SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

Tindakan Haemodialisa
di RS Islam Jakarta Cempaka Putih

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :
NIK :
Tempat Tanggal lahir :
Alamat :
No Telp :

Selaku hubungan dengan pasien : Ayah/Ibu/Suami/Istri/Anak/ Wali dari pasien (*coret yang tidak perlu),
dari:
Nama Pasien :
NIK :
Tempat Tanggal lahir :
Alamat :
No Telp :
Dengan ini menyatakan, Bersedia:

1. Memahami dan Mengetahui setelah diberikan Edukasi tentang Haemodialisa.

2. Pasien dan Keluarga bersedia dilakukan tindakan haemodialisa di RS Islam Jakarta Cempaka
Putih.
3. Bersedia dilakukan Assesmen ulang di IGD RS Islam Jakata Cempaka Putih.
4. Bersedia dilakukan screening covid dan Haemodialisa di RS Islam Jakarta Cempaka Putih.
5. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti maka keberhasilan
tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang
Maha Esa, Allah SWT.

Jakarta, …./……./……

Yang membuat pernyataan Saksi Keluarga Saksi Medis/

Materai Pihak Rumah Sakit
10.000,-

(Nama & ttd) (Nama & ttd) (Nama & ttd)