Kwitansi Dinas

-- DINAS KESEHATAN Asli/ Kesatu/Kedua/Ketiga
Tanggal :
KABUPATEN PURWAKARTA Nomor : ……………………....
Koderek :
KWITANSI ( TANDA PEMBAYARAN )
SUDAH TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran Pembantu Kegiatan Pelayanan UKM Sekunder Pencegahan
Dan Pengendalian Penyakit (DAK Non Fisik BOK Kabupaten Tahun 2020)
.
BANYAKNYA : ======== Empat Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah ======
Rp 480.000,-
Yaitu Untuk : Pembayaran Perjalanan Dinas dalam Daerah dalam rangka Bimbingan Teknis
: Program ISPA ke puskesmas Bungursari,Jatiluhur,Pasawahan,Wanayasa pada
: tanggal 26,28,29,30 September 2020 selama 4 (empat) hari, sesuai surat tugas
dengan hasil kegiatan terlampir, dengan rincian : 1 or x 4 hr x Rp. 120.000,-
=Rp.480.000,-
Setuju dibayar : Lunas dibayar Purwakarta, ; 26 September 2020

Kuasa Tgl: 15-9-2022 Nama : Endang Yuriastuti,SKM
Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pangkat / Jab : PenataTingkat I /III-d
Pembantu : Analis Kesehatan
Satuan Kerja : Dinas Kesehatan
Tanda Tangan :
Dr,Eva Lystia Dewi Aris Budhi Santika

NIP.1750313 200501 2 011 NIP.19810404 201412 1 002
DINAS KESEHATAN Asli/ Kesatu/Kedua/Ketiga

Tanggal :
Koderek :
Dan Pengendalian Penyakit (DAK Non Fisik BOK Kabupaten Tahun 2020)
Rp.480.000,-
: Program ISPA ke puskesmas Maracang,Darangdan, Cibatu,Tegalwaru pada tanggal
: 1,2,4,7 Oktober 2020 selama 4 (empat) hari, sesuai surat tugas dengan hasil kegiatan
terlampir, dengan rincian : 1 or x 4 hr x Rp. 120.000,-=Rp.480.000,-
Setuju dibayar : Lunas dibayar : Purwakarta, ; 1 Oktober 2020

Kuasa Tgl. Nama : Eneng Cicih Sundari,Amk
Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pangkat / Jab : Penata MudaTK.I/III-a
Pembantu : Pelaksana
Tanda Tangan :
Drg,Elitasari Kusuma Wardani Enjang Sopyan Sori,SKM

NIP.19811112 200902 2 007 NIP. 19740716 199703 1 004
Tanggal :
Koderek :
. dan Pengendalian Penyakit ( DAK Non Fisik BOK Kabupaten Tahun 2020)
BANYAKNYA : ======== Dua Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah ======
Rp 240.000,-
: Program ISPA ke puskesmas Maniis dan Pondoksalam pada tanggal 8,22 Oktober
: 2020 selama 2 (Dua) hari, sesuai surat tugas dengan hasil kegiatan terlampir, dengan
rincian : 1 or x 2 hr x Rp. 120.000,-=Rp.240.000,-
Setuju dibayar : Lunas dibayar Purwakarta 8 Oktober 2020

Kuasa Tgl. Nama : Eneng Cicih Sundari,Amk
Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pangkat / Jab : Penata Muda tk I/III-a
Tanda Tangan :
Drg,Elitasari Kusuma Wardani Enjang Sopyan Sori,SKM

NIP.19811112 200902 2 007 NIP. 19740716 199703 1 004

Tanggal :
Koderek :
SUDAH TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran Pembantu Kegiatan Pelayanan BOK Sekunder Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit ( BOK. UKM Sekunder .DAK Non Fisik 2019)
Rp 480.000,-
Yaitu Untuk : Pembayaran Perjalanan Dinas Biasa dalam rangka Mengambil obat kusta dan
: Konsultasi Program ke Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat JL.Pasteur no 25 pada
: tanggal 27 Mei 2021 selama 1 (satu) hari, sesuai surat tugas dengan hasil kegiatan
terlampir, dengan rincian : 1 or x 1 hr x Rp.400.000,- = Rp. 400.000,-
: 1 or x 4 hr x Rp.120.000,- = Rp.480.000,-
Setuju dibayar : Lunas dibayar : Purwakarta, : 4 Maret 2019

Kuasa Tgl. Nama : Endang Yuriastuti,SKM
Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pangkat / Jab : Penata tk I/III-d
Pembantu : Pelaksana / P2P
Tanda Tangan :
Moh.Zubaedi,S.Sos Didin Samsudin,SKM,

NIP. 19640514 198403 1 003 NIP. 19640629 198803 1 006
Tanggal :
Koderek :
SUDAH TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran Pembantu Kegiatan Pelayanan Kesehatan Penyakit
Menular . . . dan Tidak Menular
BANYAKNYA : = Dua Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah =
Rp. 240.000,-
Yaitu Untuk : Pembayaran Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka Penemuan kasus kusta
: secara aktif atau RVS (Ravid Village Survey) pada
: tanggal ................................September 2021 selama 4 (empat) hari, ke
Desa........................ sesuai surat tugas dengan hasil kegiatan terlampir, dengan
rincian : 1 or x 4 hr x Rp.60.000,- = Rp. 240.000,-
Setuju dibayar : Lunas dibayar : Purwakarta, : ...... September 2021

Kuasa Tgl. 2020 Nama :
Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pangkat / Jab : ...../III-
Satuan Kerja : Puskesmas........
Tanda Tangan :
Drg. Elitasari Kusuma Wardani Endang Yuriastuti,SKM

NIP. 1981112 200902 2 007 NIP.19650711 198803 2 006

Tanggal :
Koderek :
SUDAH TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran Pembantu Kegiatan Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular .
. . dan Tidak Menular
BANYAKNYA : = Empat Ratus Ribu Rupiah =
Rp. 400.000,-
Yaitu Untuk : Pembayaran Perjalanan Dinas Biasa dalam rangka Mengambil obat Program ke Dinas ,-
: Kesehatan Provinsi Jawa Barat JL.Pasteur no 25 pada tanggal 19 Mei 2023 selama 1
: (satu) hari, sesuai surat tugas dengan hasil kegiatan terlampir, dengan rincian : 1 or x
1 hr x Rp.400.000,- = Rp. 400.000,-
Setuju dibayar : Lunas dibayar : Purwakarta, : 27 Mei 2021

Kuasa Tgl.24 Mei 2023 Nama : Endang Yuriastuti
Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pangkat / Jab : Penata TK I/III D
Pembantu : Pelaksana P2PM
Tanda Tangan :
drg, Elitasari Kusuma Wardani Endang Yuriastuti,SKM

NIP. 1981112 1200902 2 007 NIP.19650711 198803 2 006
Tanggal :
KABUPATEN PURWAKARTA Nomor :
Koderek :
SUDAH TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran Pembantu Kegiatan Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular
dan Tidak Menular Tahun 2023
BANYAKNYA : ======== Lima Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah ======
Rp 560.000,-
Yaitu Untuk : Pembayaran Perjalanan Dinas Luar Daerah dalam Provinsi dalam rangka Monitoring
: Program KUSTA Sub Kegiatan Pelayanan Kesehatan Peyakit Menular dan Tidak
: Menular dari Dinas Kesehatan Kabupaten Purwakarta ke Puskesmas Maracang,
Cibatu, Pondoksalam, Pasawahan pada tanggal 10,22,27,28 Juni tahun 2022 selama 4
(empat) hari, sesuai surat tugas dengan hasil kegiatan terlampir, dengan rincian;
1orx4hr xRp.140.000,-=Rp.560.000,-
Setuju dibayar : Lunas dibayar : Purwakarta, 10 Juni 2022

Kuasa Pengguna Anggaran Tgl.15 September 2022 Nama : Endang Yuriastuti, SKM
Bendahara Pengeluaran Pangkat / Jab : Penata Tingkat I
Pembantu : Pelaksana/Staf P2
Tanda Tangan :
dr. Eva Lystia Dewi Aris Budhi Santika

NIP. 19750313 200501 2 011 NIP. 19810404 201412 1 002
Tanggal :
Koderek :
BANYAKNYA : ======== Empat Ratus Ribu Rupiah ======
Rp 400.000,-
Yaitu Untuk : Pembayaran Perjalanan Dinas Luar Daerah dalam Provinsi rangka Pengambilan Obat
: Program ,Sub Kegiatan Pelayanan Kesehatan Peyakit Menular dan Tidak Menular
: dari Dinas Kesehatan Kabupaten Purwakarta ke Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Barat, pada tanggal 19 Mei tahun 2023 selama 1 (satu) hari, sesuai surat tugas
dengan hasil kegiatan terlampir, dengan rincian; 1orx1hr xRp.400.000,-=Rp.400.000,-
Setuju dibayar : Lunas dibayar : Purwakarta, 19 Mei 2023

Kuasa Pengguna Anggaran Tgl.24 Mei 2023 Nama : Endang Yuriastuti, SKM
Tanda Tangan :

NIP. 19750313 200501 2 011 NIP. 19810404 201412 1 002
Tanggal :
Koderek :
Rp 400.000,-
Yaitu Untuk : Pembayaran Perjalanan Dinas Luar Daerah dalam Provinsi rangka Pengambilan Obat
: Program ,Sub Kegiatan Pelayanan Kesehatan Peyakit Menular dan Tidak Menular
: dari Dinas Kesehatan Kabupaten Purwakarta ke Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Barat, pada tanggal 14 April tahun 2023 selama 1 (satu) hari, sesuai surat tugas
dengan hasil kegiatan terlampir, dengan rincian; 1orx1hr xRp.400.000,-=Rp.400.000,-
Setuju dibayar : Lunas dibayar : Purwakarta, 14 April 2023

Tanda Tangan :

NIP. 19750313 200501 2 011 NIP. 19810404 201412 1 002
Tanggal :
Koderek :
Rp 400.000,-
Yaitu Untuk : Pembayaran Perjalanan Dinas Luar Daerah dalam Provinsi rangka Konsultasi
: Program ISPA Pneumonia dan Penyakit Tropis Terabaikan Kusta Frambusia,Sub
: Kegiatan Pelayanan Kesehatan Peyakit Menular dan Tidak Menular dari Dinas
Kesehatan Kabupaten Purwakarta ke Dinas kesehatan Provinsi Jawa Barat, pada
tanggal 31 Mei tahun 2023 selama 1 (satu) hari, sesuai surat tugas dengan hasil
kegiatan terlampir, dengan rincian; 1orx1hr xRp.400.000,-=Rp.400.000,-

Tanda Tangan :

