JENIS PELAYANAN POLI UMUM UPTD PUSKESMAS BENDO

NO JENIS PELAYANAN RETRIBUSI

1. PELAYANAN DASAR

Pengobatan Dasar (Anamnesa, Pemeriksaan Fisik, Penegakan Rp. 5.000,-

Diagnosis dan Pengobatan )

2. PELAYANAN GAWAT DARURAT

Tindakan Gawat Darurat Rp. 20.000,-

3. PELAYANAN MEDIK DAN PELAYANAN KEPERAWATAN

a. Tindakan Medik Sederhana I Rp. 10.000,-

b. Tindakan Medik Sederhana II Rp. 15.000,-

c. Tindakan Medik Sederhana III Rp. 30.000,-

d. Tindakan Medik Kecil I Rp. 40.000,-

e. Tindakan Medik Kecil II Rp. 50.000,-

f. Tindakan Medik Kecil III Rp. 75.000,-

4. LAYANAN PENGUJI KESEHATAN

a. Pemeriksaan Kesehatan Untuk Melanjutkan Sekolah Rp. 5.000,-

b. Pemeriksaan Kesehatan untuk Melamar Pekerjaan Rp. 5.000,-

c. Pemeriksaan Kesehatan Calon Pengantin ( CPW/ CPL) Rp. 10.000,-

d. Pemeriksaan Kesehatan Calon Jamaah Haji Pria Rp. 100.000,-

e. Pemeriksaan Kesehatan Calon Jamaah Haji Wanita Rp. 110.000,-

f. Pemeriksaan Kesehatan Untuk Asuransi ( Calon Peserta) Rp. 100.000,-

g. Pemeriksaan Kesehatan untuk CPNS/PNS Rp. 10.000,-

h. Pelayanan Surat Keterangan Medis ( Surat Sakit/ Rp. 5.000,-

Istirahat)

5. PELAYANAN PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

Pemeriksaan Kesehatan dan Pengobatan di rumah Rp. 30.000,-

 Sesuai Dengan Peraturan Daerah Kabupaten Kediri Nomor 3 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan
Kesehatan Di Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri
Mengetahui,
Pimpinan UPTD Puskesmas Bendo

drg. Sriwulan Nugrahini

NIP. 19690408 200312 2 002

JENIS PELAYANAN POLI GIGI UPTD PUSKESMAS BENDO

NO JENIS PELAYANAN RETRIBUSI
1. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

a. Pembersihan Karang Gigi Per Regio ( Scaling ) Rp. 20.000,-

b. Pencabutan Gigi Tetap Biasa Rp. 20.000,-

c. Pencabutan Gigi Tetap dengan Penyulit Rp. 30.000,-

d. Pencabutan Gigi Susu Rp. 10.000,-

e. Penyabutan Gigi dengan Komplikasi Rp. 25.000,-

f. Insisi Abses Gigi Rp. 25.000,-

g. Tumpatan Gigi Sementara Rp. 5.000,-

h. Tumpatan Gigi Amalgam Rp. 20.000,-

i. Tumpatan Gigi Komposit Rp. 75.000,-

j. Tumpatan Gigi GIC Rp. 20.000,-

 Sesuai Dengan Peraturan Daerah Kabupaten Kediri Nomor 3 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan
Kesehatan Di Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri

Mengetahui,
Pimpinan UPTD Puskesmas Bendo

drg. Sriwulan Nugrahini

NIP. 19690408 200312 2 002

JENIS PELAYANAN POLI KIA/ KB UPTD PUSKESMAS BENDO

NO JENIS PELAYANAN RETRIBUSI

1. PELAYANAN OLEH DOKTER UMUM

a. Pemasangan IUD ( Tidak Termasuk Alcon IUD ) Rp. 175.000,-

b. Pelepasan IUD ( Tanpa Penyulit ) Rp. 200.000,-

c. Pemasangan Implant ( Tidak Termasuk Alcon Implan ) Rp. 150.000,-

d. Pelepoasan Implant ( Tanpa Penyulit ) Rp. 200.000,-

e. Pemeriksaan IVA Rp. 50.000,-

2. PELAYANAN OLEH BIDAN

a. Pemasangan IUD ( Tidak Termasuk Alkon IUD ) Rp. 125.000,-

b. Pelepasan IUD ( Tanpa Penyulit ) Rp. 100.000,-

c. Suntik KB 1 Bulan ( Tidak Termasuk Obat ) Rp. 20.000,-

d. Suntik KB 3 Bulan ( Tidak Termasuk Obat ) Rp. 20.000,-

e. Pemeriksaan IVA Rp. 35.000,-

f. Kunjungan Rumah Masa Nifas Rp. 40.000,-

 Sesuai Dengan Peraturan Daerah Kabupaten Kediri Nomor 3 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan
Kesehatan Di Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri

