KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA BALAI PRASARANA PERMUKIMAN WILAYAH ACEH ‘SATUAN KERJA PELAKSANAAN PRASARANA PERMUKIMAN PROVINS! ACEH Jt. Mohd Thaher No. 14 Lueng Bata Banda Aceh Th/Fax (0651- 44834) email: satker praskim aceh@gmail com “ ¥ SANIMAS SPALD-S PERTANGGUNGJA DANA TAHAP I (70% Desa Paloh Kecamatan Peusangan, Kabupaten Bireuen Provinsi Aceh, Tahun Anggaran 2022 7 7KSM Desa LEMBAR VERIFIKASI LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN TAHAP | (PERTAMA) KEGIATAN IBM SANITASI PROGRAM SPALD-S. TA 2022 Raseuki Teuka Paloh Kecamatan : Peusangan Kabupaten : Bireuen Aceh Provinsi a Cover Laporan Pertanggunjawaban URAIAN ADA Halaman Judul Daftar Isi Kata Pengantar (maksimal 1 halaman) Lembar Verifikasi Dokumen Pengadaan Barang dan Jasa* Berita Acara Rembuk Pengadaan Barang Dan Jasa Berita Acara Survey Pemasok/Toko Penawaran Harga dari Pemasok/Toko Berita Acara Klarfikasi dan Negosiasi Calon Pemasok/Toko_ BA Penetapan Pemasok/Toko Surat Perintah Kerja Pemasok Pengadaan BA Finalisasi Nilai Upah Dan Daftar Tenaga Kerja Laporan Keuangan Rencana Anggaran Biaya Perubahan Rencana Penggunaan Dana Tahap | ‘Surat Permohonan Pencairan Dana Tahap | (dari KSM ke PPK) RPDB Termin 1 s/d RPDS Termin 3URAIAN ADA TIDAK ADA KET. ‘Surat Rekomnedasi Penarikan Dana dari Bank Termin 1 sid. Laporan Penggunaan Dana Termin 1 sid... Buku Bank Buku Kas Umum Buku Operasional (Non Fisik) 10 Buku Material "1 Buku Upah Lampiran Bukti Transaksi Kuitansi dan bukti pendukung ekstemal (Nota Pembelian/Nota Kontan, Surat Pemyataan, Daftar Penerima Upah, KTP penerima ang perorangan) ‘Surat Jalan / Faktur Pengiriman Barang Foto copy Rekening KSM Laporan Fisik Catatan Harian Kegiatan Catatan Peralatan Kerja Rekapitulasi Mingguan Kemajuan Pelaksanaan Mingguan = Rekapitulasi Mingguan Kemajuan Pelaksanaan Bulanan Laporan Masalah Pelaskanaan Konstruksi Dokumentasi Kemajuan Fisik. 0%, 50%, dan 60% salola Berita Acara Hasil Pemeriksaan Lapangan Tahap |Catatan’ *Dokumen pengadaan barang dan jasa bisa ada tambahan diluar 5 dokumen diatas, menyesuaikan keperluan di Provinsi masing-masing berkaitan dengan akses ke Penyedia. “*RPDB termin 1 s/d 3 apabila penarikan dana tahap | (70%) dilakukan 3 kali, dst (conditional, ““*Foto fisik 60% apabila capaian fisik dilapangan 60% pada saat pengajuan LPj tahap |, foto 70% apabila kondisi fisik dilapangan 70% pada saat pengajuan LPj tahap | (conditional) Tanggal September 2022 Diterima/diperiksa oleh : Diverifikasi oleh : JFT Teknik Penyehatan Lingkungan PPK Sanitasi ‘Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi Aceh Faskab Bireuen Nurainun, S.T) NIP. 1988 1115 201802 2.001 Disetujui oleh : Pejabat Pembuat Komitmen Sanitasi in Prasarana Permukiman NIP. 19680612 200212 1 004KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT RASEUKI TEUKA GAMPONG PALOH KECAMATAN PEUSANGAN -KABUPATEN BIREUEN SURAT PERNYATAAN Berkaitan dengan pelaksanaan Program Sanimas SPALD-S Tahun Anggaran 2022, di Desa Paloh Kecamatan Peusangan, Kabupaten Bireuen, Provinsi Aceh, maka kami KSM membuat Pernyataan sebagai berikut: Nama Syabrizal Putra Jabatan Ketua KSM Raseuki Teuka Sesuai petunjuk teknis pelaksanaan Program Sanimas maka segala bukti-bukti pengeluaran telah disimpan oleh KSM serta di dokumenkan dengan rapi. Demikian Pernyataan ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung-jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Paloh, September 2022Kata Pengantar Laporan Pertanggungjawaban Tahap | Program SANIMAS SPALD-S ini disusun dan diajukan oleh Kelompok Swadaya Masyarakat "Raseuki Teuka’, Desa Paloh, Kecamatan Peusangan, Kabupaten Bireuen Provinsi Aceh untuk disampaikan kepada Kepala Balai Prasarana Permukiman Wilayah Aceh. Laporan Pertanggungjawaban Tahap | sarana dan prasarana sanitasi tersebut berisi seluruh komponen yang dipersyaratkan oleh program, antara lain: Laporan Penggunaan Dana (LPD), Buku Bank, Buku Kas Umum KSM, Buku Swadaya, Buku Operasional (Non Fisik), Buku Material dan Buku Upah serta Catatan Harian Kegiatan, Catatan Peralatan kerja, Rekap Mingguan Pelaksanaan Kontruksi Mingguan, Rekap Bulanan Pelaksanaan Kontruksi Bulanan Dan Laporan Masalah Pelaksanaan Rencana, berdasarkan Pelaksanaan Kontruksi yang disusun oleh Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM) Besar harapan kami agar pembangunan yang telah dilaksanakan dapat berjalan dengan lancar dan tepat waktu, sehingga dapat dipergunakan dan bermaanfat bagi masyarakat serta dapat berkelanjutan. Paloh, September 2022DAFTAR ISI | Dokumen Pengadaan Barang dan Jasa Berita Acara Pengadaaan Barang dan Jasa Berita Acara Survey Pemasok/Toko Penawaran Harga dari Pemasok Berita Acara Klarfikasi dan Negosiasi Calon Pemasok/Toko BA Penetapan Pemasok/Toko Surat Perintah Kerja Pemasok Pengadaan BA Finalisasi Nilai Upah Dan Daftar Tenaga Kerja Mt Laporan Keuangan PONAAREN= Rencana Anggaran Biaya Perubahan (ika sudah ada) Rencana Penggunaan Dana Tahap | Surat Permohonan Pencairan Dana Tahap | (dari KSM ke PPK) RPDB Termin 1 sid 3 ‘Surat Rekomnedasi Penarikan Dana dari Bank Termin 1 sid 3 Laporan Penggunaan Dana Termin 1 sid 3 Buku Bank Buku Kas Umum Buku Operasional (Non Fisik) Buku Swadaya |. Buku Material 1. Buku Upah Lampiran Bukti Transaksi | Laporan Fisik PN owsene Catatan Harian Kegiatan Catatan Peralatan Kerja Rekapitulasi Mingguan Kemajuan Pelaksanaan Mingguan Rekapitulasi Mingguan Kemajuan Pelaksanaan Bulanan Laporan Masalah Pelaskanaan Konstruksi Dokumentasi Kemajuan Fisik. 