NIP. 19750313 200501 2 011 NIP. 19810404 201412 1 002
Tanggal :
Koderek :
BANYAKNYA : ======== Seratus Delapan Puluh Ribu Rupiah ======
Rp 180.000,-
Yaitu Untuk : Pembayaran Perjalanan Dinas dalam Daerah dalam rangka Monitoring Program
: KUSTA Sub Kegiatan Pelayanan Kesehatan Peyakit Menular dan Tidak Menular
: dari Dinas Kesehatan Kabupaten Purwakarta ke Puskesmas Koncara, Purwakarta,
Munjuljaya, pada tanggal 27,28,29 Maret tahun 2023 selama 3 (tiga) hari, sesuai
surat tugas dengan hasil kegiatan terlampir, dengan rincian; 1orx3hr xRp.60.000,-
=Rp.180.000,-
Setuju dibayar : Lunas dibayar : Purwakarta, 27 Maret 2023

Tanda Tangan :

NIP. 19750313 200501 2 011 NIP. 19810404 201412 1 002
Tanggal :
Koderek :
Rp 420.000,-
Yaitu Untuk : Pembayaran Perjalanan Dinas dalam Daerah dalam rangka Mnitoring Program
: KUSTA Sub Kegiatan Pelayanan Kesehatan Peyakit Menular dan Tidak Menular dari
: Dinas Kesehatan Kabupaten Purwakarta ke Puskesmas Wanayasa,Campaka, Cibatu,
pada tanggal 3,4,6 April tahun 2023 selama 3 (tiga) hari, sesuai surat tugas dengan
hasil kegiatan terlampir, dengan rincian; 1orx3hr xRp.140.000,-=Rp.420.000,-

Kuasa Pengguna Anggaran Tgl. 24 Mei 2023 Nama : Endang Yuriastuti, SKM
Tanda Tangan :

NIP. 19750313 200501 2 011 NIP. 19810404 201412 1 002
Tanggal :
Koderek :
BANYAKNYA : ======== Empat Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah ======
Rp 420.000,-
: dari Dinas Kesehatan Kabupaten Purwakarta ke Puskesmas Bungursari, Sukatani,
Jatiluhur pada tanggal 11,12,13 April tahun 2023 selama 3 (tiga) hari, sesuai surat
tugas dengan hasil kegiatan terlampir, dengan rincian; 1orx3hr xRp.140.000,-
=Rp.420.000,-

Tanda Tangan :

NIP. 19750313 200501 2 011 NIP. 19810404 201412 1 002
Tanggal :
Koderek :
Rp 420.000,-
Yaitu Untuk : Pembayaran Perjalanan Dinas dalam Daerah dalam rangka Monitoring Program
: dari Dinas Kesehatan Kabupaten Purwakarta ke Puskesmas Darangdan, Kiarapedes,
Pondoksalam pada tanggal 1,2,3,Maret tahun 2023 selama 3 (Tiga) hari, sesuai surat
=Rp.420.000,-

Kuasa Pengguna Anggaran Tgl.15 September 2024 Nama : Endang Yuriastuti, SKM
Tanda Tangan :

NIP. 19750313 200501 2 011 NIP. 19810404 201412 1 002
Tanggal :
Koderek :
Rp 420.000,-
: dari Dinas Kesehatan Kabupaten Purwakarta ke Puskesmas Tegalwaru, Sukasari,
Maniis pada tanggal 16,17,20 Maret tahun 2023 selama 3 (Tiga) hari, sesuai surat
=Rp.420.000,-

Tanda Tangan :

NIP. 19750313 200501 2 011 NIP. 19810404 201412 1 002
Tanggal :
Koderek :
BANYAKNYA : ======== Dua Ratus Deapan Puluh Ribu Rupiah ======
Rp 280.000,-
: dari Dinas Kesehatan Kabupaten Purwakarta ke Puskesmas Plered, Mulyamekar
pada tanggal 29,30 Mei tahun 2023 selama 2 (Dua) hari, sesuai surat tugas dengan
hasil kegiatan terlampir, dengan rincian; 1orx2hr xRp.140.000,-=Rp.280.000,-

Tanda Tangan :

NIP. 19750313 200501 2 011 NIP. 19810404 201412 1 002
Tanggal :
Koderek :
Rp 400.000,-
Yaitu Untuk : Pembayaran Perjalanan Dinas Luar Daerah dalam rangka Pengamilan Obat Kusta dan
: Alokasi Rapid Frambusia Program Kusta dan Frambusia Sub Kegiatan Pelayanan
: Kesehatan Peyakit Menular dan Tidak Menular dari Dinas Kesehatan Kabupaten
Purwakarta ke Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat pada tanggal 16 Desember tahun
2022 selama 1 (satu) hari, sesuai surat tugas dengan hasil kegiatan terlampir, dengan
rincian; 1orx1hr xRp.400.000,-=Rp.400.000,-
Setuju dibayar : Lunas dibayar : Purwakarta, 16 Desember 2022

Kuasa Pengguna Anggaran Tgl. 2 Desember 2022 Nama : Endang Yuriastuti, SKM
Tanda Tangan :

NIP. 19750313 200501 2 011 NIP. 19810404 201412 1 002
Yaitu Untuk : Pembayaran Perjalanan Dinas Biasa dalam rangka Mengambil obat kusta dan ,-
: Konsultasi Program ke Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat JL.Pasteur no 25 pada
: tanggal 27 Mei 2021 selama 1 (satu) hari, sesuai surat tugas dengan hasil kegiatan
Bahan bakar 13 liter x Rp.7650,-= Rp.99.450,-

Kuasa Tgl. 2020 Nama : Endang Yuriastuti
Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pangkat / Jab : Penata TK I/III D
Pembantu : Pelaksana P2PM
Tanda Tangan :
drg, Elitasari Kusuma Wardani Endang Yuriastuti,SKM

NIP. 1981112 1200902 2 007 NIP.19650711 198803 2 006

Tanggal :
Koderek :
Rp 400.000,-
Yaitu Untuk : Pembayaran Perjalanan Dinas luar Daerah dalam rangka konsutasi Program KUSTA,
: Sub Kegiatan Pelayanan Kesehatan Peyakit Menular dan Tidak Menular ke Dinas
: Kesehatan Provinsi Jawa Barat Jl. Pasteur No. 25 Bandung pada tanggal 3 Agustus
rincian; 1orx1hr xRp.400.000,-=Rp.400.000,-
Setuju dibayar : Lunas dibayar : Purwakarta, 3 Agustus 2022

Kuasa Pengguna Anggaran Tgl. 2022 Nama : Endang Yuriastuti, SKM
Tanda Tangan :

NIP. 19750313 200501 2 011 NIP. 19810404 201412 1 002

Tanggal :
Koderek :
dan Tidak Menular
Rp 400.000,-
Yaitu Untuk : Pembayaran Perjalanan Dinas luar Daerah dalam rangka Mengambil Obat Kusta,Sub
: Kegiatan Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular, ke Dinas
: Kesehatan Provinsi Jawa Barat Jl. Pasteur No. 25 Bandung pada tanggal 03 Juni
rincian : 1 or x 1 hr x Rp. 400.000,- = Rp. 400.000,-
Setuju dibayar : Lunas dibayar :

Kuasa Pengguna Anggaran Tgl.15 Maret 2019
Bendahara Pengeluaran
Pembantu
dr. Eva Liystia Dewi Aris Budhi Santika

NIP. 19750313 200501 2 011 NIP. 19810404 201412 1 002

Tanggal :
Koderek :
Dan Tidak Menular
Rp 560.000,-
Yaitu Untuk : Pembayaran Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka Monitoring Petugas
: Kabuaten ke Puskesmas Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit KUSTA
: dari Dinas Kesehatan Kabupaten Purwakarta Ke Puskesmas Darangdan, Sukasari,
Wanayasa, Maracang, pada taggal 3,9,17,25 Pebruari Tahun 2022 selama 4 (empat)
hari, sesuai surat tugas dengan hasil kegiatan terlampir, dengan rincian : 1 or x 4 hr x
Rp. 140.000,- = Rp. 560 000,-
Setuju dibayar : Lunas dibayar : Purwakarta, : 03 Pebruari 2022

Kuasa Pengguna Anggaran Tgl. Juni 2022 Nama : Endang Yuriastuti, SKM
Tanda Tangan :
Drg.Elitasari Kusuma Wardani Aris Budhi Santika

NIP. 19811112 200902 2 007 NIP. 19810404 201412 1 002

Tanggal :
Koderek :
SUDAH TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran Pembantu Kegiatan Pelayanan Kesehatan Penyakit
Menular dan Tidak Menular
Rp 420.000,-
Yaitu Untuk : Pembayaran Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka Monitoring Petugas
: Kabupaten ke Puskesmas Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit KUSTA
: dari Dinas Kesehatan ke Puskesmas Tegalwaru, Bojong, Kiarapedes, tanggal 17,18,19
Mei Tahun 2022 selama 3 (tiga) hari, sesuai surat tugas dengan hasil kegiatan
terlampir, dengan rincian : 1 or x 3 hr x Rp. 140.000,- = Rp. 420.000,-

Kuasa Pengguna Anggaran Tgl. Juni 2022 Nama : Endang Yuriastuti,SKM
Tanda Tangan
Drg.Elitasari Kusuma Wardani Aris Budhi Santika

NIP. 19811112 200902 2 007 NIP. 19810404 201412 1 002

Tanggal :
Koderek :
SUDAH TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran Pembantu Kegiatan Pelayanan Kesehatan

Penyakit Menular dan Tidak Menular Tahun Angaran 2022
Rp 400.000,-
Yaitu Untuk : Pembayaran Perjalanan Dinas Luar Daerah dalam rangka mengambil obat Program
: Penyakit Kusta ke Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Jalan Pasteur No 25 Jawa
: Barat pada tanggal 28 Maret 2022 selama 1 (satu) hari, sesuai surat tugas dengan hasil
kegiatan terlampir, dengan rincian : 1 or x 1 hr x Rp. 400.000,- = Rp.400.000,-
Pengguna Anggaran Tgl. 23 Maret 2022 Nama : Endang Yuriastuti,SKM
Tanda Tangan :
drg.Elitasari Kusuma Wardani Aris Budhi Santika

NIP. 19640514 198403 1 003 NIP. 19810404 201412 1 002
Asli/ Kesatu/Kedua/Ketiga
Tanggal :
DINAS KESEHATAN Nomor : ……………………....
KABUPATEN PURWAKARTA Koderek :
SUDAH TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran Pembantu Kegiatan Pelayanan Penyakit Menular dan
Tidak Menular Tahun Anggaran 2022
Rp 400.000,-
Yaitu Untuk : Pembayaran Perjalanan Dinas Luar Daerah dalam rangka mengambil obat Program
: Penyakit Kusta ke Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Jalan Pasteur No 25 Jawa
: Barat pada tanggal 23 Maret 2022 selama 1 (satu) hari, sesuai surat tugas dengan
hasil kegiatan terlampir, dengan rincian : 1 or x 1 hr x Rp. 400.000,- = Rp.400.000,-

Pengguna Anggaran Tgl.23 Maret 2022 Nama : Endang Yuriastuti,SKM
Tanda Tangan :
Drg.Elitasari KusumaWardani Aris Budhi Santika

