xPEMERINTAH DAERAH KABUPATEN PURWAKARTA

DINAS KESEHATAN
Jalan : Veteran Nomor : 60 Telepon : 206530, 200038, 200039
Faksimile : 200037 Website : dinkes.purwakartakab.go.id I. Berangkat dari : Dinkes Kab. Purwakarta
E-mail : dinkes@purwakartakab.go.id (Tempat Kedudukan)
Purwakarta 41115 Ke : Dinkes Provinsi Jawa Barat
Pada Tanggal :

Lembar Ke : II. Tiba di : Dinkes Provinsi Jawa Barat Berangkat dari : Dinkes Provinsi Jawa Barat
Kode No : Pada Tanggal : Ke : Dinkes Kab. Purwakarta
Nomor : Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Kuasa Pengguna Anggaran dr. EVA LYSTIA DEWI

2 Nama/ NIP Pegawai yang melaksanakan Perjalanan Dinas SUSAN NUR FITRIANI,S.Si/199303252022032011 III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata Muda/ IIIa Kepala : Pada Tanggal :
b. Jabatan b. Administrator Kesehatan Ahli Pertama Kepala :

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas
5 Alat angkutan yang dipergunakan
a. Tampat Berangkat a. Dinas Kesehatan Kabupaten Purwakarta IV. Tiba di : Berangkat dari :
6 b. Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat di Pada Tanggal : Ke :
b. Tempat Tujuan Kepala : Pada Tanggal :
JL. Pasteur No 25 Bandung
Kepala :
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) Hari
b. Tanggal berangkat b.
c. Tanggal harus kembali/ tiba di tempat baru *) c.
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir keterangan
1. V. Tiba kembali di : Dinas Kesehatan Kab. Purwakarta
2. Pada tanggal :

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
b. Akun b.
Kuasa Pengguna Anggaran
10 Keterangan lain-lain
*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Purwakarta
Tanggal : dr. EVA LYSTIA DEWI
NIP. 19750313 200501 2 011
Kuasa Pengguna Anggaran

VI. PERHATIAN
PA/KPA yang telah menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
dr. EVA LYSTIA DEWI
NIP. 19750313 200501 2 011