PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SEKRETARIAT DAERAH JLTAKAWA GEDUNG A PASARWAJO 93754 Telepon (0402) 281034, Faximile (0402) 2810305 Nomor Lampiran Perihal* Pasarwajo, 27 Februari 2023 800.1.12.8/ 49) Kepada Usul Tanda Kehormatan Satya Lancana Karya Satya Tahun 2023 Yth. Sekretaris DPRD Kabupaten Buton 1 2. Inspektur Kabupaten Buton 3. Para Kepala Dinas, Badan Lingkup Pemerintah Kabupaten Buton 4, Kepala Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Buton 5. Kepala Bagian Lingkup Sekretariat Daerah Kabupaten Buton 6. Camat Se-Kabupaten Buton di- Tempat Sehubungan dengan Surat Edaran Kementerian Dalam Negeri RI No. 861.1/3476/S1 Tahun 2022 tentang Prosedur Usul Tanda Kehormatan Satya Lancana Karya Satya, maka diharapkan kepada Saudara agar segera mengusulkan / menyampaikan nama-nama Aparatur Sipil Negara yang memenuhi syarat untuk mendapatkan Tanda Kehormatan Satya Lancana Karya Satya 10 Tahun, 20 Tahun dan 30 Tahun di Lingkungan Unit Kerja masing-masing dengan melampirkan berkas sebagai berikut tautan httpsi//s.id/FormulirSatyalancana-Butol selambat-lambatnya tangg 1. Foto Copy SK CPNS 80% (Legalisir), 2. Foto Copy SK PNS 100% (Legalisir); 3. Foto Copy SK Pangkat Terakhir (Legalisir); 4. Foto Copy SK Jabatan (bagi yang menduduki jabatan) yang telah di legalisie, 5. Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin; 6. Daftar Riws at Hidup. Semua Berkas Pe yyaratan dibuat dalam bentuk File PDF dan diupload pada 131 Maret 2023. Berkas yang terlambat dan tidak lengkap tidak akan diproses Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diueapkan terimakasih, a.n, BUPATI BUTON SEKRETARIS DAERAH, PEMBINA UTAMA MADYA, IV/d. ASNAWIJAMALUDDIN, S.Pd.M.! W NIP.19680206 199403 1 004Lampiran i FORMULIR DAFTAR RIWAYAT HIDUP. usu) JA KEHORMATAN SA‘ ‘Nama Lengkap NA KARYA SATY, Tempat, Tanggal Lahir NIP Pendidikan Terakhir SK CPNS (TMT) Tabatan Terakhir (TMT) Jenis Kelamin Pria/Wanita*) 1 2. 3. 4. 5._| Pangkat dan Gol. Ruang Terakhir (TMT) 6. 7. 8. 9. | Tanda Kehormatan yang sudah dimiliki | (Nomor dan tanggal Keppres) 10. | Konversi NIP Baru dari BKN [11 | Hukuman Disiplin |__| Genis, Nomor dan TMT dijatuhi hukuman s.d selesai) (12. | CLTN (Nomor dan TMT CLTN s.d selesai) Ditetapkan di Jabatan Atasan langsung Tanggal (ttd + stempel (itd) Nama Atasan Langsung ‘Nama Calon Penerima TK NIP. NIP.Lampiran 2 2 KOP DINAS SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG DALAM HUKUMAN DISIPLIN Nomor ‘Yang bertanda tangan dibawal ini Nama NIP Pangkat/Gol. Ruang Jabatan Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil Nama NIP Pangkat/Gol. Ruang Jabatan Unit Kerja Instansi Induk Bahwa Pegawai N geri Sipil yang tersebut di atas Tidak Sedang Dalam Hukuman Disiplin Demikian surat pernyataan ini buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan Kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut. Pasarwajo, 2023 Kepala Badan/Dinas, Pangkat/Gol NIP.