NIP. 19811112 200902 2 007 NIP. 19810404 201412 2 002
Tanggal :
SUDAH TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran Pembantu Kegiatan Pelayanan Penanggulangan Penyakit
Rp 400.000,-
Yaitu Untuk : Pembayaran Perjalanan Dinas dalam Daerah dalam rangka Pelaksanaan Kegiatan
: supervisi penyakit kusta ke Puskesmas Bojong, Darangdan,Sukatani, Jatiluhur pada
: tanggal 11,12,19,20 Juli 2017 selama 4 (empat hari, sesuai surat tugas dengan hasil
kegiatan terlampir, dengan rincian : 1 or x 4 hr x Rp.100.000,- = Rp.400.000,-
Setuju dibayar : Lunas dibayar : Purwakarta, 24 Nopember 2017
Pengguna Anggaran Tgl. Nama : Endang Yuriastuti,SKM
Tanda Tangan :
Muh.Zubaedi, S.Sos Enjang Supardi

NIP. 19640514 198403 1 003 NIP. 19830602 200801 1 004
Tanggal :
Rp 400.000,-
Yaitu Untuk : Pembayaran Perjalanan Dinas Daerah dalam rangka Pelaksanaan Kegiatan supervisi
: penyakit kusta ke Puskesmas Pasawaan,Kiarapedes,Pondoksalam Wanayasa pada
: tanggal 5,7,8,9 Juni 2017 selama 4 (empat) hari, sesuai surat tugas dengan hasil
kegiatan terlampir, dengan rincian : 1 or x 4 hr x Rp.100.000,- = Rp. 400.000,-
Setuju dibayar : Lunas dibayar : Purwakarta, 24 Nopember 2017

Pengguna Anggaran Tgl. Nama : Endang Yuriastuti,SKM
Bendahara Pengeluaran Pangkat / Jab : Penata tingkat I
Tanda Tangan :
Muh.Zubaedi, S.Sos Enjang Supardi

NIP. 19640514 198403 1 003 NIP. 19830602 200801 1 004
Tanggal :
KABUPATEN PURWAKARTA Koderek : 5.2.2.08.01
Tidak Menular
Rp 400.000,-
Yaitu Untuk : Pembayaran Perjalanan Dinas dalam Daerah dalam rangka Kegiatan Pelayanan
: Penanggulangan Penyakit Tidak Menular ke Puskesmas Purwakarta, Pasawahan,
: Koncara, dan Munjuljaya pada tanggal 13, 20, 27 September dan 4 Oktober 2013
selama 4 (empat) hari, sesuai surat tugas dengan hasil kegiatan terlampir, dengan
rincian : 1 or x 4 hr x Rp.100.000,- = Rp. 400.000,-
Setuju dibayar : Lunas dibayar : Purwakarta,
Pengguna Anggaran Tgl. Nama : Evi Priatna, SKM
Bendahara Pengeluaran Pangkat / Jab : Penata Muda
Tanda Tangan :
Drs. Risa Kota Putra, M.Si., Apt Endang Yuriastuti, SKM

NIP. 19631229 199103 1 007 NIP. 19650711 198803 2 006
Tanggal :
Tidak Menular
BANYAKNYA : ======== Lima Ratus Ribu Rupiah ======
Rp 500.000,-
: Penanggulangan Penyakit Tidak Menular ke Puskesmas Pasawahan, Koncara,
: Jatiluhur, Purwakarta dan Munjuljaya pada tanggal 11, 18, 25 Oktober, 1 dan 8
November 2013 selama 5 (lima) hari, sesuai surat tugas dengan hasil kegiatan

Pengguna Anggaran Tgl. Nama : Endang Yuriastuti, SKM
Pembantu : Kasi P2
Tanda Tangan :

NIP. 19631229 199103 1 007 NIP. 19650711 198803 2 006
Tanggal :
Tidak Menular
Rp 500.000,-

Pengguna Anggaran Tgl. Nama : Yuliani Pujiastuti, AMK
Tanda Tangan :

NIP. 19631229 199103 1 007 NIP. 19650711 198803 2 006
Tanggal :
Tidak Menular
Rp 500.000,-

Pengguna Anggaran Tgl. Nama : Evi Priatna, SKM
Tanda Tangan :

NIP. 19631229 199103 1 007 NIP. 19650711 198803 2 006
Tanggal :
Tidak Menular
BANYAKNYA : ======== Dua Ratus Ribu Rupiah ======
Rp 200.000,-
: Penanggulangan Penyakit Tidak Menular ke Puskesmas Jatiluhur dan Pasawahan
: pada tanggal 6 dan 11 September 2013 selama 2 (dua) hari, sesuai surat tugas dengan
hasil kegiatan terlampir, dengan rincian : 1 or x 2 hr x Rp.100.000,- = Rp. 200.000,-

Pengguna Anggaran Tgl. Nama : Endang Yuriastuti, SKM
Tanda Tangan :

NIP. 19631229 199103 1 007 NIP. 19650711 198803 2 006
Tanggal :
Tidak Menular
BANYAKNYA : ======== Dua Ratus Ribu Rupiah ======
Rp 200.000,-
: pada tanggal 6 dan 11 September 2013 selama 2 (dua) hari, sesuai surat tugas dengan
DINAS KESEHATAN Asli/ Kesatu/Kedua/Ketiga Purw

Tanggal : ,
KABUPATEN PURWAKARTA Nomor : …………………….... Nama
Koderek :
: Y
Pujia
KWITANSI ( TANDA PEMBAYARAN ) AMK
Pang
Jab
SUDAH TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran Pembantu Kegiatan Bantuan Oprasional Kesehatan Upaya Penat
Kesehatan Masyarakat Muda
BANYAKNYA : ======== Tiga ratus ribu rupiah ======

Satua
Rp 300.000,- Kerja
Dinas
Yaitu Untuk : Pembayaran Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka monev Program Filariasis Kese
: ( pendataan sasaran ) ke Puskesmas Mulyamekar, Bungursari dan Campaka pada Tand
: tanggal 3,5,11 April 2017 selama 3 (Tiga) hari, sesuai surat tugas dengan hasil Tang
kegiatan terlampir, dengan rincian:
1 or x 3 hr x Rp.100.000,-= Rp.300.000,-
Setuju dibayar : Lunas dibayar Purwakarta, ; 3 - 4 - 2017

Kuasa Tgl : Nama : Endang Yuriastuti,SKM
Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pangkat / Jab : Penata Tk.I
Pembantu : Pelaksana / Staf p2
Tanda Tangan :
Yunia Rachmiaty,Hj,Drg.,MKM Dewi Susanti, SKM

NIP. 19630604 198901 2 002 NIP. 19730809 199903 2 001
Tanggal :
Koderek :
SUDAH TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran Pembantu Kegiatan Bantuan Oprasional Kesehatan Upaya
Kesehatan Masyarakat
Rp 300.000,-
Yaitu Untuk : Pembayaran Perjalanan Dinas dalam Daerah dalam rangka Monev Program Filariasis
: ( pendataan sasaran ) ke puskesmas Cibatu, Maracang, Sukatani pada tanggal 13,
: 17,18 April 2017 selama 3 (tiga) hari, sesuai surat tugas dengan hasil kegiatan
terlampir, dengan rincian :
1 or x 3 hr x Rp. 100.000,-=Rp.400.000,-
Setuju dibayar : Lunas dibayar : Purwakarta, ; 13 - 4 - 2017

Kuasa Tgl. Nama Endang Yuriastuti,SKM
Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pangkat / Jab : Penata Tk.I
Tanda Tangan :
Yunia Rachmiaty,Hj,Drg.,MKM Dewi Susanti, SKM

NIP. 19630604 198901 2 002 NIP. 19730809 199903 2 001

Tanggal : 23 Agustus 2013
Koderek : 5.2.2.18.01
SUDAH TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran Pembantu Kegiatan Pelayanan Penanggulangan

Penyakit Tidak Menular
BANYAKNYA :
======== Dua Ratus Ribu Rupiah ======
Rp 200.000,-
Yaitu Untuk : Pembayaran Perjalanan Dinas dalam Daerah dalam rangka Sosialisasi
: Penyelenggaraan Pengendalian Faktor Resiko Penyakit Tidak Menular ke Puskesmas
: Purwakarta dan Koncara pada tanggal 23 dan 2 Agustus 2013 selama 2 (dua) hari,
sesuai surat tugas dengan hasil kegiatan terlampir, dengan rincian : 1 or x 2 hr x
Rp.100.000,- = Rp. 200.000,-

Pengguna Anggaran Tgl. Nama : dr,Ano Nugraha
Bendahara Pengeluaran Pangkat / Jab : Penata TK I /III.c
Pembantu : Kepala Seksi P2
Tanda Tangan :
Drs. Risa Kota Putra, M.Si., Apt . Endang Yuriastuti, SKM

NIP. 19631229 199103 1 007 NIP. 19650711 198803 2 006
Tanggal : 23 Agustus 2013
Koderek : 5.2.2.18 .01

BANYAKNYA :
Rp 200.000,-
Yaitu Untuk : Pembayaran Perjalanan Dinas dalam Daerah dalam rangka Sosialisasi
: Penyelenggaraan Pengendalian Faktor Resiko Penyakit Tidak Menular ke Puskesmas
: Purwakarta dan Koncara pada tanggal 23 dan 2 Agustus 2013 selama 2 (dua) hari,
sesuai surat tugas dengan hasil kegiatan terlampir, dengan rincian : 1 or x 2 hr x
Rp.100.000,- = Rp. 200.000,-

Kuasa Pengguna Anggaran Tgl. Nama : Yuliani Pujiastuti, AMK
Bendahara Pengeluaran Pangkat / Jab : Penata Muda / III.a
Drs. Risa Kota Putra, M.Si., Apt . Tanda Tangan :
NIP. 19631229 199103 1 007 Endang Yuriastuti, SKM
NIP. 19650711 198803 2 00

Tanggal : 28 Oktober 2011
Koderek : 5.2.2.15.01
SUDAH TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran Pembantu Kegiatan Penyehatan Lingkungan
............................................................................................................
BANYAKNYA : ======== Sembilan puluh ribu rupiah ======
Rp 90.000,-
Yaitu Untuk : Pembayaran Perjalanan Dinas dalam Daerah dalam rangka pembinaan dan
: pengambilan sampel air minum pada sarana Depot Air Minum yang ada diwilayah
: kerja Puskesmas Pasawahan Kec. Pasawahan selama 1 (satu) hari pada tanggal 14 Juli
2011, sesuai dengan surat tugas dengan hasil kegiatan terlampir, dengan rincian : 1 or
x 1 hr x Rp. 90.000,- = Rp. 90.000,-
Setuju dibayar : Lunas dibayar : Purwakarta, 28 Oktober 2011

Kuasa Pengguna Anggaran Tgl. Nama : Suharyanti
Bendahara Pengeluaran Pangkat / Jab : Penata Muda Tk.I / III.b
Pembantu : Staf PL
Tanda Tangan :
Astuti Arifin, dr.,MKM. Murni Asih, AMKL.