0%, 50%, dan 60% Berita Acara Hasil Pemeriksaan Lapangan Tahap | Berita Acara Commissioning TestReged ORT Rega apn CORE Ta anaor ne rT rmocanssanv enn ana aaa) SPSCANA FENCCUNAAD OANA RO) TARAE(ERTANA 2] serra 05000 Bam] semeo| a) oy a0] newea0| eae os ssc] stom] csmamoo| yous wom] eoeomeom| amo] —iemoo] —_\meamna oo 7ae| _ saaoo ee) woe) a va noma eso] sear socom) 2500] 1ao| es a oc amo] weno) smsesago| 968| waomoo| _amocmmen co] wemcooo| _ismonan v6| rearcone ‘owe «seen ee “rseonan| a) a] mercer a owe] esoreoo| —asoesame| rao] wscmmoo se a) ae ef tor 7a] eson00| cease] 2900] saacneo| ‘own a] smc] reeeenon 2] owe eo] semnoo ‘eomceo) woo) 1seeno momo] eao) seme ‘waeooee | tate a ‘wse| —_60| aomnca] aaron | baa er anne [400 | onon00| rem | 30] socoa0 ‘7000000 120] twocen00 90000.09 a) sm| woonce| cious | 200] wacmm| _samomco| vaso] vemooo| amonaso 2 | Recah tren cas ‘sze|eemoco| samonomo| sme] seamcs| _amcamnoo| aon] woougo| snaenon 22] fresaurrintanr Nin mga eres) 2800] roneeace| asmooogo| memo| rommcn| lesan yooaneo 2] tor Sezo| —asazeoo| 7aecmm| iam | asomoo] sseoomeo| vom) aaoooma| aisommman | emcee ‘o0[ somo] romano] roe] msasom| sosaenm| 700] amsomoo| zannanoao 36] Poe ‘noo| imaommo] _Sarsomneo| sao] aeeooeo) smoeeome| a a 27 | erst ‘26| Ssoncon00 ‘amen | 200] s 50000000 ‘oon. 00000 ‘e38| 30000000 32] ean een r2i| escaameao| — senawenco| seo] amcsoogo| mamnaoaan ass) awoumas 40 | Site tu en Ten acion+angap] _1osc0) anaoomo zeros] amo] ascena0 or) 2100] 380000 7395:00.00| | seinen emo] vena] tromemao| eco] romans] sneamoo) mao] ome] rman 2 | Pestmecoemaniseim a0] sooo sasaesnce| ange] samo] sazcomoo| iage| easomo] amamnoo “a | niet ore ‘sco|momoco| _aasaconmo| ance] roceaso| vawmmoo| _tame| meconeo| _ww.omeo1] ee 5 ay i 30 er Pareto ee 00 | ‘ease —{ ine = east re a ‘aaa Te 200| oy mn 10 aie ‘pm vam] somos) snomom| ram) wom] vareamc| enm| oan | amore ae wave] asaaco) — nasooum| assm0| usemaooKELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT “ RASEUKI TEUKA “ GAMPONG PALOH —$_§_ SECA DA PELE aN RABLPATEN BIRELEN Nomor : O1/1-RASEUKITEUKA/RK/2022 Lampiran —: 1 (Satu) Lembar Hal Permohonan Pencairan Dana Tahap | Kepada Yth. PPK Sanitasi Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi Aceh Berdasarkan Perjanjian Kerja Sama Nomor: HK 02 03 /PPK-SANITASI/KSM/SPALD- $/2022/111 Tanggal 22 Juni 2022 Pelaksanaan kegiatan Bantuan Pembangunan Fisik Sanimas (SPALD-S) Kabupaten Bireuen Lokasi 11 Gampong Paloh Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen Provinsi Aceh Tahun 2022, dengan ini kami KSM Raseuki Teuka mengajukan permohonan pencairan dana tahap pertama sebesar 70% dengan nilai Rp. 350.000.000,- (Tiga Ratus Lima Puluh Juta Rupiah). Pencairan dana tahap pertama mohon dapat ditransfer ke Rekening : Bank Aceh Syariah KC Bireuen No Rek. 1000240352300 atas nama KSM Raseuki Teuka Sebagai Persyaratan Pencairan dana tahap pertama bersama ini kami sampaikan: 4. Rencana Penggunaan dana tahap | sebesar 70% dari nilai Perjanjian Kerja Sama; 2. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ditandatangani oleh Ketua KSM; dan 3. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja ditandatangani oleh Ketua KSM Demikian Permohonen pencairan dana tahap pertama kami ajukan atas perhatian dan kerjasama Kami mengucapkan terimakasih Hormat Kami Kelompok Swadaya Masyarakat “KSM Raseuki Teuka”esa PAIN RECAMATAN. + USANGAN T [BAHAR MATERIAL “ee Porn Pas Miyako ‘ont ton cr tei 10 aks mm Ream Ue 25375 ‘Semen Ware @ 30 Ke Pamir caret Teor Orin Timer Pt ve A ove Jongh ps Pew 38 Ppa CB AW Perec we AW Etow Sock et dla 3 ‘Acca 730m Grae Bat rear Wa Sen pardek ENCANA PENGGUNAAN DANA BANK (RPDB) TAHAP | (PERTAMA) PROGRAM SANITASI BERBASIS MASVARAKAT (SANIMAS) SPALD'S RASEUKI TEUKA 709 90005) 22000000 3000000 “aso “ys1a90000 72302.00009 1360.900.00 1.00.00 370.000.00, 7760.000.00 60.00.00, 720:000.00, 14.000.0 720.0000 735.00000 215.00000 ‘7600000 18600000 15600000 105.0000 200,000.00 295,000.00, 595.0000 400.0000 390.0000 RABUPATEN PRON! REUEN25] Ranga ba Ringan 675055 00] 0.00000 2000000) 13.00] 14000000 182000000 23] _Rongea a Ringn €357040, Te00 | 6600000 10560000 | 1600 | 6600000 1105600000 20] ty Alina Kamar Mand Laglap Tera 00 | 700.0000 7-700 000.0 nno0 | 7on000.90 77000000 a] Made Fite =[ 700 [secon] sono ‘igo | —_zea00000 5.000000 Ba] Pate Beton =[_1900| weana00 160000000 | 1090 100000 110000000) | ee =] 900 | ais ona00 215000008 yo | 21500000 7215000000] 24] sa Congr =| 700] 29500000 206500000 700] _ 29500000, 2.065 00000) | to ante Neh =| 58200 eoo| 47.6000 532.00 00.00 4785 60060) 26 | Pa Peg =] 00 | eonaco 1590.00000 300] T0008 153000000 37 | Rapa as ipa oo] 7iona0o| 440200000, woo] 7100000, "4902.00000| 3a | Kays Kt Going) Papin wall Cor ee] _sw0n000 ‘sia1000000 ‘iaio00.00 Koya si00| _¢000000| _s.os0.00000 3.040.00.00 Be] Peat Reman 700] somo 350.0000 135000000 “2 [ui Beton Ok 60 Tne «Oe + Lng Tern =] 3000] eesonac0 | 7aso00n00 7380.00.00 41 [Seng pando =| 3500 neomos] _s.asa00000 3850000000) | ps Hawa Cavan P= Bm =| 900 [80.00.00 1350000000 30.0000 | Gree tp =| 00 [as 000.00 1250000000 125000000 4 | sn oral pov =] 800] roo0e.00 700.0000 700.000 S| ie oo] 40.00.00 470.00000) 40.00.00 AT TT cane 2] step 3 | Pemetong Bos 5 | sentor tenes 7] sine nee ‘Ura Tate =| s20.00 | ioaoon'n | "200006000 e000 | ioossen0 | 2n000 000.00] 2] tana =| naan] r2s000.00[ 1487s. cen00 Tis00| 