SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ……………………………………………………………………….
Umur/Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………….
Bukti diri/KTP : ……………………………………………………………………….

Menyatakan untuk tidak Ikut Serta dalam Kegiatan tersebut terhadap

diri saya sendiri*/Anak*/Suami*/Ayah*/Ibu* saya dengan
Nama : ……………………………………………………………………….
Umur/Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………….
Bukti diri/KTP : ……………………………………………………………………….

Yang tujuan dan manfaat kegiatan survey terebut diatas telah cukup dijelaskan oleh tim
SURVEI KESEHATAN INDONESIA 2023 dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadara dan tanpa paksaaan

,……………………
Ketua RT/RW Yang membuat pernyataan

……………………………. ………………………………….