NIP. 19591110 198903 2 003 NIP. 19830626 200604 2 012
Koderek : 5.2.2.15.01
............................................................................................................
BANYAKNYA : ======== Delapan puluh ribu rupiah ======
Rp 80.000,-
: kerja Puskesmas Koncara Kec. Purwakarta selama 1 (satu) hari pada tanggal 18 Juli
x 1 hr x Rp. 80.000,- = Rp. 80.000,-

Kuasa Pengguna Anggaran Tgl. Nama : Murni Asih, AMKL
Bendahara Pengeluaran Pangkat / Jab : Pengatur Tk.I / III.d
Pembantu : Staf PL
Tanda Tangan :

NIP. 19591110 198903 2 003 NIP. 19830626 200604 2 012

Koderek : 5.2.2.15.01
............................................................................................................
BANYAKNYA : ======== Sembilan puluh ribu rupiah ======
Rp 90.000,-
: kerja Puskesmas Koncara Kec. Purwakarta selama 1 (satu) hari pada tanggal 18 Juli
x 1 hr x Rp. 90.000,- = Rp. 90.000,-

Kuasa Pengguna Anggaran Tgl. Nama : Suharyanti
Pembantu : Staf PL
Tanda Tangan :

NIP. 19591110 198903 2 003 NIP. 19830626 200604 2 012
Tanggal : 11 Juni 2011
Koderek : 5.2.2.15.01

............................................................................................................
BANYAKNYA : ======== Seratus delapan puluh ribu rupiah ======
Rp 180.000,-
Yaitu Untuk : Pembayaran perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka pengambilan sampel
: pencahayaan dan kebisingan ke SD Plus Al-Gozali Koncara, SDN III Purwamekar,
: SDN 11 Nagri Kaler, SDN 15 Nagri Kaler, SDN I Cipaisan, dan SDN IV Nagri Kaler
di wil.kerja Puskesmas Koncara selama 2 (dua) hari pada tgl. 10 dan 11 Juni 2011
sesuai surat tugas dengan hasil kegiatan terlampir, dengan rincian :
1 or x 2 hr x Rp. 90.000,- = Rp. 180.000,-

Kuasa Pengguna Anggaran Tgl. Nama : Dede Mulyanto
Pembantu : Pelaksana Sanitasi Puskesmas
Satuan Kerja : Puskesmas Koncara
Tanda Tangan :

NIP. 19591110 198903 2 003 NIP. 19830626 200604 2 012

Koderek : 5.2.2.15.01

............................................................................................................
BANYAKNYA : ======== Seratus enam puluh ribu rupiah ======
Rp 160.000,-
Yaitu Untuk : Pembayaran Perjalanan Dinas dalam Daerah dalam rangka pengambilan sampel
: pencahayaan dan kebisingan ke SDN Salam Mulya, SDN Pondoksalam I, SDN
: Pondoksalam II, SDN Situ, SDN Salamjaya, dan SDN Salam di wil. kerja Puskesmas
Pondoksalam selama 2 (dua) hari pada tgl.10 dan 11 juni 2011, sesuai surat tugas
dengan hasil kegiatan terlampir, dengan rincian : 1 or x 2 hr x Rp. 80.000,- = Rp.
160.000,-

Kuasa Pengguna Anggaran Tgl. Nama : Heti Nurhayati
Bendahara Pengeluaran Pangkat / Jab : Pengatur / II.c
Satuan Kerja : Puskesmas Pondoksalam
Tanda Tangan :

NIP. 19591110 198903 2 003 NIP. 19830626 200604 2 012
Koderek : 5.2.2.15.01

............................................................................................................
BANYAKNYA : ======== Delapan puluh ribu rupiah ======
Rp 80.000,-
: pengambilan sampel ke sarana TPM yaitu pabrik tahu yang ada di wilayah kerja
: Puskesmas Koncara Kec. Purwakarta selama 1 (satu) hari pada tanggal 20 Juni 2011,
sesuai surat tugas dengan hasil kegiatan terlampir, dengan rincian : 1 or x 1 hr x Rp.
80.000,- = Rp. 80.000,-

Kuasa Pengguna Anggaran Tgl. Nama : Murni Asih
Bendahara Pengeluaran Pangkat / Jab : Pengatur Tk.I / II.d
Pembantu : Staf PL
Tanda Tangan :

NIP. 19591110 198903 2 003 NIP. 19830626 200604 2 012
Koderek : 5.2.2.15.02

............................................................................................................
Rp 180.000,-
Yaitu Untuk : Pembayaran perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka pembinaan dan
: pengambilan sampel air minum pada sarana Depot Air Minum yang ada di wilayah
: kerja Puskesmas Maracang dan Sukatani selama 2 (dua) hari pada tgl.15 dan 22 Juni
2011, sesuai surat tugas dengan hasil kegiatan terlampir, dengan rincian : 1 or x 2 hr x
Rp. 90.000,- = Rp. 180.000,-

Kuasa Pengguna Anggaran Tgl. Nama : M. Sobari, SST
Bendahara Pengeluaran Pangkat / Jab : Penata / III.c
Pembantu : Staf Seksi PL
Tanda Tangan :

NIP. 19591110 198903 2 003 NIP. 19830626 200604 2 012

Koderek : 5.2.2.15.02

............................................................................................................
Rp 180.000,-
Yaitu Untuk : Pembayaran perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka pembinaan dan
: pengambilan sampel air minum pada sarana Depot Air Minum yang ada di wilayah
: kerja Puskesmas Maracang dan Sukatani selama 2 (dua) hari pada tgl.15 dan 22 Juni
2011, sesuai surat tugas dengan hasil kegiatan terlampir, dengan rincian : 1 or x 2 hr x
Rp. 90.000,- = Rp. 180.000,-

Kuasa Pengguna Anggaran Tgl. Nama : Endang Hermawan, SKM
Pembantu : Staf Seksi PL
Tanda Tangan :

NIP. 19591110 198903 2 003 NIP. 19830626 200604 2 012
Koderek : 5.2.2.15.01

............................................................................................................
Rp 180.000,-
Yaitu Untuk : Pembayaran Perjalanan Dinas luar Daerah dalam rangka pengambilan sampel
: pencahayaan dan kebisingan ke SD Sindangkasih I Purwakarta, SD Sindangkasih IX
: Purwakarta, SD Nagri Kidul V Purwakarta, SD Nagri Tengah I Purwakarta, SD
Nagri Tengah III Purwakarta, SD Nagri Kidul IX/X Purwakarta di wil. Kerja
Puskesmas Purwakarta selama 1 (satu) hari pada tgl.14 & 15 Juni 2011, sesuai surat
tugas dengan hasil kegiatan terlampir, dengan rincian :
1 or x 2 hr x Rp. 90.000,- = Rp. 180.000,-

Kuasa Pengguna Anggaran Tgl. Nama : Dini Lestari
Pembantu : Pel.Keperawatan Gigi
Satuan Kerja : Puskesmas Purwakarta
Tanda Tangan :

NIP. 19591110 198903 2 003 NIP. 19830626 200604 2 012

Koderek : 5.2.2.15.01

............................................................................................................
Rp 180.000,-
Yaitu Untuk : Pembayaran Perjalanan Dinas luar Daerah dalam rangka pengambilan sampel
: pencahayaan dan kebisingan ke SD Sindangkasih I Purwakarta, SD Sindangkasih IX
: Purwakarta, SD Nagri Kidul V Purwakarta, SD Nagri Tengah I Purwakarta, SD
Nagri Tengah III Purwakarta, SD Nagri Kidul IX/X Purwakarta di wil. Kerja
Puskesmas Purwakarta selama 1 (satu) hari pada tgl.14 & 15 Juni 2011, sesuai surat
tugas dengan hasil kegiatan terlampir, dengan rincian :
1 or x 2 hr x Rp. 90.000,- = Rp. 180.000,-

Kuasa Pengguna Anggaran Tgl. Nama : Dini Lestari
Pembantu : Pel.Keperawatan Gigi
Tanda Tangan :

NIP. 19591110 198903 2 003 NIP. 19830626 200604 2 012
Koderek : 5.2.2.15.01

............................................................................................................
Rp 180.000,-
: pencahayaan dan kebisingan ke SDN I Ciwareng, SDN II Ciwareng, SDN I Cigelam
: SDN I Mulyamekar, SDN II Mulyamekar, dan SDN III Mulyamekar di wil. Kerja
Puskesmas Mulyamekar selama 1 (satu) hari pada tgl.13 & 14 Juni 2011 sesuai surat
tugas dengan hasil kegiatan terlampir dengan rincian : 1 or x 2 hr x Rp. 90.000,- = Rp.
180.000,-

Kuasa Pengguna Anggaran Tgl. Nama : Yanto Suryanto
Bendahara Pengeluaran Pangkat / Jab : Penata Muda Tk.I/III.b
Satuan Kerja : Puskesmas Mulyamekar
Tanda Tangan :

NIP. 19591110 198903 2 003 NIP. 19830626 200604 2 012

Koderek : 5.2.2.15.01

............................................................................................................
Rp 180.000,-
: pencahayaan dan kebisingan ke SDN I Ciwareng, SDN II Ciwareng, SDN I Cigelam
: SDN I Mulyamekar, SDN II Mulyamekar, dan SDN III Mulyamekar di wil. Kerja
Puskesmas Mulyamekar selama 1 (satu) hari pada tgl.13 & 14 Juni 2011 sesuai surat
180.000,-

Kuasa Pengguna Anggaran Tgl. Nama : Yanto Suryanto
Bendahara Pengeluaran Pangkat / Jab : Penata Muda Tk.I/III.b
Satuan Kerja : Puskesmas Mulyamekar
Tanda Tangan :

NIP. 19591110 198903 2 003 NIP. 19830626 200604 2 012
Koderek : 5.2.2.15.02

............................................................................................................
BANYAKNYA : ======== Empat Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah ======
Rp 450.000,-
Yaitu Untuk : Pembayaran perjalanan dinas luar daerah dalam rangka konsultasi kegiatan
: Penyehatan Lingkungan ke Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat pada tanggal 4 Mei
: 2011 sesuai surat tugas dengan hasil kegiatan terlampir, dengan rincian :
1 or x 1 hr x Rp. 450.000,- = Rp. 450.000,-

Kuasa Pengguna Anggaran Tgl. Nama : Imam Munadjat, S.Sos.,MSi
Bendahara Pengeluaran Pangkat / Jab : Penata Tk.I/III.d
Pembantu : Kepala Seksi PL
Tanda Tangan :

NIP. 19591110 198903 2 003 NIP. 19830626 200604 2 012

Koderek : 5.2.2.15.01

............................................................................................................
Rp 180.000,-
Yaitu Untuk : Pembayaran perjalanan dinas luar daerah dalam rangka konsultasi kegiatan
: Penyehatan Lingkungan ke Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat pada tanggal 4 Mei
: 2011 sesuai surat tugas dengan hasil kegiatan terlampir, dengan rincian :
1 or x 1 hr x Rp. 450.000,- = Rp. 450.000,-

Kuasa Pengguna Anggaran Tgl. Nama : Imam Munadjat, S.Sos.,MSi
Bendahara Pengeluaran Pangkat / Jab : Penata Tk.I/III.d
Pembantu : Kepala Seksi PL
Tanda Tangan :

