PASARWAJO, 14 APRIL 2023

KEPADA
YTH. BUPATI BUTON
DI –
PASARWAJO

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : HASNA HANAFI, S.Pd
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : WAKOKO, 14 FEBRUARI 1980
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
PENDIDIKAN TERAKHIR : S-1 PENDIDIKAN MATEMATIKA
JABATAN YANG DILAMAR : AHLI PERTAMA – GURU MATEMATIKA
ALAMAT : LINGK. WAKOKO III, KEC. PASARWAJO
NO TELEPON/HP : 0821-9480-4006

BERSAMA INI SAYA AJUKAN PERMOHONAN KEHADAPAN BAPAK, KIRANYA SAYA

DAPAT DIANGKAT SEBAGAI CALON PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN
KERJA (PPPK) TENAGA GURU DI LINGKUNGAN PEMERINTAHAN KABUPATEN
BUTON TAHUN 2022. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI
SAYA LAMPIRKAN :
1. ASLI KARTU PESERTA UJIAN SELEKSI CASN
2. FOTO COPY IJAZAH DAN TRANSKRIP NILAI YANG DILEGALISIR DI
PERGURUAN TINGGI
3. ASLI DAFTAR RIWAYAT HIDUP YANG DITANDATANGANI DAN DIBERI
MATERAI RP.10.000,.
4. ASLI SURAT-SURAT PERNYATAAN YANG DITANDATANGANI DAN DIBERI
MATERAI RP.10.000,.
5. FOTO COPY KARTU TANDA PENDUDUK
6. PRINT OUT DATA MAHASISWA DARI PANGKALAN DATA PERGURUAN TINGGI
(PDPT)
7. FOTOCOPY AKREDITASI KAMPUS/JURUSAN YANG DILEGALISIR
8. ASLI KARTU TANDA PENCARI KERJA
9. ASLI SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK) DARI KEPOLISIAN
10. ASLI SURAT KETERANGAN SEHAT KESEHATAN DAN BEBAS NARKOBA
11. PAS FOTO WARNA LATAR BELAKANG MERAH UKURAN 3 X 4 ( SEBANYAK 2
LEMBAR) .

DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA AJUKAN KEPADA BAPAK, ATAS

PERKENAANNYA SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,

HASNA HANAFI,S.Pd
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Hasna Hanafi, S.Pd
Tempat dan tanggal lahir : Wakoko, 14 Februari 1980
Agama : Islam
Alamat : Lingk. Wakoko III, Kec. Pasarwajo

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena
melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri
atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia,
atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau
Pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara dan
Pegawai Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara
Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus Partai Politik atau terlibat Politik
Praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh instansi pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh Pemerintah Kabupaten Buton, apabila di kemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Pasarwajo, 14 April 2023

Yang membuat pernyataan,

Hasna Hanafi, S.Pd

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hasna Hanafi, S.Pd

Tempat dan Tanggal Lahir : Wakoko, 14 Februari 1980

Nomor KTP : 7404115402800001

Pendidikan : S-1 Pendidikan Matematika

Jabatan Yang Dilamar : Ahli Pertama – Guru Matematika

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : islam

Alamat : Lingk. Wakoko III, Kec. Pasarwajo

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak akan mengajukan pindah penempatan tugas dengan alasan

apapun setelah diangkat menjadi Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja (PPPK) sampai berakhirnya Masa Hubungan Perjanjian
Kerja (MHPK) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Buton;
2. Jika saya tetap mengajukan pindah, maka saya dianggap
mengundurkan diri dan bersedia membuat Surat Pernyataan
Mengundurkan Diri dari Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja
(PPPK) Pemerintah Kabupaten Buton.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh Pemerintah Kabupaten Buton, apabila di kemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Pasarwajo, 14 April 2023

Yang membuat pernyataan,

Hasna Hanafi, S.pd