Mengetahui,
Pimpinan UPTD Puskesmas Bendo

drg. Sriwulan Nugrahini

NIP. 19690408 200312 2 002

JENIS PELAYANAN UNIT LABORATORIUM UPTD PUSKESMAS BENDO

NO JENIS PELAYANAN RETRIBUSI

1. Pemeriksaan Hb Rp. 10.000,-

2. Pemeriksaan Golongan Darah (GOLDA) Rp. 10.000,-

3. Pemeriksaan Darah Lengkap Sederhana (DL) Rp. 25.000,-

4. Pemeriksaan Gula Darah (GDA) Rp. 15.000,-

5. Pememriksaan Asam Urat (AU) Rp. 20.000,-

6. Pemeriksaan Cholesterol Total (Chol) Rp. 20.000,-

7. Pemeriksaan HDL Rp. 25.000,-

8. Pemeriksaan LDL Rp. 25.000,-

9. Pemeriksaan Trigliserida Rp. 25.000,-

10. Pemeriksaan Urine Lengkap(UL) Rp. 15.000,-

11. Pemeriksaan Albumin Urine Rp. 5.000,-

12. Pemeriksaan Urine Reduksi Rp. 8.000,-

13. Pemeriksaan PAP SMEAR Rp. 75.000,-

14. Pemeriksaan Kehamilan (PP Test) Rp. 10.000,-

15. Pemeriksaan Widal Rp. 20.000,-

16. Anti HIV Test Rp. 180.000,-

17. VCT (test sukarela HIV) Rp. 30.000,-

18. EKG Rp. 30.000,-

 Sesuai Dengan Peraturan Daerah Kabupaten Kediri Nomor 3 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan
Kesehatan Di Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri

Mengetahui,
Pimpinan UPTD Puskesmas Bendo

drg. Sriwulan Nugrahini

NIP. 19690408 200312 2 002
 JENIS PELAYANAN POLI GIZI UPTD PUSKESMAS BENDO

NO JENIS PELAYANAN RETRIBUSI

1. Konseling Gizi Tumbuh Kembang Rp. 15.000,-

 Sesuai Dengan Peraturan Daerah Kabupaten Kediri Nomor 3 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan
Kesehatan Di Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri

Mengetahui,
Pimpinan UPTD Puskesmas Bendo

drg. Sriwulan Nugrahini

NIP. 19690408 200312 2 002

JENIS PELAYANAN UNIT KAMAR OBAT DAN KASIR UPTD PUSKESMAS

BENDO
NO JENIS PELAYANAN RETRIBUSI

1. Konsultasi Kefarmasian Rp. 5.000,-

2. Pelayanan Transportasi Rujukan Pasien dan Transportasi

Jenazah, Pemekaian Mobil Ambulance, Mobil Puskesmas Keliling

a. Pemakaian Di Dalam Dan Luar Kota Kurang Dari 15 KM Rp. 60.000,-

b. Keluar Kota Lebih Dari 15 KM

1) 15 KM Pertama Rp. 60.000,-

2) Setiap Kilometer Sealnjutnya Rp. 5.000,-

 Sesuai Dengan Peraturan Daerah Kabupaten Kediri Nomor 3 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan
Kesehatan Di Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri

Mengetahui,
Pimpinan UPTD Puskesmas Bendo

drg. Sriwulan Nugrahini

NIP. 19690408 200312 2 002

JENIS PELAYANAN UNIT PENDAFTARAN UPTD PUSKESMAS BENDO

NO JENIS PELAYANAN RETRIBUSI

1. PELAYANAN PENDAFTARAN

a. Pelayanan Identitas dan Formulir Rekam Medis Pasien Rp. 3.000,-

Baru

b. Pelayanan Identitas Tidak Bawa Kartu, Kartu Hilang Rp. 3.000,-

2. PELAYANAN PENDIDIKAN DAN PENELITIAN

a. Penelitian Rp. 25.000,-

 Sesuai Dengan Peraturan Daerah Kabupaten Kediri Nomor 3 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan
Kesehatan Di Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri

Mengetahui,
Pimpinan UPTD Puskesmas Bendo

drg. Sriwulan Nugrahini

NIP. 19690408 200312 2 002