NIP. 19591110 198903 2 003 NIP. 19830626 200604 2 012
Koderek : 5.2.2.15.01

............................................................................................................
Rp 180.000,-
Yaitu Untuk : Pembayaran Perjalanan Dinas dalam Daerah dalam rangka Pembinaan ke sarana TPM
: yang ada di wilayah kerja Puskesmas Koncara ke Kelurahan Cipaisan dan
: Purwamekar selama 2 (dua) hari pada tanggal 11 dan 12 Oktober 2011 sesuai surat
180.000,-

Pembantu : Pelaksana Sanitasi
Tanda Tangan :

NIP. 19591110 198903 2 003 NIP. 19830626 200604 2 012

Koderek : 5.2.2.15.01

............................................................................................................
Rp 180.000,-
: yang ada di wilayah kerja Puskesmas Koncara ke Kelurahan Cipaisan dan
: Purwamekar selama 2 (dua) hari pada tanggal 11 dan 12 Oktober 2011 sesuai surat
180.000,-

Tanda Tangan :

NIP. 19591110 198903 2 003 NIP. 19830626 200604 2 012
Koderek : 5.2.2.15.01

............................................................................................................
BANYAKNYA : ======== Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah ======
Rp 160.000,-
: yang ada di wilayah kerja Puskesmas Campaka ke Desa Cimahi dan Campaka selama
: 2 (dua) hari pada tanggal 17 dan 18 Oktober 2011 sesuai surat tugas dengan hasil
kegiatan terlampir dengan rincian : 1 or x 2 hr x Rp. 80.000,- = Rp. 160.000,-

Kuasa Pengguna Anggaran Tgl. Nama : Nurlaelawati
Bendahara Pengeluaran Pangkat / Jab : Pengatur Tk.I / II.d
Satuan Kerja : Puskesmas Campaka
Tanda Tangan :

NIP. 19591110 198903 2 003 NIP. 19830626 200604 2 012
Tanggal : 20 Desember 2010
Koderek : 5.2.2.15.01
SUDAH TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran Pembantu Kegiatan Penyehatan Makanan dan Minuman
............................................................................................................
BANYAKNYA : ======== Dua ratus empat puluh ribu rupiah ======
Rp 240.000,-
: yang ada di wilayah kerja Puskesmas Pondoksalam selama 3 (tiga) hari pada tanggal
: 15,16,18 Nopember 2010 sesuai surat tugas dengan hasil kegiatan terlampir dengan
rincian : 1 or x 3 hr x Rp. 80.000,- = Rp. 240.000,-
Setuju dibayar : Lunas dibayar : Purwakarta, 20 Desember 2010

Kuasa Pengguna Anggaran Tgl. Nama : Heti Nurhayati
Bendahara Pengeluaran Pangkat / Jab : Pengatur / II.c
Satuan Kerja : Puskesmas Pondoksalam
Tanda Tangan :
Astuti Arifin, dr.,MKM. Suharyanti

NIP. 19591110 198903 2 003 NIP. 19590717 198403 2 007

Koderek : 5.2.2.15.01
............................................................................................................
BANYAKNYA : ======== Seratus dua puluh ribu rupiah ======

Rp 100.000,-
Yaitu Untuk : Pembayaran Perjalanan Dinas dalam Daerah dalam rangka pembinaan ke tempat
: pengelolaan makanan yang ada di wilayah kerja Puskesmas Plered selama 1 (satu)
: hari pada tgl.14 Desember 2010 sesuai surat tugas dengan hasil kegiatan terlampir,
dengan rincian : 1 or x 1 hr x Rp. 100.000,- = Rp. 100.000,-
Setuju dibayar Lunas dibayar : Purwakarta, 20 Desember 2010

Pengguna Anggaran Tgl. Nama : Astuti Arifin, dr.,MKM
Bendahara Pengeluaran Pangkat / Jab : Pembina Tk.I / IV.b
Pembantu : Kepala Bidang P2PL
Tanda Tangan :
Anne Hediana Koesoemah, Hj.dr.MM Suharyanti.

NIP. 19580408 198712 2 001 NIP. 19590717 198403 2 007

Koderek : 5.2.2.15.01
............................................................................................................
BANYAKNYA : ======== Seratus ribu rupiah ======
Rp 100.000,-
Yaitu Untuk : Pembayaran Perjalanan Dinas dalam Daerah dalam rangka pembinaan ke tempat
: pengelolaan makanan yang ada di wilayah kerja Puskesmas Plered selama 1 (satu)
: hari pada tgl.14 Desember 2010 sesuai surat tugas dengan hasil kegiatan terlampir,
Setuju dibayar Lunas dibayar : Purwakarta, 20 Desember 2010

Pengguna Anggaran Tgl. Nama : Astuti Arifin, dr.,MKM
Bendahara Pengeluaran Pangkat / Jab : Pembina Tk.I / IV.b
Pembantu : Kepala Bidang P2PL
Tanda Tangan :
Anne Hediana Koesoemah, Hj.dr.MM Suharyanti.

NIP. 19580408 198712 2 001 NIP. 19590717 198403 2 007

Tanggal :.....................................
KABUPATEN PURWAKARTA Kode Pos Nomor : ……………………....
Koderek : 5.2.2.15.01
SUDAH TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran Pembantu Kegiatan Pengawasan TPM

............................................................................................................
BANYAKNYA : ======== Empat ratus lima puluh ribu rupiah ======
Rp 450.000,-
: yang ada di wilayah kerja Puskesmas Munjuljaya dan Jatiluhur selama 5 hari pada
: tanggal 12,13,14,15,16 Mei 2008 sesuai surat tugas denga hasil kegiatan terlampir
Mengetahui/ Menyetujui Bendahara Pengeluaran Purwakarta, 30 Mei 2008

Kuasa Pengguna Anggaran Pembantu Nama : Moh.Sobari, AMKL.
Pangkat / Jab : Penata Muda Tk.I /III.b
: Pelaksana
Tanda Tangan :
Astuti Arifin.dr.MKM Murni Asih, AMKL.

NIP. 140 228 575 NIP. 480 134 251

Tanggal :.....................................
Koderek : 5.2.2.15.01

............................................................................................................
Rp 450.000,-
: yang ada di wilayah kerja Puskesmas Munjuljaya dan Jatiluhur selama 5 hari pada
: tanggal 12,13,14,15,16 Mei 2008 sesuai surat tugas denga hasil kegiatan terlampir

Kuasa Pengguna Anggaran Pembantu Nama : Moh.Sobari, AMKL.
Pangkat / Jab : Penata Muda Tk.I /III.b
: Pelaksana
Tanda Tangan :

NIP. 140 228 575 NIP. 480 134 251

Tanggal :.....................................
Koderek : 5.2.2.15.01

............................................................................................................
BANYAKNYA : ======== Empat ratus ribu rupiah ======
Rp 400.000,-
: yang ada di wil. kerja Puskesmas Campaka dan Wanayasa selama 5 (lima) hari pada
: tgl. 21,22,25,26,27 Agustus 2008 sesuai surat tugas dengan hasil kegiatan terlampir
dengan rincian :
1 or x 5 hr x Rp. 80.000,- = Rp. 400.000,-
Mengetahui/ Menyetujui Bendahara Pengeluaran Purwakarta, 29 Agustus 2008

Kuasa Pengguna Anggaran Pembantu Nama : Murni Asih, AMKL
Pangkat / Jab : Pengatur/II.c
: Staf PL
Tanda Tangan :

NIP. 140 228 575 NIP. 480 134 251

Tanggal :.....................................
Koderek : 5.2.2.15.01

............................................................................................................
BANYAKNYA : ======== Empat ratus ribu rupiah ======
Rp 400.000,-
: yang ada di wil. kerja Puskesmas Campaka dan Wanayasa selama 5 (lima) hari pada
: tgl.21,22,25,26,27 Agustus 2008 sesuai surat tugas dengan hasil kegiatan terlampir
dengan rincian :
1 or x 5 hr x Rp. 80.000,- = Rp. 400.000,-

Kuasa Pengguna Anggaran Pembantu Nama : Murni Asih, AMKL
Pangkat / Jab : Pengatur/II.c
: Staf PL.
Tanda Tangan :

NIP. 140 228 575 NIP. 480 134 251

Koderek : 5.2.2.15.01
SUDAH TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran Pembantu Kegiatan Penyehatan Lingkungan Pemukiman
............................................................................................................
BANYAKNYA : ======== Tiga ratus enam puluh ribu rupiah ======
Rp 360.000,-
Yaitu Untuk : Pembayaran Perjalanan Dinas dalam Daerah dalam rangka Pemantauan kegiatan
: P2WKSS ke Desa Warungjeruk Kecamatan Tegalwaru selama 4 (empat) hari pada
: tgl.11,19,27 Nopember dan 4 Desember 2008 sesuai surat tugas dengan hasil kegiatan
Mengetahui/ Menyetujui Bendahara Pengeluaran Purwakarta, 19 Desember 2008

Pengguna Anggaran Pembantu Nama : Suharyanti
Pangkat / Jab : Penata Muda Tk.I/ III.b
: Staf PL
Tanda Tangan :
Sam Askari Soemadipradja, dr.MKes Murni Asih, AMKL.

NIP. 140 150 488 NIP. 480 134 251

Koderek : 5.2.2.15.01
SUDAH TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran Pembantu Kegiatan Penyehatan Lingkungan Pemukiman
............................................................................................................
BANYAKNYA : ======== Tiga ratus enam puluh ribu rupiah ======
Rp 360.000,-
Yaitu Untuk : Pembayaran Perjalanan Dinas dalam Daerah dalam rangka Pemantauan kegiatan
: P2WKSS ke Desa Warungjeruk Kecamatan Tegalwaru selama 4 (empat) hari pada
: tgl.11,19,27 Nopember dan 4 Desember 2008 sesuai surat tugas dengan hasil kegiatan
Mengetahui/ Menyetujui Bendahara Pengeluaran Purwakarta, 19 Desember 2008

Pengguna Anggaran Pembantu Nama : Suharyanti
: Staf PL
Tanda Tangan :
Sam Askari Soemadipradja,dr.MKes Murni Asih, AMKL.