12500000) 1467500000RENCANA PENGGUNAAN DANA BANK (RPDB) TAHAP Il (DUA) PROGRAM SANITASI BERBAS'S MASVARAKAT (SANIMAS) SPALD-S KSM RASEUKI TEUKA Seren Porta r Tu169,000.00, 2 Pals Y 490.000.00 3] Mini Being 30,000.00 | awat eron 25:000.00, 5] teins woo] 3000.00 Sstoc00c0| _€aco] 3000000] 2000000 705.00 | 30,000.00 6150.000,00| | Bene 10 vsto0| _sz00000] _12362.00000| 1.00] _e200000| 9.264000, 26400| #200000] __?1698,000.00 7 | Mult 9mm 1600 | 150,000.00 2400.000,00| 12.00 150,000.00, 7.800.000.00 28.00 | 150.000,00 “4.200.000.00 | Reramik Uk 25.025 1600] 5.000,00 360.0000 12.00] 85,000.00 1.020.000,00 726,00 _88.000,00 2:360.000.00, 9 | Semen Warna @ 50 Rg ‘600 3.000,00 1800000, 500) 3000.09, 75.000.00 m100[ 3000.00 33:000.00 10 | Pamir 1900] 30,000.00 ‘sroooa0o| 1500] _s0.000.00 450,000.00 3400] 30.000.00 11920.000,00| 1] cat Pena #400] 40,000.00 17e0.00000| 33.00] 40,000.00 1320.000.0 | 7700 40.000.00, 080,000.00, 12 [Foor Oran ‘300 20,000.00 166,000.00 600] 20,000.00 120.000,00 1400 | 20,000.00 '280.000.00, 1G [Eber Paste ‘300 $0,000.00 720,000.00 ‘600 90000.00 $40,000.00 14.00 90.000,00 126000000 | Kanair 300] 18.000.00 ‘4.00000 600] 18.0000, 108,000.00 14.00] _18.000.00 252.000.00 15 [owe natok ‘300 | 190,000.00 1.520.000.00, ‘600 190,000.00 140,000.00 ‘v.00 _190.000.00 2.660,000.00 | Prerve oa 300] 45,000.00 135000000 200| __#5000.00 30.000.00 500 45,000.00, 225,000.00 [Ppa pu 2 AW. 3,00 | 105,000.00 315.000,00 200 _105:000,00 710.0000 ‘500 105,000.00, 525,000.00 18 | Pie COS" AW. 3.00 | 192,600.00 174,000.00 200| 192.0000 3400000 500] 192,000.00, 96000000) 19 | Bbow 3° 300] 24,500.00 196,000.00 600 | 2450000 17,0000 ‘400 | __24800.00 343,000.00 20 | Bbow 2" 300] _19.500.00 156,000.00 600 | 1930000, 117,000.00 400 | _19500.00 273,000.00 2] Bow sa 700 | 15:000.00 105'000.00, 600 | 16.0000 90,000.00 13.00 | _15.000,00 195.000,00 | Socket cam 9 00] _25:000.00, 200,000.00, ‘600 | 25.0000 150.0000, 490 | _ 25,000.00 350,000.00 2a | Alec a7 30-er 300 | _145:000.00 15320.000,00 ‘600 | 165000,00 990.0000, v4.00 | 165,000.00 2:370.000.00| 2 | Tee a0 | 28,500.00 295,000.00, ‘300 | 2930000 23600009, 1800 [ 29,500.00 331,000.00 25] caDenr v7.00 | 35,000.00 ‘9500000 | 300] 3500000 45500000, 3000] __35.00000 71080.000.00|Bout Sen Spandek onal Dale Rngan © 7570.55 17400,000.00 Fangia ale Rngun €35/0.40 259,000.00 int Aluniniam Kamar Mandi anghap Teper 500.000.00 Media Fler $51040,000.00| Pair Beton 160,000.00, 1.280,000,00| Yer 215.000.00 1.505'000.00| Batu Gurung 295,000.00 1475:000.00| ‘Batu Bata Merah 4765 600.00 200.00) 3568,800,00 Pr Pian 1530.000.00| 7000000, 719,000.00 oyu Klas (Capa 74402,000.00 7,000.00 3337.000.00, ay ls Being aan mal Cor 141,000.00 39,000.00 141,000.00 Tan V2 31060,000.00, .000.00 7:060:000,00 utp Respan 1350.000.00| 735.0000, 11080.000.00 2430000000 Bub Beton Di, 60 an Tn 401m + Langa Tor 7.350.000,00 245,000.00 390,000.00, 72.740,000.00 Seng Spandek. 0 30m 73:850.000.00, 110,000.00 72.640:000.00 6:490.000,0| Toa Hawa Gahan ca P= 2m 1.350,000,00| 150.0000 11050.000,00 72:400.000.00 rene ep 11250,000,00| 125.0000 175,000.00, 2:125.000.00 ‘in Kel penvaring 700,000.00 70,000.00 490.000.00 1190.000,00 ms 20.000.00 Cong Seip Femotons Ba ao Sendak Seren Toe. Sexo re PRES peo ve es Bo erro] TesFealatan ATK embusten Dokumen UP) Tahap Dan 2 3.500.000,00 Rambus Wangs 1300.000,00 Promon Kesehatan (PHOS) 1260,000.00 ‘embusten Papin informa 35000000 Friathan KSM Don oka 11000,600.00| BiyeTreport KM 7200:000.00| Perenglapan 3 175.000.00 agistan ern Terma Program 7,000,000.00 Feneapen Fotonal Cov 320,000.00 ‘Agu 2022 Dinan Oteh + THLTeknk ‘TFL Pemberdeyaen Bendatara KM Rawul etaPemtusten Colanen LF) Tap Van 2 emg Warp Promos Keehn BH Peat Papa fora Pelton SM Dan Tuan ey Tsp SM Perens ‘eghten Seah Tene Rona Peneapan Protoiol Cove aE moon — nae we sone aos ned / Er x4 | OPERASIOANAL Pear AT Pembonten Dohuen Uh Tahap Ban 2 Rembue Wares Prorat Keehn (5) Pembuaian Papa intomnas Pearan KSM Dan Tata Biya Transpo KM Pelenglapan 3 ‘egatan Seah Torna Progr Peneapan Protkat Cov Medien Mayer Broa) I a he —— eee, ae mire tet eras aes é De® a Aw ‘Busian, 6.0 ‘Nur Afandi, ST ‘fadDEA PALOH KECAMATAN. = PEUSANGAN T[BARAN. MATERIAL ‘Semen Ponta Pra aly Being Fawat ton Baie Multis 9m Yeremik Uk 25475 Semen Warra @ 50 Ke Pam et Pertop cor Oran ‘Ember Pai Rose Jong Pm ve 374 Pipa va" AW Ppa uC ae AW Ehow Tow Bow 9a Sook dat ale 3 ‘ek a 17 30a Tes" ‘cron [RENCANA PENGGUNAAN DANA BANK (RPDS) TAHAP Ill TIGA) PROGRAM SANITASI BERBASIS MASVARAKAT (SANIMAS) SPALD-S SM RASEUK! TEUKA, 1952700000 340.0000 10.000.00, 750.0000, 150.0000 Bewa00.00 42000000) 72:360.000.00| 3300000 1r620,000;00 31080.000.00| 200,000.00, 1260,000.00 752100000, 72.660.00.00 725.0000 525,000.00 360.900,00 349.0000 273,000.00 195,000.00 350.000.00 2:0.000.00 33100000 11050.006.00 349100000] 420.00009 70.0000 300.006 00 7610000.00 9.348,.000.00| (650,000.09, 935,000.00 15.0000 7390.00000, 11280,000.00 720006.00 $#0.000(00 108 000.60 ‘40.0000 s0.00000 710,000.00 197.0000 117,000, 150,000.00 990.000.00 206.500°09 ABUPATEN, PROUNS275:00000, nut ene Spandek 19100000 Ranga Baia Ringun C7SOES 17260.000.00 Ranga Bae Ringan C35/0-40 752.0000, nt Amida Karat Mand Lenghap Teresa (300000.00 ‘Media Fiter 6720,000.00| Pri Beton 1720000.00| rer 1.505 000.00 Baty Gunung 1.475:000.00 Bat Gta Merah 3.568.000,00 slulelelslelslelelsls Parra 1030.00.00 740.0000] ‘aye Kn (Lepr 73337.00000 71.076 000.00) ay