KHALIS

Nama Murid
(Huruf Besar)
: 070322-10-0295
No Kad Pengenalan

MUHAMMAD KHALIS BIN ABD KARIM

Saya ………………………………………………………………………………………………………

771127-08-7197
No. Kad Pengenalan ……………………………………… bapa/ ibu/ penjaga kepada murid
bernama di atas memberi keizinan kepada Pengetua/ Pengarah/ Timbalan Pengarah/ Penolong
Kanan/ Ketua Unit Pengurusan Asrama untuk menandatangani borang yang disediakan oleh
pihak hospital bagi tujuan menggunakan ubat bius ke atas anak/ anak jagaan saya yang
tersebut di atas disebabkan perlunya dilakukan pembedahan terhadapnya.

Tandatangan Ibu bapa / Penjaga : …………………………………………………

Nama Penuh Ibu bapa / Penjaga MUHAMMAD KHALIS BIN ABD KARIM
: …………………………………………………

No. Telefon 011-20387777

: …………………………………………………

Tarikh 31/03/2023
: …………………………………………………
 PENDAFTARAN ASRAMA

BORANG PERJANJIAN PENJAGA DAN MURID

Pihak pengurusan kolej telah menetapkan bahawa sekiranya anak/ anak jagaan tuan/puan
melakukan kesalahan seperti yang dinyatakan di bawah, mereka boleh dikenakan tindakan
BUANG ASRAMA tanpa amaran.

Berikut adalah perkara yang menyebabkan tindakan BUANG ASRAMA tanpa sebarang
amaran boleh dilaksanakan:
1. Buli fizikal / bergaduh
2. Membawa / menghisap rokok / rokok elektronik di kawasan sekolah dan asrama
3. Mencuri / merompak / mencabul
4. Menyimpan / membawa senjata berbahaya
5. Melawan / ingkar arahan warden / guru / penyelia asrama
6. Keluar asrama tanpa kebenaran / memanjat pagar asrama
7. Memasuki kawasan asrama puteri (bagi pelajar lelaki) tanpa kebenaran / memasuki
kawasan asrama putera (bagi pelajar perempuan) tanpa kebenaran
8. Membawa orang luar / pelajar luar memasuki kamar pelajar
9. Membawa/ minum minuman keras, dadah, ganja dan makanan haram
10. Mencuri kertas soalan peperiksaan
11. Dengan sengaja merosakkan harta benda asrama atau sekolah
12. Ditangkap polis atas kesalahan jenayah
13. Memecah masuk bilik-bilik khas yang terdapat disekitar sekolah dan asrama
14. Melakukan mana-mana kesalahan yang boleh menjatuhkan nama baik KV/ SMT yang
boleh diambil tindakan BUANG ASRAMA

• Tertakluk seperti di dalam kandungan Peraturan Pengurusan Menangani Buli di Sekolah,

Terbitan Bahagian Pengurusan Sekolah Harian, Kementerian Pendidikan Malaysia.
 PERJANJIAN PENJAGA DENGAN PIHAK KOLEJ

MUHAMMAD KHALIS BIN ABD KARIM

Bahawa saya yang bernama ……………………………………………………………………………
771127-08-7197
No. Kad Pengenalan ……………………………………… merupakan bapa/ ibu/ penjaga kepada
MUHAMMAD ADIB SUBAIRY BIN MUHAMMAD KHALIS
murid yang bernama ……………………………………………………………………………………..
No. Kad Pengenalan 070322-10-0295
………………………………………………………………, Program/ Kursus
AGROINDUSTRI TERNAKAN RUMINAN
……………………………………………………………………………… telah maklum dan akur
tentang perkara tersebut di atas. Saya juga telah menasihati anak/ anak jagaan saya supaya
mematuhi segala peraturan yang telah ditetapkan oleh pihak kolej/ sekolah dan asrama. Saya
sedar sekiranya anak/ anak jagaan saya dengan sengaja melakukan perkara yang tersebut di
atas, tindakan BUANG ASRAMA TANPA AMARAN boleh dikenakan ke atasnya.

…………………………………….. ……………………………………………………
(Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga) (Tandatangan Saksi)
Nama: MUHAMMAD KHALIS BIN ABD KARIM Nama: AZIANA BINTI MOHAMAD TAHIR
No Tel: 011-20387777 No. Tel: 013-6651198
Tarikh: 31/03/2023 Tarikh: 31/03/2023

PERJANJIAN PELAJAR YANG MENERIMA TAWARAN

Nama Murid
: MUHAMMAD ADIB SUBAIRY BIN MUHAMMAD KHALIS
(Huruf Besar)
No Kad Pengenalan : 070322-10-0295

Saya seperti nama di atas telah faham perkara yang tersebut di atas dan berjanji akan mematuhi
segala peraturan yang telah ditetapkan oleh pihak kolej/ sekolah dan asrama. Saya sedar
sekiranya saya melakukan kesalahan di atas dengan sengaja, saya akan DIBUANG ASRAMA
TANPA AMARAN.

……………………………………..
(Tandatangan murid)
Nama: MUHAMMAD ADIB SUBAIRY BIN MUHAMMAD KHALIS
No Tel: 013-7211583
Tarikh: 31/03/2023

…………………………………….. ……………………………………………………
(Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga) (Tandatangan Saksi)
Nama: MUHAMMAD KHALIS BIN ABD KARIM Nama: AZIANA BINTI MOHAMAD TAHIR
No Tel: 011-20387777 No. Tel: 013-6651198
Tarikh: 31/03/2023 Tarikh: 31/03/2023
 PENDAFTARAN ASRAMA

KOD ETIKA BERPAKAIAN PELAJAR LELAKI & PEREMPUAN

(Kolej Vokasional/Sekolah Menengah Teknik)

Perhatian: Sila patuhi kod etika pakaian yang ditetapkan

BIL AKTIVITI MASA JENIS PAKAIAN

Sesi Pengajaran dan Lelaki & Perempuan:

1 8.00 pagi – 5.00 petang
Pembelajaran Pakaian/uniform rasmi KV/SMT
Lelaki:
T-shirt berkolar, seluar trek, kasut sukan
Riadah Petang 5.30 petang – 6.30
2
petang Perempuan:
T-shirt berkolar (lengan panjang), seluar
trek, bertudung, kasut sukan

Lawatan atau Keluar Bergantung pada

3 Bergantung pada KV/SMT masing-masing
bandar KV/SMT masing-masing
Lelaki & Perempuan:
Sarapan Pagi
Pakaian/uniform rasmi KV/SMT
Lelaki & Perempuan:
Pakaian/uniform rasmi KV/SMT
Makan Tengah hari
Hujung minggu:
Makan di dewan
4 Kemas & sopan
makan
Minum petang Kemas & sopan

Makan Malam Kemas & sopan

Minum Malam Kemas & sopan

Lelaki:
Solat Maghrib &
Baju Melayu, Berkain, Bersongkok,
Isyak, Tazkirah,
Bergantung pada Berselipar/ Kemas & sopan
5 Pengajian Al-Quran
KV/SMT masing-masing
Dan Ceramah
Perempuan:
Mingguan
Baju Kurung, Berselipar/ Kemas & sopan

Program-program
6 Akan ditentukan Bergantung pada KV/SMT masing-masing
Rasmi

Balik Kampung Dan

Rujuk Jadual Balik
7 Pulang Dari Bergantung pada KV/SMT masing-masing
Kampung
Kampung