NIP. 140 150 488 NIP. 480 134 251

Tanggal :.....................................
Koderek : 5.2.2.15.01

............................................................................................................
Rp 450.000,-
: yang ada di wilayah kerja Puskesmas Maniis dan Darangdan selama 5 (lima) hari
: pada tanggal 4,5,6,7,8 Agustus 2008 sesuai surat tugas dengan hasil kegiatan
terlampir dengan rincian : 1 or x 5 hr x Rp. 90.000,- = Rp. 450.000,-
Kuasa Pengguna Anggaran Pembantu Nama : Ucep Suparta
: Staf PL
Tanda Tangan :

NIP. 140 228 575 NIP. 480 134 251

Tanggal :.....................................
Koderek : 5.2.2.15.01

............................................................................................................
Rp 450.000,-
: yang ada di wilayah kerja Puskesmas Maniis dan Darangdan selama 5 (lima) hari
: pada tanggal 4,5,6,7,8 Agustus 2008 sesuai surat tugas dengan hasil kegiatan
terlampir dengan rincian : 1 or x 5 hr x Rp. 90.000,- = Rp. 450.000,-

: Staf PL
Tanda Tangan :

NIP. 140 228 575 NIP. 480 134 251

Tanggal :.....................................
Koderek :
SUDAH TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran Pembantu Kegiatan Pengawasan TTU-I

............................................................................................................
Rp 300.000,-
Yaitu Untuk : Pembayaran Perjalanan Dinas luar Daerah dalam rangka konsultasi program
penyehatan lingkungan dan program tempat-tempat umum dan industri pada tanggal
9 Juli 2008 sesuai surat tugas dengan hasil kegiatan terlampir dengan rincian :
1 or x 1 hr x Rp. 300.000,- = Rp. 300.000,-
Mengetahui/ Menyetujui Bendahara Pengeluaran Purwakarta tgl : 9 Juli 2008

Kuasa Pengguna Anggaran Pembantu Nama : Linda H. Erawan, SKM.
Pangkat / Jab : Penata Tk.I/III.d
: Kepala Seksi PL
Tanda Tangan :
Astuti Arifin, dr.MKM Moh. Sobari, AMKL.

NIP. 140 228 575 NIP. 140 212 739

Tanggal :.....................................
Koderek :

............................................................................................................
Rp 300.000,-
: penyehatan lingkungan dan program tempat-tempat umum dan industri pada tanggal
: 9 Juli 2008 sesuai surat tugas dengan hasil kegiatan terlampir dengan rincian :
1 or x 1 hr x Rp. 300.000,- = Rp. 300.000,-

Pangkat / Jab : Penata Tk.I/ III.d
: Kepala Seksi PL
Tanda Tangan :

NIP. 140 228 575 NIP. 140 212 739

Tanggal :.....................................
Koderek :

............................................................................................................
Rp 300.000,-
penyehatan lingkungan dan program tempat-tempat umum dan industri pada tanggal
9 Juli 2008 sesuai surat tugas dengan hasil kegiatan terlampir dengan rincian :
1 or x 1 hr x Rp. 300.000,- = Rp. 300.000,-

Kuasa Pengguna Anggaran Pembantu Nama : Moh. Sobari, AMKL.
Pangkat / Jab : Penata Muda Tk.I III/b
: Pelaksana Program TTU-I
Tanda Tangan :

NIP. 140 228 575 NIP. 140 212 739

Tanggal :.....................................
Koderek :

............................................................................................................
Rp 300.000,-
: penyehatan lingkungan dan program tempat-tempat umum dan industri pada tanggal
: 9 Juli 2008 sesuai surat tugas dengan hasil kegiatan terlampir dengan rincian :
1 or x 1 hr x Rp. 300.000,- = Rp. 300.000,-

: Pelaksana Program TTU - I
Tanda Tangan :

NIP. 140 228 575 NIP. 140 212 739

Tanggal :.....................................
Koderek : 5.2.2.15.01

............................................................................................................
BANYAKNYA : ======== Dua ratus tujuh puluh ribu rupiah ======
Rp 270.000,-
Yaitu Untuk : Pembayaran Perjalanan Dinas dalam Daerah dalam rangka monitoring kegiatan
: Pelatihan MPA/PHAST bagi masyarakat di lingkungan Pondok Pesantren ke Desa
: Sukahaji Kecamatan Tegalwaru selama 3 hari pada tanggal 21,22,23 Mei 2008 sesuai
surat tugas dengan hasil kegiatan terlampir dengan rincian :
1 or x 3 hr x Rp. 90.000,- = Rp. 270.000,-

Kuasa Pengguna Anggaran Pembantu Nama : Endang Hermawan, SKM.
Pangkat / Jab : Penata Muda / III.a
: Pelaksana
Tanda Tangan :

NIP. 140 228 575 NIP. 140 212 739

Tanggal :.....................................
Koderek : 5.2.2.15.01

............................................................................................................
Rp 270.000,-
1 or x 3 hr x Rp. 90.000,- = Rp. 270.000,-

Pangkat / Jab : Penata Muda/ III.a
: Pelaksana
Tanda Tangan :

NIP. 140 228 575 NIP. 140 212

Tanggal :.....................................
Koderek : 5.2.2.15.01

............................................................................................................
Rp 270.000,-
1 or x 3 hr x Rp. 90.000,- = Rp. 270.000,-

: Pelaksana
Tanda Tangan :

NIP. 140 228 575 NIP. 140 212 739

Tanggal :.....................................
Koderek : 5.2.2.15.01

............................................................................................................
Rp 270.000,-
1 or x 3 hr x Rp. 90.000,- = Rp. 270.000,-

: Pelaksana
Tanda Tangan :

NIP. 140 228 575 NIP. 140 2120 739

Tanggal :.....................................
Koderek : 5.2.2.15.01

............................................................................................................
Rp 270.000,-
: yang ada di wilayah kerja Puskesmas Jatiluhur selama 3 hari pada tanggal 14,15,16
: Mei 2008 sesuai surat tugas dengan hasil kegiatan terlampir dengan rincian :
1or x 3 hr x Rp. 90.000,- = Rp. 270.000,-

: Pelaksana
Tanda Tangan :
NIP. 140 228 575 NIP. 480 134 251

Tanggal :.....................................
Koderek : 5.2.2.15.01

............................................................................................................
Rp 270.000,-
: yang ada di wilayah kerja Puskesmas Jatiluhur selama 3 hari pada tanggal 14,15,16
: Mei 2008 sesuai surat tugas dengan hasil kegiatan terlampir dengan rincian :
1 or x 3 hr x Rp. 90.000,- = Rp. 270.000,-

: Pelaksana
Tanda Tangan :

NIP. 140 228 575 NIP. 480 134 251

Tanggal :.....................................
Koderek : 5.2.2.15.01

............................................................................................................
Rp 270.000,-
: Nagrok Kecamatan Wanayasa selama 3 hari pada tanggal 27,28,29 Mei 2008 sesuai
1 or x 3 hr x Rp. 90.000,- = Rp. 270.000,-

Pangkat / Jab : Penata Tk.I/III.d
: Kepala Seksi PL
Tanda Tangan :
NIP. 140 228 575 NIP. 140 212 739

Tanggal :.....................................
Koderek : 5.2.2.15.01

............................................................................................................
Rp 270.000,-
1 or x 3 hr x Rp. 90.000,- = Rp. 270.000,-

: Kepala Seksi PL
Tanda Tangan :

NIP. 140 228 575 NIP. 140 212 739

Tanggal :.....................................
Koderek : 5.2.2.15.01

............................................................................................................
Rp 270.000,-
1 or x 3 hr x Rp. 90.000,- = Rp. 270.000,-

: Pelaksana
Tanda Tangan :
Astuti Arifin, dr.MKM Moh. Sobari, SMKL.
NIP. 140 228 575 NIP. 140 212 739

Tanggal :.....................................
Koderek : 5.2.2.15.01

............................................................................................................
Rp 270.000,-
1 or x 3 hr x Rp. 90.000,- = Rp. 270.000,-

: Pelaksana
Tanda Tangan :

NIP. 140 228 575 NIP. 140 212 739

Tanggal :.....................................
Koderek : 5.2.2.15.01

............................................................................................................
Rp 270.000,-
1 or x 3 hr x Rp. 90.000,- = Rp. 270.000,-

Kuasa Pengguna Anggaran Pembantu Nama :Endang Hermawan, SKM.
: Pelaksana
Tanda Tangan :
NIP. 140 228 575 NIP. 140 212 739

Tanggal :.....................................
Koderek : 5.2.2.15.01

............................................................................................................
Rp 270.000,-
1 or x 3 hr x Rp. 90.000,- = Rp. 270.000,-

Pangkat / Jab : Penata Muda/ III.a
: Pelaksana
Tanda Tangan :

NIP. 140 228 575 NIP. 140 212 739

Tanggal :.....................................
Koderek : 5.2.2.15.01

............................................................................................................
Rp 270.000,-
1 or x 3 hr x Rp. 90.000,- = Rp. 270.000,-

: Pelaksana
Tanda Tangan :
NIP. 140 228 575 NIP. 140 212 739

Tanggal :.....................................
Koderek : 5.2.2.15.01

............................................................................................................
Rp 270.000,-
: Pelatihan MPA/PHAST bagi masyarakat di wilayah Pondok Pesantren ke Desa
: Nagrok Kecamatan Tegalwaru selama 3 hari pada tanggal 27,28,29 Mei 2008 sesuai
1 or x 3 hr x Rp. 90.000,- = Rp. 270.000,-

: Pelaksana
Tanda Tangan :

NIP. 140 228 575 NIP. 140 212 739

Tanggal :.....................................
Koderek : 5.2.2.15.01

............................................................................................................
Rp 180.000,-
: yang ada di wilayah kerja Puskesmas Pasawahan selama 2 hari pada tanggal 23 dan
: 24 April 2008 sesuai surat tugas dengan hasil kegiatan terlampir dengan rincian :
1 or x 2 hr x Rp. 90.000,- = Rp. 180.000,-

: Kepala Seksi PL
Tanda Tangan :
Astuti Arifin, dr.MKM Murni Asih, AMKL.