Ke Betting Papen mel Cor 2.570000.00 14.952, 00000 Kay V2 1.929 000,00 '8.040.00000 Tenutup Reaper 945,000.00 2375.00000] hs Beton Da BO an Tig #0 en + Lega Tel 5 390.000.00| 7890.000.00| Seg pandek Om 73.540.000.0 3130.000.00, Pipa awa Calvert dat"? = 2m 11050.000.00 3.450,000000 “rea ap 750,000.00 72.875,000.00 Tuan bet pena 20000.00, eeSURAT REKOMENDAS! PENARIKAN DANA DARI BANK Kepada Yth. Bapak/lbu Pimpinan PT. Bank Aceh Syariah Berdasarkan Rencana Penarikan Dana Bank (RPDB) KSM RASEUKI TEUKA, untuk penarikan dana dari bank dalam rangka pelaksanaan pembangunan sarana Program SANIMAS SPALD-S. Rencana penarikan inj telah kami periksa, maka dengan ini mohon kiranya Bapak/Ibu Pimpinan PT.Bank Aceh Syariah dapat mencairkan dana sebesar Rp. 150,000,000, -(Seratus Lima Puluh Juta Rupiah) kepada KSM RASEUKI TEUKA dengan No. Rekening 1000240352300 tas kerjasama dalam pengendalian pelaksanaan Program, kami sampaikan terima kasih. Paloh, 14 Juli 2022 Hormat Saya, Faskab Bireun-lI Tembusan : 1. Balai Prasarana Permukiman Wilayah 2. Kepala Desa/ Keuchik Gampong Paloh 3. Tenaga Fasilitator Lapangan (TFL) 4, Arsip KSMtapomay rEnccuNAay DANA GD)ery iE 8 5h lajs} i ileiiees Jaaieeles ileBUKU BANK KSM Periode Tanggal 28 Juni 2022 sid Tanggal 14 Juli 2022 a pase Testa bewne Path Nomar Retonng = 10n24ns230 Kee Pouaran Penowaran (a) | Sat) T [aan son Senor 00 7] veauzoe2— [TT RPO ‘eon o0 3 \ : 6 ‘i Toma er Dhan, Dis th, Fasititator Pemberdayaan ri a Fasilitator Teknik WS (Nur Afand, st)BUKU KAS UMUD KSM Pertode Tanggal 14 Jul sd 14 Agustus 2022 NomaKSM ——: Rese Teka Kectetan ese aot Kabupaten Ponermasn Sado o.] Terao Uraian Nomor But ARP) (Rp) 73 z z 5 7 1 | Tae et Toei FOB roweuniaoee | iS. 900 a00 =| enna 2 | 107022 eat ores Fe On Bek eet O1/UK/OPIVW2022 - 240.000] — 149.760.000 | raraaes [penbetan ATE ORTOP [sano | ran aeoo0 4 | 1407 022 [Pengndeen papa fares aUROPranz2 =| 3 000 | 48 ato.00 5 [10072027 [Pengedoon mda ode 5 aRTOPWTENE ‘acn0 | — jana 5 wt [Penblen Penenapan KS OSURTOPAIIANZ? T2000 | 147 634.00 + [isora0ez [Penbelon teal OMUKMIVzI2? 3c ooo | — 115480000 72027 [Penden tea OaUK MIM 25793500 | —soaea00 0 | tacranz [Bere Seve nok Resatan Reno | ogusopnnanz2 200000 _89.928400 [STZ [av Kosi Kegan Reba —| —O7RTOPIZOZZ Taneao | — soma Tr ioi202e [eis ATK Kegota Rem OSURTOPA azz Toate | —es roa 12-7002 [Perbesan Mae COUKMIVIZOZ? 51000 ars 0 13: [ 1707202 Pereen Mates OuURMIM Tseve000| — Been? 40 2 | aman: Beene ae ee OS/UKIOPNI2022 495,000 66 202.400 si aan Thana 18 | 1707/2022 | LATS Kecteten Pajaien KN dan ORUK/OPIVIN2022 505.000 65.697.400 16 | 1707/2022 ed incisor ae TVUK/OPIVW2022 128,000 65.569.400 TOOT Persea Mate SUK MII (o0at0 | —ersrea0 1o-| etoratz [Person Mata SSR RIHATI2022 e200] — #6 086400 15-| 20072027 [Bare Keun Kean PES TURIOPnT2027 ‘aso | 45 36400 25 | ar ez [Bats AT Rega PSS TSIURIOPIZ022 195000 | — 45 f400 21 | a7 2022 [Bye Pefengapar Ketan PRES —TwUuR/OPMataz 321.000] 489 00 2 | airra0ez [Penbaysren Ueah OVUKIUIZ02 onan | —ao.a0 400 25 | ar2027 [Penbeyran Ura URUNa022 9000 | 90.1400 | oars2027 eryaran Ups CrURAUz2 Tzerscoo| — 17254400 25 | ueti7027 [Peeper Urs ounce? 550000] — tat 4a0 2 waran2_[Penbusan Datunen FD {SURIOPIRA2e 980000 | —¥a a0 Lumioh PenermaanPegstarn ‘sana000| a7 a0 [Seid Athi wares Pro, 14 Roos 2022 Dean lhBBUKU OPERASIONAL KSM (NON FISK) Periode Tanggal 1M Jul 2022 sis Tanga 14 Agustus 2022 Noma KSM Rast Tou Keo. Pessaraan Pat Kabrkota Breen No |__Tenggal Urals No Butt Vor ‘sewan] @ | damian Ro 1 fraazoce anspor KS ane evunroenazaza 2 ‘are |e e0c0n| Rp 24000000 7 wae Pain aT OPIATE Rete A z mae pO Soi @ or [Rp Rp soo0no J z ‘s—[ Rp ‘spo ep — soon Kena Fas & tee | ap — 2000] Rp 000.0) Paes z Tcn[ #50] rp — e000 0 3 fasaa a : ‘at p— Sa00of ap sso] a [rasa [Pogson tess cass | sauonnwnea7 = = Tie apa | pa =m Pampa oP Tein aie = Bap | Resa Rone 3 ‘Bi [np —soqno| Ap 250000 Sega = | Rp o.oo We room. Seng Tanga r Poaang | Rp 2500] Rip — 3500000] oma Regain Reba We arora a + ran [Re 200000] Rp 20000000 nes = ‘cap a femme [ATK Mapai dobre | _suUMOPnMTIET Spi z Bp eas ee] Exons Pa = er [ Re 200 | Resco Etter 2 5h Rp 15001 9 0000] 9 [rrawame [a hcg pation | eaornzen2 - cou go Tang nea 7 Rasp bo pws ea 5 Fass [ Re 8000] Rp 1200000 io rsa [ark wegitn psthar anoRane span z [ap | mp soo Car 30 ter [ Rp 2000 Ro 1000.9 Bol Ta cl Tsp eco] Rp — enon Pale t Tun Rp #500] Rp — 48.00.00 7a Pano amcor Toe Besser z Ta ip ea pa —_ [Regan ame PHB 12 eva Rersara SMR cr cc aaa [ Rp parson Bre = Ras | Rp 6000] Re 96000020 15 posaoe lar or saa n Te Rp sao po Ketan Pe za ie [ap ammo ap acco boa Perenans PRBS EIGER asi x ax [ip — saan] psa SAGE 3 eet_[ Rp —3e00| R125 000 15 [ia agumin oat [Pertanian Doman FU] —TSOROPE Fash z i ap — saat psa ere = ee [ep — 1200] ps0 00,50 = bh Rp — iso] mp so. = be Rp — 8.001 Re oo on. Kets A = wi [ pss ena) nese om Eras ae a See[ Rp — oun] Rp an 000 Kanu ‘ sre | Rp 10000) psu. super r ‘Se [Rp — 20000] Rp 2000000 Teva) a 180.000 Pieri oakfallen. - CD Bren eC lefanc j Jumiah Rp.KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT RASEUKI TEUKA GAMPONG PALOH, KECAMATAN PEUSANGAN KABUPATEN BIREUEN SURAT PERNYATAAN PENGELUARAN RILL Yang bertanda tangan di bawah ini No | Nama 1. | Syahrizal Putra Ketua KSM Bendahara 2. | Isfani Penerima Manfaat 3. | Mukhtar Usman Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnnya bahwa: 1. Biaya Transport Personil KSM bawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi: No. raian + ‘Tomegtt ks, Ke Bank 301015 x fF 8p .000, - 2. Jumlah uang tersebut pada angka | di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyctorkan kelebihan tersebut ke kas KSM. Dengan pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Paloh, = 14 4ulr ~ Mengetahui/Menyetujui Ketua KSM Raseuki Teuka [1 2. Tsfani __ Yang menerima, Syahrial Putra 0 8 2022 7 3. Mukhtar Usman marryk/ 0p / NI /2022- ee Ge FSM Raseuki Tuk Suda tina dart Banyaknya uang tiny nut pemoyray FEM ATIC. Kegiabp Pletin Aan Cram y Jumtah Rp. 