SURAT PERNYATAAN RUJUK

KE HCU LT. 6
RS ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :
Umur :
Alamat :
No HP :
NIK :
Hubungan dengan pasien :
Adalah penanggung jawab pasien
Nama Pasien :
Tanggal Lahir/ Usia :
Alamat :
NIK :
Menerangkan bahwa:

1. Pasien dan keluarga bersedia di rujuk ke RS Islam jakarta cempaka putih.

2. Taat dan patuh dengan peraturan , SPO yang berlaku di RS Islam Jakarta Cempaka Putih.
3. Sesampainya pasien di RSIJCP akan di Assesmen ulang di IGD.
4. Bersedia di tempatkan di Ruang HCU dan bilamana terjadi perubahan kondisi sewaktu waktu
maka bersedia ditempatkan diruangan dengan menyesuaikan kondisi kesehatan pasien terakhir.
5. Jika selama rawatan terjadi penurunan dan perburukan kondisi kesehatan pasien disertai gagal
nafas, bersedia untuk dilakukan Pemasangan Alat bantu Nafas (intubasi).
6. Therapi yang diberikan sesuai dengan protokol yang ditetapkan Dokter Penanggung Jawab
Pasien (DPJP)
7. Pasien dan keluarga mengetahui risiko perburukan, henti jantung hingga kematian saat proses
transport maupun ketika pasien tiba di RS Islam jakarta cempaka putih.
8. Jika Pasien stabil ditunjang: Data hemodinamik, oksigenisasi dan SpO2 terakhir serta
persetujuan RS penerima rujukan (RSIJCP) maka silahkan pasien diberangkatkan.
9. Jika Pasien sampai dengan wafat dalam perjalanan akan dikembalikan ke RS Perujuk.
10. Keluarga dan pasien menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti maka
keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan melainkan sangat bergantung kepada
izin Tuhan Yang Maha Esa, Allah SWT.
Jakarta :
Jam :
Dokter yang menjelaskan :

Yang membuat pernyataan Saksi Medis Saksi Keluarga

Materai
10.000,-

(Nama & ttd jelas) (Nama & ttd jelas, stempel RS) (Nama & ttd jelas)