NIP. 140 228 575 NIP. 480 134 251

Tanggal :.....................................
Koderek : 5.2.2.15.01

............................................................................................................
Rp 180.000,-
: yang ada di wilayah kerja Puskesmas Pasawahan selama 2 hari pada tanggal 23 dan
: 24 April 2008 sesuai surat tugas dengan hasil kegiatan terlampir dengan rincian :
1 or x 2 hr x Rp. 90.000,- = Rp. 180.000,-

: Kepala Seksi PL
Tanda Tangan :

NIP. 140 228 575 NIP. 480 134 251

Tanggal :.....................................
Koderek : ………………………
SUDAH TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran Pembantu Kegiatan Pengawasan TTU - I

............................................................................................................
BANYAKNYA = = = = = =: = = Dua Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah = = = = = = = =
Rp. 270.000,-
Yaitu Untuk : Pembayaran perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka pembinaan sarana Tempat-
Tempat Umum ke Puskesmas Bungursari,Wanayasa,Pondoksalam pada tanggal,
14,15 dan 16 juli 2008 Sesuai surat tugas dgn hasil kegiatan terlampir dgn rincian :
1 org x 3 hr x Rp.90..000,- = Rp. Rp.270.000,-
Mengetahui/ Menyetujui Bendahara Pengeluaran Purwakarta, Tgl : 16 Juli 2008

Kuasa Pengguna Anggaran Pembantu Nama : Moh.Sobari,AMKL
Pangkat / Jab : Penata Muda TK.I /III.b
Tanda Tangan :
Astuti Arifin.dr.MKM Moh. Sobari,AMKL

Nip 140 228 575 Nip 140 212 739

Tanggal :.....................................
Koderek : ………………………

............................................................................................................
Rp. 270.000,-
1 org x 3 hr x Rp.90..000,- = Rp. Rp.270.000,-

Kuasa Pengguna Anggaran Pembantu Nama : Moh. Sobari,AMKL
Pangkat / Jab : Penata Muda TK. I/ III.b
Tanda Tangan :

Nip 140 228 575 Nip 140 212 739

Tanggal :.....................................
Koderek : ………………………

............................................................................................................
Rp. 270.000,-
Tempat Umum ke Puskesmas Darangdan,Bojong dan Plered pada tanggal, 9,10 dan
11 juli 2008 Sesuai surat tugas dgn hasil kegiatan terlampir dgn rincian : 1 org x 3 hr
x Rp.90..000,- = Rp. Rp.270.000,-

: Staf seksi PL
Tanda Tangan :

Nip 140 228 575 Nip 140 212 739

Tanggal :.....................................
Koderek : ………………………

............................................................................................................
Rp. 270.000,-
Tempat Umum ke Puskesmas Darangdan,Bojong dan Plered pada tanggal, 9,10 dan
11 Juli 2008 Sesuai surat tugas dgn hasil kegiatan terlampir dgn rincian : 1 org x 3
hr x Rp.90..000,- = Rp. Rp.270.000,-

: Staf Seksi PL
Tanda Tangan :

Nip 140 228 575 Nip 140 212 739

Tanggal :.....................................
Koderek : ………………………

............................................................................................................
Rp. 270.000,-
Tempat Umum ke Puskesmas Jatiluhur,Sukatani dan Pasawahan pada tanggal, 9,10
dan 11 Juli 2008 Sesuai surat tugas dgn hasil kegiatan terlampir dgn rincian : 1 org
x 3 hr x Rp.90..000,- = Rp. Rp.270.000,-

Kuasa Pengguna Anggaran Pembantu Nama : Endang Hermawan,SKM
Pangkat / Jab : Penata Muda /III.a
: Pelaksana Program PLP
Tanda Tangan :

Nip 140 228 575 Nip 140 212 739

Tanggal :.....................................
Koderek : ………………………

............................................................................................................
Rp. 270.000,-
Tempat Umum ke Puskesmas Jatiluhur,Sukatani dana Pasawahan pada tanggal, 9,10
x 3 hr x Rp.90..000,- = Rp. Rp.270.000,-

Kuasa Pengguna Anggaran Pembantu Nama : Endang Hermawan,SKM
: Pelaksana Program PLP
Tanda Tangan :

Nip 140 228 575 Nip 140 212 739

Tanggal :.....................................
Koderek : ………………………

............................................................................................................
Rp. 270.000,-
Tempat Umum ke Puskesmas Campaka,Cibatu dan Maracang pada tanggal, 23,24 dan
25 Juli 2008 Sesuai surat tugas dgn hasil kegiatan terlampir dgn rincian :
1 org x 3 hr x Rp.90..000,- = Rp. Rp.270.000,-

Kuasa Pengguna Anggaran Pembantu Nama : Suharyanti
: Pelaksana Program TPM
Tanda Tangan :

Nip 140 228 575 Nip 140 212 739

Tanggal :.....................................
Koderek : ………………………

............................................................................................................
Rp. 270.000,-
Tempat Umum ke Puskesmas Campaka,Cibatu dan Maracang pada tanggal, 23,24
dan 25 Juli 2008 Sesuai surat tugas dgn hasil kegiatan terlampir dgn rincian :
1 org x 3 hr x Rp.90..000,- = Rp. Rp.270.000,-

Kuasa Pengguna Anggaran Pembantu Nama : Suharyanti
: Pelaksana Program TPM
Tanda Tangan :

Nip 140 228 575 Nip 140 212 739

Tanggal :.....................................
Koderek : ………………………

............................................................................................................
Rp. 270.000,-
Tempat Umum ke Puskesmas Purwakarta,Mulya Mekar dan Munjul Jaya pada
tanggal, 21,22 dan 23 Juli 2008 Sesuai surat tugas dgn hasil kegiatan terlampir dgn
rincian : 1 org x 3 hr x Rp.90..000,- = Rp. Rp.270.000,-

Kuasa Pengguna Anggaran Pembantu Nama : Hj.Linda Herlinda, SKM
Pangkat / Jab : Penata TK.I /III.d
: Kepala Seksi PL
Tanda Tangan :

Nip 140 228 575 Nip 140 212 739

Tanggal :.....................................
Koderek : ………………………

............................................................................................................
Rp. 270.000,-
Tempat Umum ke Puskesmas Purwakarta, Mulya Mekar dan Munjul jaya pada
tanggal, 21,22 dan 23 juli 2008 Sesuai surat tugas dgn hasil kegiatan terlampir dgn
rincian : 1 org x 3 hr x Rp.90..000,- = Rp. Rp.270.000,-

Kuasa Pengguna Anggaran Pembantu Nama : Hj.Linda Herlinda,SKM
Pangkat / Jab : Penata TK. I/ III.d
: Kepala Seksi PL
Tanda Tangan :

Nip 140 228 575 Nip 140 212 739

Tanggal :.....................................
Koderek : ………………………

............................................................................................................
Rp. 270.000,-
1 org x 3 hr x Rp.90..000,- = Rp. Rp.270.000,-

Kuasa Pengguna Anggaran Pembantu Nama : Moh.Sobari,AMKL
Tanda Tangan :

Nip 140 228 575 Nip 140 212 739

Tanggal :.....................................
Koderek : ………………………

............................................................................................................
Rp. 270.000,-
1 org x 3 hr x Rp.90..000,- = Rp. Rp.270.000,-

Kuasa Pengguna Anggaran Pembantu Nama : Moh. Sobari,AMKL
Tanda Tangan :

Nip 140 228 575 Nip 140 212 739

Tanggal :.....................................
Koderek : ………………………

............................................................................................................
Rp. 270.000,-
Yaitu Untuk : Pembayaran perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka pengawasan sarana
Tempat-Tempat Umum ke desa Cipaisan,Nagri Kaler dan Sindangkasih pada tanggal,
21,22 dan 23 Juli 2008 Sesuai surat tugas dgn hasil kegiatan terlampir dgn rincian :
1 org x 3 hr x Rp.90..000,- = Rp. Rp.270.000,-

Kuasa Pengguna Anggaran Pembantu Nama : Lili Sunarli
Pangkat / Jab : Penata / III.c
: Pet.Sanitasi Puskesmas
Tanda Tangan :

Nip 140 228 575 Nip 140 212 739

Tanggal :.....................................
Koderek : ………………………

............................................................................................................
BANYAKNYA = = = := = = = = Dua Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah = = = = = = =
Rp. 270.000,-
Yaitu Untuk : Pembayaran perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka pengawasan sarana Tempat-
Tempat Umum ke desa Cipaisan,Nagri Kaler dan Sindangkasih pada tanggal, 21,22
x 3 hr x Rp.90..000,- = Rp. Rp.270.000,-

Kuasa Pengguna Anggaran Pembantu Nama : Lili Sunarli
Pangkat / Jab : Penata / III.c
: Pet. Sanitasi Puskesmas
Tanda Tangan :

Nip 140 228 575 Nip 140 212 739

Tanggal :.....................................
Koderek : ………………………

............................................................................................................
BANYAKNYA = = = = = := = = Dua Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah = = = = = = =
Rp. 270.000,-
Tempat Umum ke SMP Negeri Cibatu,SD Negeri Karya Mekar dan Klinik Nur As-
Syfaa Wil.Kerja Puskesmas Cibatu pada tanggal, 11,12 dan 13 Juli 2008 Sesuai surat
tugas dgn hasil kegiatan terlampir dgn rincian : 1 org x 3 lks x Rp.90..000,-
= Rp. Rp.270.000,-

Kuasa Pengguna Anggaran Pembantu Nama : Yuyun Yuniasari
Satuan Kerja : Puskesmas Cibatu
Tanda Tangan :

Nip 140 228 575 Nip 140 212 739

Tanggal :.....................................
Koderek : ………………………

............................................................................................................
BANYAKNYA = = = = = := = = Dua Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah = = = = = = =
Rp. 270.000,-
Tempat Umum ke SMP Negeri Cibatu,SD Negeri Karya Mekar dan Klinik Nur As-
Syfaa Wil.Kerja Puskesmas Cibatu pada tanggal, 11,12 dan 13 Juli 2008 Sesuai surat
tugas dgn hasil kegiatan terlampir dgn rincian : 1 org x 3 lks x Rp.90..000,-
= Rp. Rp.270.000,-

Kuasa Pengguna Anggaran Pembantu Nama : Yuyun Yuniasari
Pangkat / Jab : Penata Muda TK.I/ III.b
Satuan Kerja : Puskesmas Cibatu
Tanda Tangan :

Nip 140 228 575 Nip 140 212 739

Tanggal :.....................................
Koderek : ………………………

............................................................................................................
BANYAKNYA = = = = =: = = Dua Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah = = = = = = =
Rp. 270.000,-
Tempat Umum ke Klinik Munjuljaya,Klinik Nabila dan Klinik Dona Nugraha
Medical Center Wil Kerja Puskesmas Munjuljaya pada tanggal, 14,15 dan 16 Juli
2008 Sesuai surat tugas dgn hasil kegiatan terlampir dgn rincian : 1 org x 3 lokasi
x Rp.90..000,- = Rp. Rp.270.000,-

Kuasa Pengguna Anggaran Pembantu Nama : Soleh Supena
: Pet.Puskesmas Munjuljaya
Satuan Kerja : Puskesmas Munjuljaya
Tanda Tangan :

Nip 140 228 575 Nip 140 212 739

Tanggal :.....................................
Koderek : ………………………

............................................................................................................
BANYAKNYA :
Rp.
Tempat Umum ke Puskesmas Campaka,Cibatu dan Maracang pada tanggal, 23,24
dan 25 Juli 2008 Sesuai surat tugas dgn hasil kegiatan terlampir dgn rincian :
1 org x 3 hr x Rp.90..000,- = Rp. Rp.270.000,-
Mengetahui/ Menyetujui Bendahara Pengeluaran Purwakarta, Tgl :

Kuasa Pengguna Anggaran Pembantu Nama : Soleh Supena
Satuan Kerja : Puskesmas Munjuljaya
Tanda Tangan :

Nip 140 228 575 Nip 140 212 739

Tanggal :.....................................
Koderek : ………………………

............................................................................................................
Rp. 270.000,-
Tempat Umum ke Desa Cibodas,Cinangka dan Desa Cibening Wil.Puskesmas
Bungursari pada tanggal, 21,22 dan 23 Juli 2008 Sesuai surat tugas dgn hasil kegiatan
terlampir dgn rincian : 1 org x 3 hr x Rp.90..000,- = Rp. Rp.270.000,-

Kuasa Pengguna Anggaran Pembantu Nama : Tukimin
Satuan Kerja : Puskesmas Bungursari
Tanda Tangan :