'S Juli 2022 Tuan Toxo NOTA No. savanna) sanaoanans ARM KERYS 24S ay GBH SP iv. 264 LAKBAN 15-660 36 ooo 6 Lge Eerace PLALD 260 iPeeo 2s Pulp6: if Vn / 26 eel HG PEE test teak ‘Sudah tefima dari Banyaknya wang Untok pembayaran NOTA NO. BANYAKNYA” ——_NAMABARANG UMAR usr -VATANT 108 (Mo Fo a: 350 coPAPAN INFORMASIMe 04 ZU fey 71) J. 2022. Suiahterima geri Fatah sm faseuks Teuke. Banyoknya wang Untuk pembayaren IS_-4- 2002 Tuan Ls NOTA No. — 21BR | Brosug eeena 05 fue /op /vit (2002. 1 (Truk. suaan tome con LeMahaca KEI Paseuki Te Banyaknya vang Untuk pembayaran \S -9- 2022 ae NOTA NO. ‘SBh THe ss090 FASeq0 Sth Rewmes a a 50-0 250. c00 Ss BL aba Boot {146-200 Yeo oo Fh Seay Tangyan 25.00 35-000 ET oman Re 1. 260-000OE LOR/ OF (uy ry Sudah terima dari Banyaknya wang Untuk pembayaranima dari BL /teN/ iF aegeuks Tevke Bonyoknye veng Seah ivi SEIGIES Konsums Keasaton Untuk pembeyaran 10-%- 2022. he. Toke NOTA NO. a BANVARNVA NAWABARANG WARGA@ | JUMLAH 40 ktk NAS! 20 O00 Be0-000, ~ “aokTk KUE + Ammar 8000 720.000, -no_pd_/uy eM Ott ER perk Teka iia ld bias hi Aric detom beaten ee CRE >} C Tuan Tae NOTA NO. a BANYARIYA NAMA BARANG WARGA@ == JUMLAH Cau Sobel ~ [0.000 60-600 2 uae | Fates f Plano 20m 4000 28H Lal 'S.0x> 20.000 [EF suman Ro Mee 000 Hormat Kami, fl DLSTGN - CETAKFOTO DOKUMENTASI KEGIATANKSM RASEUKI TEUKA GAMPONG PALOH Jalan Paya Meuneng, Kecamatan Peusangan, Kabupaten Bireuen Paloh, |4 ‘Juli 2022 Nomor : 8 J Lampiran : Perihal : UNDANGAN ida Yth: SSyembet. Gampory Fold, Dengan Hormat, ‘Sehubungan dengan pelaksanaan Program SANIMAS SPALD-S Tahun Anggaran 2022. maka dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada adrtanggat : 52h. [le Fut : Waktu 14.00... ld... R182 Tempat Balai deca » Kegiatan embuk Wage oka feicomern Punbergenen ‘Agenda Acara: 1... at, Sembuten la 2... emapecen,. sm Kot len atte TFL 3. 7 Demikian undangan ini kami sampaikan, atas kehadirannya kami ucapkan terima kasih. Tembusan : 1. Kepala Desa Gampong Paloh 2. Bapak/ibu Camat Peusangan 3. Bapak/ Ibu Kepala Dinas PUPR Kabupaten Bireuen 4. ArsipBERITA ACARA Remguk WARGA Tahop [ Pelalescncen Berkaitan dengan pelaksanaan Program SANIMAS SPALD-S Tahun Anggaran 2022, i Desa Paioh, Kecamatan Peusangan, Kabupaten Bireuen, Provinsi Aceh, Pada : HariTanggal Pukul Tempat 1 Balei dew Telah dilakukan kegiatan sosialisasi awal dengan uraian sebagai berikut : 1. Pembicara : St! Waly on; i Pembengunen B 2. Unsur 3. Materi/Topik 4. Yang Hadir : tefampir (Daftar Hadi 5. Hasil keputusan/kesepakatan Mesypakok peuesia mang ant (Manda kuney kesfaten _..Pemlargunen fen tu roger” Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung-jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya ‘Sekretaris KSM Mengetahui Fasilitator Lapangan Om ri Wahywni / Nur AfandiMd NS PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN / KECAMATAN PEUSANGAN GAMPONG PALOH Format Daftar Hadir Kegiatan Rembuk Warga Provinsi SAR oe KelurahanDesa oleh Kota/Kabupaten — PLERAEN....—Lingkungan Kecamatan Reuseryn — erew recuran...Be@amtbake Meorgerctet demons Path Tah T HarTanggal SPOFY/ 6.3247 2022 Pukul Tempat ale: Desa... No} NAMA ALAMAT up oes UNSUR | TANDA TANGAN ee Tarr | PALOH L | TB | posed . i 1 Py 2 | Mucwan| pata £ | Ye | eres fu 3 | Aquewrae | alot L| Ye | Fem pou 7 2 $ [ulfahnei | Faloh t | ye |e. | Gal Le [Aree | Pedy he mosses} Hef Slapped Pele iL) Ya es [| Masdaatp, palo. || | 4a Qi & |Maseux Paloh € | Ya | Kadus GB. [2 paurain'| paloh |P | Ya OV. LoPARSANITA Ley “P| Ye Wey U | Washam Zalok | P| Yo. KB /& \maryampy | palo 4 P Val Nak 13. |SAPRIne | PALO P Ys StL 14| maRTivay PAloH |p| Ya Mt ‘F loaryvaws| pALow |p | we a V6 |arset Paton le | we Iaf 12 Poumeh Pator |p| YW _laed4 RN PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN GAMPONG PALOH & KECAMATAN PEUSANGAN | | Maen | Palo e - aa \“2 HRENITR| Palou Pe = j20| Rurypt Palow |p = Weg” 21 | Aaya Arrecy — Palos e & B60 [22] DAlawe | Palo P - Leda 23 |umuidde | Palo r - ud. 24. |Lony tenon PALOH | P - Meg 25:|ap@am | PALon a. — | hiitaif “ 26 |eatarn | Paloh P = Reg 37 |Maevarn) | palou _|? = M. 28 |NueHaliza | Palou & = [29 | Firpiam | PaLow p Kader pesyands te” 30 |Li2q yaaia | Patou g kadar potgnb 3) [DAewaan | PALOW p ts [32 _|Srf Wahu Palo, e gua lavsia u | Nurevia, [Males iP - hedge 24 a_| fateh i? Ht 35 | ABOU KAW) PAtoty | Lie " feiss 3é |MUsEie- | PALaH tk. ~ SAR 22 | Aang uodin Polart t Menu Ze SB \tHueck | Paco | - ae 39 | IREAN PRLoH L Qui 40 | zane | Paton ft Pobeh Ay | Masdiana fe oder Lensig | Meld 4v| Nurhaystt| paloh Pp Nee 43\Farhrah | Paloh F Log ;abs PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN KECAMATAN PEUSANGAN GAMPONG PALOH Rekapitulasi jumiah yang hadir: i 2 eee 5 Z " Dibuat (Yang mengundang dalam acara) (bc) Myphtae User Nama Lengkap Diketahui —— Keuchiek Gampong Paloh Fasilitator Lapangan \ be Chiat § Nema Leng!