Nip 140 228 575 Nip 140 212 739

Tanggal :.....................................
Koderek : ………………………

............................................................................................................
Rp. 270.000,-
Tempat Umum ke Desa Cibodas,Cinangka dan Desa Cibening Wil.Puskesmas
Bungursari pada tanggal, 21,22 dan 23 juli 2008 Sesuai surat tugas dgn hasil kegiatan
terlampir dgn rincian : 1 org x 3 hr x Rp.90..000,- = Rp. Rp.270.000,-

Kuasa Pengguna Anggaran Pembantu Nama : Tukimin
Satuan Kerja : Puskesmas Bungursari
Tanda Tangan :

Nip 140 228 575 Nip 140 212 739

Tanggal :.....................................
Koderek : ………………………

............................................................................................................
BANYAKNYA = = = := = = = Dua Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah = = = = = = =

= = = = = = = = Dua Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah = = = = = = = =
Rp. 270.000,-
Tempat Umum ke Desa Sindangsari,Kertasari dan Cihanjawar Wil.Puskesmas Bojong
pada tanggal, 21,22 dan 23 Juli 2008 Sesuai surat tugas dgn hasil kegiatan terlampir
dgn rincian : 1 org x 3 hr x Rp.90..000,- = Rp. Rp.270.000,-

Kuasa Pengguna Anggaran Pembantu Nama : Suhedih
Satuan Kerja : Puskesmas Bojong
Tanda Tangan :

Nip 140 228 575 Nip 140 212 739

Tanggal :.....................................
Koderek : ………………………

............................................................................................................
Rp. 270.000,-
Tempat Umum ke Desa Sindangsari,Kertasari dan Cihanjawar Wil.Puskesmas Bojong
pada tanggal, 21,22 dan 23 juli 2008 Sesuai surat tugas dgn hasil kegiatan terlampir
dgn rincian : 1 org x 3 hr x Rp.90..000,- = Rp. Rp.270.000,-

Kuasa Pengguna Anggaran Pembantu Nama : Suhedih
Satuan Kerja : Puskesmas Bojong
Tanda Tangan :

Nip 140 228 575 Nip 140 212 739

Tanggal :.....................................
Koderek : ………………………

............................................................................................................
BANYAKNYA ======= : Tiga Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah = = = = = = = = = = =

= = = = Dua Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah = = = = = = = =
Rp. 320.000,
Tempat Umum ke SDN II Wanayasa, SDN Babakan, Pasar Tradisional Wanayasa dan
SMPN 1 Wanayasa Wil Kerja Puskesmas Wanayasa pada tanggal, 21,22,23 dan 24
Juli 2008 Sesuai surat tugas dgn hasil kegiatan terlampir dgn rincian :
1 org x 4 lokasi x Rp.80..000,- = Rp. Rp.320.000,-

Kuasa Pengguna Anggaran Pembantu Nama : Agus Sugiarto
Pangkat / Jab : Pengatur /II.c
Satuan Kerja : Puskesmas Wanayasa
Tanda Tangan :

Nip 140 228 575 Nip 140 212 739

Tanggal :.....................................
Koderek : ………………………

............................................................................................................
BANYAKNYA = = = = =: = = Tiga Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah = = = = = = = ==

= = = = = = Dua Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah = = = = = = = =
Rp. 320.000,
Tempat Umum ke SDN II Wanayasa, SDN Babakan, Pasar Tradisional Wanayasa dan
SMPN 1 Wanayasa Wil Kerja Puskesmas Wanayasa pada tanggal, 21,22,23 dan 24
Juli 2008 Sesuai surat tugas dgn hasil kegiatan terlampir dgn rincian :
1 org x 4 lokasi x Rp.80..000,- = Rp.320.000,-

Kuasa Pengguna Anggaran Pembantu Nama : Agus Sugiarto
Pangkat / Jab : Pengatur / II.c
Satuan Kerja : Puskesmas Wanayasa
Tanda Tangan :

Nip 140 228 575 Nip 140 212 739

Tanggal :.....................................
Koderek : ………………………

............................................................................................................
BANYAKNYA = = = =:= = = Tiga Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah = = = = = = =

Rp. 320.000,-
Tempat Umum ke Desa Pondok Bungur,Parakansalam, Salam Mulya dan Situ Wil.
Kerja Puskesmas Pondoksalam pada tanggal, 22,23,24 dan 25 Juli 2008 Sesuai surat
tugas dgn hasil kegiatan terlampir dgn rincian :1 org x 4 lks x Rp.80..000,-=
Rp.320.000,-

Kuasa Pengguna Anggaran Pembantu Nama : Heti Nurhayati
Pangkat / Jab : Pengatur / II.c
Satuan Kerja : Puskesmas Pondok Salam
Tanda Tangan :

Nip 140 228 575 Nip 140 212 739

Tanggal :.....................................
Koderek : ………………………

............................................................................................................
BANYAKNYA = = = = = =: = Tiga Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah = = = = = = =

Rp. 320.000,-
Tempat Umum ke Desa Pondok Bungur,Parakansalam, Salam Mulya dan Situ Wil.
Kerja Puskesmas Pondoksalam pada tanggal, 22,23,24 dan 25 Juli 2008 Sesuai surat
tugas dgn hasil kegiatan terlampir dgn rincian :1 org x 4 lks x Rp.80..000,-=
Rp.320.000,-

Kuasa Pengguna Anggaran Pembantu Nama : Heti Nurhayati
Pangkat / Jab : Pengatur /II.c
Satuan Kerja : Puskesmas Pondok Salam
Tanda Tangan :

Nip 140 228 575 Nip 140 212 739

Tanggal :
Koderek : 5.2.2.18.01

BANYAKNYA :
Rp 200.000,-
: pada tanggal dan 2013 selama 2 (dua) hari, sesuai surat tugas dengan

Pengguna Anggaran Tgl. Nama : dr,Ano Nugraha
Bendahara Pengeluaran Pangkat / Jab : Penata TK I /IIId
r Pembantu : Kepala Seksi P2
Tanda Tangan :
Drs. Risa Kota Putra, M.Si., Apt . Endang Yuriastuti, SKM

NIP. 19631229 199103 1 007 NIP. 19650711 198803 2 006
Tanggal :
Koderek : 5.2.2.18 .01

BANYAKNYA :
Rp 200.000,-
: pada tanggal dan 2 013 selama 2 (dua) hari, sesuai surat tugas dengan

Kuasa Pengguna Anggaran Tgl. Nama : Yuliani Pujiastuti, AMK
Bendahara Pengeluaran Pangkat / Jab : Penata Muda / III.a
Drs. Risa Kota Putra, M.Si., Apt . Tanda Tangan :
NIP. 19631229 199103 1 007 Endang Yuriastuti, SKM
NIP. 19650711 198803 2 00

Kwitansi Dinas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kwitansi Dinas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

-- DINAS KESEHATAN Asli/ Kesatu/Kedua/Ketiga

KWITANSI ( TANDA PEMBAYARAN )

BANYAKNYA : ======== Empat Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah ======

Setuju dibayar : Lunas dibayar Purwakarta, ; 26 September 2020

Dr,Eva Lystia Dewi Aris Budhi Santika

DINAS KESEHATAN Asli/ Kesatu/Kedua/Ketiga

KWITANSI ( TANDA PEMBAYARAN )

BANYAKNYA : ======== Empat Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah ======

Setuju dibayar : Lunas dibayar : Purwakarta, ; 1 Oktober 2020

Drg,Elitasari Kusuma Wardani Enjang Sopyan Sori,SKM

KWITANSI ( TANDA PEMBAYARAN )

BANYAKNYA : ======== Dua Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah ======

Setuju dibayar : Lunas dibayar Purwakarta 8 Oktober 2020

Drg,Elitasari Kusuma Wardani Enjang Sopyan Sori,SKM

DINAS KESEHATAN Asli/ Kesatu/Kedua/Ketiga

KWITANSI ( TANDA PEMBAYARAN )

BANYAKNYA : ======== Empat Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah ======

Setuju dibayar : Lunas dibayar : Purwakarta, : 4 Maret 2019

Moh.Zubaedi,S.Sos Didin Samsudin,SKM,

KWITANSI ( TANDA PEMBAYARAN )

BANYAKNYA : = Dua Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah =

Setuju dibayar : Lunas dibayar : Purwakarta, : ...... September 2021

Drg. Elitasari Kusuma Wardani Endang Yuriastuti,SKM

DINAS KESEHATAN Asli/ Kesatu/Kedua/Ketiga

KWITANSI ( TANDA PEMBAYARAN )

BANYAKNYA : = Empat Ratus Ribu Rupiah =

Setuju dibayar : Lunas dibayar : Purwakarta, : 27 Mei 2021

drg, Elitasari Kusuma Wardani Endang Yuriastuti,SKM

KWITANSI ( TANDA PEMBAYARAN )

BANYAKNYA : ======== Lima Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah ======

Setuju dibayar : Lunas dibayar : Purwakarta, 10 Juni 2022

dr. Eva Lystia Dewi Aris Budhi Santika

KWITANSI ( TANDA PEMBAYARAN )

BANYAKNYA : ======== Empat Ratus Ribu Rupiah ======

Setuju dibayar : Lunas dibayar : Purwakarta, 19 Mei 2023

dr. Eva Lystia Dewi Aris Budhi Santika

KWITANSI ( TANDA PEMBAYARAN )

BANYAKNYA : ======== Empat Ratus Ribu Rupiah ======

Setuju dibayar : Lunas dibayar : Purwakarta, 14 April 2023

dr. Eva Lystia Dewi Aris Budhi Santika

KWITANSI ( TANDA PEMBAYARAN )

BANYAKNYA : ======== Empat Ratus Ribu Rupiah ======

Setuju dibayar : Lunas dibayar : Purwakarta, 31 Mei 2023

dr. Eva Lystia Dewi Aris Budhi Santika

KWITANSI ( TANDA PEMBAYARAN )

BANYAKNYA : ======== Seratus Delapan Puluh Ribu Rupiah ======

Setuju dibayar : Lunas dibayar : Purwakarta, 27 Maret 2023

dr. Eva Lystia Dewi Aris Budhi Santika

KWITANSI ( TANDA PEMBAYARAN )

BANYAKNYA : ======== Lima Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah ======

Setuju dibayar : Lunas dibayar : Purwakarta, 3 April 2023

dr. Eva Lystia Dewi Aris Budhi Santika

KWITANSI ( TANDA PEMBAYARAN )

BANYAKNYA : ======== Empat Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah ======

Setuju dibayar : Lunas dibayar : Purwakarta, 11 April 2023

dr. Eva Lystia Dewi Aris Budhi Santika

KWITANSI ( TANDA PEMBAYARAN )

BANYAKNYA : ======== Empat Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah ======

Setuju dibayar : Lunas dibayar : Purwakarta, 01 Maret 2023

dr. Eva Lystia Dewi Aris Budhi Santika

KWITANSI ( TANDA PEMBAYARAN )

BANYAKNYA : ======== Empat Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah ======

Setuju dibayar : Lunas dibayar : Purwakarta, 01 Maret 2023