‘Sudah tefima dari se 09 {UE 06 FN 7d, Raseuki Teka ae tno Pech Linn ater [+29 - 2022 Tuan Toe NOTA NO. so 1S ketg (vast 209 375-000 'S kk Kue~ Mmm 6600 120.000 saner®> 495. 000 ornate, Un PateFOTO DOKUMENTASI KEGIATANKSM RASEUKI TEUKA GAMPONG PALOH Jalan Paya Meuneng, Kecamatan Peusangan, Kabupaten Bireuen Paloh, '6 Juli 2022 Nomer : 09 Lampiran Perinal : UNDANGAN Kepada Yth: Pengueus ks den Takers Gompors, Palak Dengan Hormat, ‘Sehubungan dengan pelaksanaan Program SANIMAS SPALD-S Tahun Anggaran 2022, maka dengan ini kami mengundang Bapakilbu untuk hadir pada : HariTanggal Musou [ir uli TO Waktu » 09-0 wig. Selene’ Tempat : Salat Bae regain» ClatRn” RSM ge Tuk ‘Agenda Acara: 1. Kata sembuton. kepate “Qene . 2 Training dlely Fas bab Kabupakn Stree, Demikian undangan ini kami sampaikan, atas kehadirannya kami ucapkan terima kasih. Tembusan : 1. Kepala Desa Gampong Paloh 2. Bapak/lbu Camat Peusangan 3. Bapak/ Ibu Kepala Dinas PUPR Kabupaten Bireuen 4. ArsipBERITA ACARA Keclatay PELATIHAL im dei Berkaitan dengan pelaksanaan Program SANIMAS SPALD-S Tahun Anggaran 2022, di Desa Paloh, Kecamatan Peusangan, Kabupaten Bireuen, Provinsi Aceh, Pada : HarvTenggal:.... lisgou.. (UY Jule woe Pukul 00 0. WL Tempat el Telah dilakuken kegiatan sosialisasi awal dengan uraian sebagai berkut 1. Pembicara :...!SU8l@n. ST. 2. Unsur 3, MateriTopik : ....02T. heuen Yang Hadir : terlampir (Daftar Hadir) Kem den Taken memahewy fal Fegiaton _ pelatsenan Agyat membaca geinber i dig oe Hasil keputusan/kesepakatan Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung-jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Sekretaris KSM Warr ea Mengetahui Fasilitator Lapangan CaSProvinsi : Aceh Desa : Paloh Kabupaten: Bireuen Dusun/Lingkungan : - Kecamatan —_: Peusangan RTRW DAFTAR HADIR Hari Tanggal Tempat + | Mostar Patan L 2 | Ded eer Ss E 3. | Muchter GQ) nk L «| Wsgenr |e ey] = Pre: h Mite lb 6 | Mullet; Pale. L 7 | Matliaa | Patol, p 8 | Cr ualyem | a P 9 | Ruska st | ae L 10. | Ryabeizalp | Pat, L "1 Musee pala, |e a ae 13, | beer’ ate L 14. Obed Van a L Eb 18. | Pminddin teRekapitulasi jumlah yang hadir : Fasilitator Lapangan BN Deeio 1/uk Earn [2022 ordakara ksm Roseuks “Te Sudah terima dari Banyaknya wang Untuk pembayaran Jumton Rp. e {h-4 7202 Tuan Toxo NOTA No. _BANYAKNYA NANABARANG @ | uman 2ABR (ja WS ou 700.005 Soler “PRINT BAK 20a) |00.0c0 A Us Buley, TULic Goan 60.ce0 flvsiy PuL PEN 46.000 ASCO ee “Bi mae 556 a ALEATIF® omtot Jue? a Sudah terima dani Bendahare. Banyaknya wang EN Souk Teka Vre.9=.202. Tuan Too NOTA NO. BANYARNYA NAMA BARANG | 2 Kotak Mosker "Gon 128-000wo 12/uk 7oR/ vit / 202 eens Wenlakor Ein Resets Tevka Banyaknya vang Untuk pombayoran .. Konsumss_ Tuan Toko NOTA No. pas BANYAKNYA, NAMA BARANG | HARGA@ MAH Ae kote Stock (tue dove 368-600 15 totok Most 25000 345.000FOTO DOKUMENTASI KEGIATANFOTO DOKUMENTASI KEGIATANKSM RASEUKI TEUKA GAMPONG PALOH Jalan Paya Meuneng, Kecamatan Peusangan, Kabupaten Bireuen Paioh, (8 juli 2022 Nomor : (0 Lampiran Perihal : UNDANGAN Kepada Yth: Mearyarolect Gampors, Paley Dengan Hormat, ‘Sehubungan dengan pelaksanaan Program SANIMAS SPALD-S Tahun Anggaran 2022, maka dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada Rue 7, Ie Fuli 292 Hari/Tanggal Waitu 04 00 WIP ag tempat — fala Aesor Kegiatan —- FAnPnge PRBS Agenda Acara: 1, .. ella... Sambuten.._ del, Kepale Dera 2, Remepacon, Mated dlely TEL PeileDayna Ss. ‘Deme Hp... Gack. keaneg Demikian undangan ini kami sampaikan, atas kehadirannya kami ucapkan terima kasih. Tembusan = 1. Kepala Desa Gampong Paloh 2. Bapak/lbu Camat Peusangan 3. Bapak/ Ibu Kepala Dinas PUPR Kabupaten Bireuen 4. ArsipBERITA ACARA KAMpavye. PRES Berkaitan dengan pelaksanaan Program SANIMAS SPALD-S Tahun Anggaran 2022, di Desa Paloh, Kecamatan Peusangan, Kabupaten Bireuen, Provinsi Aceh, Pada : Senin 90.jul_ 2022 Hari/Tanggal Pukul Tempat Telah dilakukan kegiatan sosialisasi awal dengan uraian sebagai berikut FF Ural unt 1. Pembicara 2. Unsur 3. Materi/Topik : .... tech SSM payralad 4. Yang Hadir : terlampir (Daftar Hadir) 5. Hasikeputusantesepakaian : .. Masyacknt leon em br asoken Biri Berpailatey tidy” Eels dom Bak” Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung-jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Sekretaris KSM Mariza Mengetahui Fasilitator Lapangan ye & yuni / Nur AfandiAS. PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN } KECAMATAN PEUSANGAN GAMPONG PALOH Format Daftar Hadir Kegiatan Rembuk Warga Provinsi Aceh Kelurahan/Desa Palen Kota/Kabupaten Bireuen, Lingkungan Kecamatan Pewonear RTIRW socio . DAFTAR HADIR KEGIATAN....AMPANYC... Pies... Hari/Tanggal YD 4NV2022— pukul : ..10.:08 Tempat ” , Desa No | NAMA ALAMAT up me UNSUR | TANDA TANGAN |? 1s sane | Pie-do st L | ye oe 2 | weav PRIOK u| 4 | Bat 7 [abun kel Paton L | ym dua 4 vote! Palott LI Yo ~ Wet 5 |feuopin| potoy Z| 4% Meaty 6 Taree L Yes ! 2 |Muyana Valol, ep yo_| kom WW. B letrona | Palo P Ya eer 9 \Wurcyio | falc P we | (0 Si Wedyumn Pal Plead loader boesio Ea Ut Boveri | Pata P| om Be 12 llica Yana | Pale P| Ye | tacer ey - 13 | Earwary | Paloh P Yo | Kadler} fee [14 ation | eo ye ‘i 13 Imaewom | valou f De Mat 1) uenanza | PaLod P| % heer 2k6, sll 17 |Maxe amen) PAlonr £ | wp | crow wtn | Beh/ KECAMATAN PEUSANGAN GAMPONG PALOH & PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN 118 |ADARMI | PALO Hn Kkerdex 01m | cAbecheel £ 19 [RukUAC| polsh P| Wa Li 20 | MARYAM! P22 low 2 | a Pie 21 |hASNTR | pa leon P| 94 ak 22 \HASAMH poten | P| mM Lie 23 | mabTiivay PAlol Pl Mm Med. 29 |BAAM) | Palo r w Seep 25 | Dalaws | PALOW P| | Left, R¢ | ipaRvaw| POW | P 7 | Hie Jerson | parton Pp | ya BLA be [Perich| Palo Pp | % pu. 7 Maternah PrtLor | P a a 30 | Masdiang | Paloh P| et bade Leste ug a1 | Saptiati® | paloh | p | at _ [& | 32 | Nubayads Palo Pr ar 133 | Dahm paloh P -t- - aE 4, |Uarhraa Ap. fil ae as 8S | Ment Agee] te F ate Ma | npamidar:| aI ‘dH. a. Putra ate Fl au ok se-Yotonn: | —t- | PL oe (39 | tsa ste er a 46 | ned: pel —* ~ L | Wak | Kecane. YY~) Y | pulHad: | plow | 4% Ebnes 7T3u YW/ | nui) Pee 1, Ul & | xho peut |PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN KECAMATAN PEUSANGAN GAMPONG PALOH Rekaptulasijumiah yang hadi: 4. Ae MeR lo 30 24 Dibuat (Yang mepgundang daiam acara) Efatersh Pram Nama Lengkap Diketahui eta ‘Gampong Paioh Fasilitator Lapangan OMe X \ ings Cs eke foe hes ) Nama Nama LengkapMe B/W} 09/4 1 Po5—9 scr Bila pose tate Banyekrya wang 2 fonkel etree ibe an sva2. Penerine, aGRATIH = C Fat, 2) 20.- Auli - 2029 - | Ba0 — Se.05 uae Kana Pano” aia @ smnrel 1g ALFATH @ OtSTN - CETAK Hormat Kam 4wo 4 /uk fop/ vit /2023 Songs Pla EE. Reged Tut sorting Bae Pembelon robo COVIR dele $ wm Keoiaton”PHRS C'Pelerkaran. PUBS} wa anca@ WML atu Say CAR Bao 129-000 _ Ztorde MAS pep ‘Goo (92.400 i somone 22 [000FOTO DOKUMENTAS!I KEGIATANNo 1S fuk Sop/ vit / 26: Se a ‘Sudah tefima dari Benyaknya wang Untuk pembayaran Pe umiah Rp: 14 Agushus 2022 Tuan Toko abh Pash dick 4s Ibe Mdberai@ lore 150.000 360-060 12.009 | $45.c00 4a Wap plastik 150 Goto Shh bls Faille folio 33-190 00D slim Kertas Ag S200 266-00 ABH Tula Printer 110.000) 440-600 4bh Kalkulatoe 10.000 150.6% 4 bh Stapler 20.000 20-600 — ‘a #) sumiah Re 1.960. Odeo Hemat Kem, ALEATIH @ OhBUKU MATERIAL Periode 14 Juli 2022-14 Agustus 2022 Desa :Paloh Kecamatan : Peusangan Nama KSM : Raseuki Teuka Kabupaten : Bireuen [NoTTanccaL | uraian | No BuKTi [JuMLAH TKUMULATIF J 1 Semen OWUKIMIVIU2022 | Ro Paku Ro IMinyak Bekisting Rp Kawat Beton Rp 425.000 |Besi diameter 6 Rp 3.510.000 [Besi diameter | Rp 12.382.000 | 10 Multipiek 9 mm Rp 2.400.000 a IKeramik Rp 1.360.000 [Semen Wana Rp 18,000 Rp 3.764.000 2 [Pasir Beton | ozuKimviv2022 | Rp 1.600.000 Kerikil Rp 2.150.000 Rp 3 — [Batu Gunung [Kali Rp 2.065.000 | Rp __37.579.000 [Bata Merah - Rp 4.785.600 | Rp _42.364.600 Pasir Pasang Rp 1.530.000 | Rp _43.894.600 IKayu Kelas Il Rp 4.402.000| Rp 48.296.600 Papan Cor Rp 6141.000| Rp _54.437.600 _| Kayu 1/2 Rp 3.060.000 | Rp__57.497.600 Rp __25.733.600 3 Plamir o3/UKIMIVIV2022 | Rp 870.000 | Rp 58.067 600 Cat Penutup Rp 1.760.000 | Rp —_§9.827.600 - |Floor Drain Rp 160.000 Rp _59.987.600 [Ember Plastik Rp 720.000| Rp _ 60.707.600 Kran Air Rp 144.000| Rp _60.851.600 - Kioset Jongkok Rp 1.520.000 Rp _62.371.600 Pipa PVC diameter 3/4 Rp 135.000 Rp 62.506.600 Pipa PVC 2" AW Rp 315.000 Rp 62.821.600 2 Pipa PVC diameter 3° Rp §76,000| Rp _ 63.397.600 lElbow 3° Rp 196,000 Rp _63.593.600 [Elbow 2" Rp 156.000] Rp 63.748.600 [Elbow 3/4” Rp 105.000 | Rp _63.854.600 =a Rp 6.357.000 4 [Rangka Baja Ringan oa/uKIMivW2022 |Rp 1.820.000] Rp 65.674.600 Ic-35/0,65 _ Rangka Baja Ringan Rp 1.056.000|Rp — 66.730.600 C-350.40 be == Pintu Aluminium Rp__7.700.000| Rp _74.430.600 [Media Filter Rp 5.040.000 | Rp __79.470.600 Rp 15.616.000 5 | 18 juli 2022 [Sock Drat os/UKIMIVIN2022 | Rp 200.000 Rp __79.670.600 JAkriik Susu Rp 1.320.000] Rp _80.990.600 |Tee 3s" Rp 295.000 81.285.600 | [Cat Dasar Re 596.000 1.880.600[Batu Kerawang Rp 400.000| Rp _82.280.600 [Baut Seng Spandek Rp 380.000| Rp _82.660.600 Rp 3.190.000 [Penutup Resapan OB/UK/M/VI2022 |Rp 1.350.000] Rp _84.010.600 [Buis Betor _ Rp 7.350.000] Rp __91.360.600 [Seng Spandek Rp 3850.000|Rp _95.210.600 Pipa Hawa Galuans Rp 1.350.000] Rp _96.560.600 Treas Trap | Rp 1.250.000 | Rp 97.810.600 isian Kerikil Penyaring | Rp 700.000] Rp _98.510.600 - uk Rp 440.000 | Rp __98.950.600 Rp 16.290.000 Diverifikasi Oleh, Disusun Oleh, (Ribien, ST) Sri Wahyu ( Nur Afanai ) P a Pemberdayaan Teknik eg Z pe & W)RAASS & LRTUCTTTUTT TEER TOTTTITTRT ITS? wm, f rere, _ Bordahace ksm No: 01/ Oesmy i Sudah terima dari... Banyaknya Uang Untuk pembayaran (yaks rel Putra VER Tuen Toxo NOTA NO. BANYAKNYA NAMA BARANG HARGA@ —JUMLAH to at Sevten Gap, . N.[09.600.. a4 to Vay Bam, Ao ow, - 9 Muy Bok shir lo.cw,_ | 20.600, & - eval ebm > 15.00. AAS. MWe 8b Baree 30 aw, . 3 S10-00,- ts1 2 Box old 92.000, - 12.382.00,. Vo tbr Multspiee 9 mm 150-090 . 2 . A400. 600, 1e bob Kevan s.c00_ |.360-060, _ & Semen waina OKO BES! a MAU” KA No. MATANG GLP. BUA ~pelelen Material Jeo (Bo, somone 31,764.00 aedTOKO BES! SINAR MAJU wh YTH,__Esm RASeUK) TOUKA MENJUAL PERLENGKAPAN BAHAN BANGUNAN PsA _PaLad JLN. JANGKA NO. 1 MATANGGLUMPANG 2 KEC. PEUSANGAN - SIREUEN SURAT JALAN No.: Harap diterima dengan baik barang - barang tersebut dibawah ini Nomor Urut Macam / Jenis Barang Jumiah Barang Keterangan: 4. | Semen PoerLaw (Gd Bats 2. | Paco Pet key B- | hiuyaAc Bresritg, 8 lite. A. | kawatT pEtOY S- | eest ag | oY £. | &s1 B10 518 2. | Multi plee omm 1e Ube 3. | HekAmie 2en20 10 Kotte 2.) emer wapnya bb Bireuen, Penerima Pengirim ‘Mengetahui : _ ( sieaALtey (athe) ae,MATERIALHIM: EETCT COC CESS CCS COSTS: ook e = % | 5) «© No. otfue/m/gn /2022 sikiaiarma den Cemdatere. KEM eS Banyaknya Vang Pia fa. Lune Duta Tiguly tebe: Raul ‘Ribu Baa Kets Untuk pembayaran Paitin Meteriad o Jumlah Rp. 45-733. 660, . Is- 4-222 isn Toko NOTA NO. sass SANYARRA|__NAMABARANG wncag UMAR lo »! bs peo (0.00 |-€00.060, fom eemee DIS tam 2. 1D 600, - % s Baru euun6/kar 295.600 2.065 .Coo $992 bh BATA MERAH 309 4.785.660, - gm Masih PAsAne | \Jog60 1. $000 62 Bly KAW Klas 11.060 A.402.000 & br Papa cok 9.00 & 141. 060 si Bly Fay yp £6000 3. 060.000TOKO BANGUNAN U KEPADA YTH,_ksm Raseuti Teed MENJUAL PERLENGKAPAN BAHAN BANGUNAN Ds_ Palo JUN. MEDAN -B. ACEH - COT LUE, PEUSANGAN BIREUEM Wr onse 720 irr? SURAT JALAN No. Harap diterima dengan baik barang - barang tersebut dibawah ini : Nomor Urut Macam / Jenis Barang Jumlah Barang Keterangan: 1 Pasir Coton 2 fevite) 3, Batu Gunung /tali 4 Beta Mera S. Pasir Posen 6 Koyn kos 1 4. | Papen Cor B- | Kogn Yo Bireuen, Penerima Pengirim Mengetahui cmbidit, {iow yFoto MaterialFOTO MATERIALneeee No: 03 No: 03/ Uk fim fat aor S Sudah terima dari: Berdehow Kem CoEe Banyaknya Vang am ———— Untuk pembayaran . Pembelian Materia) iy we 1} ~}- 2022 Tuan Toko NOTA NO. "BANYAKNYA, NAMA BARANG WARGA@ = JUMLAH 19 by Plowir M0. 5 0.008,. Cot Penutup 0.0, |. 166,000.. % bh Floor Dran 20.00%,. 160.020, - % bh Ember Plastik 90-00, 4.Qo. 000,_ 3 bk Kron Air 18-00,. (4a, 000) — % th ‘loses Jongkok 90 cw, -S20.c09 - 3 big Pipa Pye © 3/4, As.0,. 135.00, - 3 bby Popa Prce 2A |oscom,, 31S.c0d, + bh Pina wee 3" 192.04 S76.000,_ Gh Eow 3" 24500 (96, 000). % oh Elbow 2" 9.500 156-600, . 7 B Elbow 3/4" 15.000, 105. 600, . ‘#) suman. 6 £359 081 - “SENAB.. “JLN. JANGKA No. 4 MATANG GLP. DUABanyaknya erg Aina tas Jute bn Dro Ft lv Untuk pembayaran Peseta Materia es [3 : aT TTTTTTTTTTTETEERE ml § 4 z é 2 _CSyabirne Pike) C iseaey ) NOTA No. 68 ty fc eas ea tea |. 654.609 Bhat Mumoni um 900-00, 7 400-000 D1 unk Media Filter 2d0.00 S- 0.490.600No: og / 4) my ii /2022 : St Sudah terima dani Pesdohera sm Pee Banyaknya Uang Tiga’ ne Untuk pembayaran . Petbetan Material a Jumiah Rp. fie ge iad Wfutta) —Ckpani ) %-4- 2022 NOTA NO. _ BANYAKNYA) —_NAMABARANG [HARCA@ — JUMLAN @ by SO det 25am 200-00, B bh Akimk cusy ec.c00,- 1.320.0v0, _ 0, Tee 3¥ |19.300,. 295.600. Fb GH Sasor 5.0.. 595.000, % bh Batu ker 25.000, 400-CD0, - 2 bebk Baut Seng Shard (90.000, 220.600, - = SINAR MASO” | ws _uatascerstda | NG 49-3) Mrduildn@ eS Nox 06/ Wel Will / aane Sudah torima dari. Perea tenn : a Banyaknya Gang Bran Beles Jul Qua fetus Gniblen faluh Pu Papel Untuk pembayaran Femletian Metak aaa TTNTTUTITTTIOITE ay wavs Ciyphed Pelee) Ciceame) Tun Toko NOVAK NO... SaCAWA, _NANARRRANG Fanaa 10 |y Peutop Reopen tiem 1.350.000 40 Ui Burs Seton 245.00 3-350. Coo 35 br Sere Spondek lid. 3. 60. ead Q unt Ae Hawa Enluons 50.00) 1.950.000 10 bh Greese trap 125.0% —1-250.000 10 un Kon Beri bal Porvpng om 700. > Uo uk 0 1 umn. 1+ 290.600BUKU SWADAYA-KS Periode 14 Juli s/d 14 Agustus 2022 Nama KSM Raseuki Teuka Kecamatan Peusangan Desa Paloh Kabupaten Bireuen Targa Satuan Tomiah No. | Uraian Bentuk Swadaya Unit/Jummiah ia (Re) (Rey 7 2 3 4 3 JUMLAH Diverifikasi oleh, Fs Pemberdayaan —_Fasilitator Teknik Ee poh (Rphan, §1) i Wahybni) (Nur Aandiwoe Ko 21 Juli 2022 28 Juli 2022 5 Agustus 2022 12 Agustus 2022 Diverifikasi Oleh, BUKU UPAH Periode Tanggal 14 Juli 2022 sid Tanggal 14 Agustus 2022 Reseuki Teuka Paloh lUpah TukangiPekerja lUpan Tukang/Pekerja lUpah Tukang/Pekerja lUpah Tukang/Pekerja Fasilitator Pemberdayaan AS1i Wahyun owuKsunvv2022 oamuKsunvv2022 ogyuK/unvv2022 o4nuknun2022 Disusun Oleh, Fasilitator Teknik Hie 5s ( Nur Afandi ) Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen Rp Rp Rp 14,700.00 12.875.000| Rp 27.575.000 2.850000 | Rp 30,125,000 Bendahara KSMIS No: Af 4 arya jt ror ZerBahera Am Sudah terime dari Banyaknya Vang — Untuk pembayaran _Mpah Takeng % PEGS tes 3 rede At yale ~ 2 jal? 20% 8 é iS E : Jumlah Rp, = 60, é Yous monerinaDAFTAR HADIR DAN PEMBAYARAN UPAH Periode 14 Jul s/ 21 Juli 2022 Kabupaten ‘reven Desa Poloh Upah Tukong/tiari fe. 125.000 Dusun poh Pekeria/Mart Re. 100,000 Jeni Keglatan Galan Pondasi mb, Bik Toilet rumah : Salim Tari Orang Kara Tab 6 [Teh 37 [rel 18 Jatt [tah 20 ]racza | How Upah ‘onda Tongan KETERANGAN sewn |sevasa| nasu | Kans (We) a] 7 saa. | DURE ro zlelef>l>l*[e 7 oe "ag Penn —-28 » ibwcmee vena ite " mitt Hy 10 fame (iin (tie eo |s12 ka bekera hari dan 0.5 ka bekerja 1/2 hartill raee No. 02,/ una) Gi Pom Sasa Sudah terima dari. Bendahora Bem CUES Banyaknya Uang Untuk pembayaran ... Ypah Takang 9 Phage oS Poriede aaJul — 28 jul oo2 = s x. Menecima chara ie? & 3 Pay oe Tparavaersis Mune WFr Us ony ISU. x ae C eal Poke) Cte gani )DAFTAR HADIR DAN PEMBAYARAN UPAH 5 Periode 22 Jul s/d 28 Jull 2022 Kabupaten Breven ess Paloh LYpah Tukang/Her Rp. 325,000 Dusan poh PekeriaHork Re. 100,000 Jeni Kegitan Golan Pondas!Pemb, Blk Tale cumah : Slim Ta Ong Rae Tanah | Tar Tac raze] wo | pas Teva Tare ‘mas | eanas (@) aaa a cama Deaf 2 [iRwano1wuBis t zfalos 28000 aid} 2, |ucranussan t 4 [ABDUL KAW! t 5: [AMIRUDDIN USMAN ‘ « frMURSAL 5 > |razi.usan ‘ 2] os sonaco|y lek a ‘e{AMIRUDDIN UMAN ‘ a a]s 500.000 2 Mey o. [MaRS wna L >} al_s sonaco|e ew a0 fAsnawi 4 als | sono} sehen 411 [ADNAN USMAN 1 als sooo |ss. MAnL- - 2 |\sFaNI 1 fas 1a [susanTo >| als 0 1m [ALFARISK t 1] als sna ILYAS ABD t >| als sevou is RL aren i acs oo as 7 ARIPIN t af als | soooao|a2 APH, canna : los = iy arin NUR ‘ pfs 000 |i RD rom w/o | [os 300000 Tesora ala Tenaga Pembeyaran ok 2022 © iPermpuin endaareKSM Perwakdan Tulane peers Tk :Tahane . He Paks tif Ti) Tulstaneathea (stant) (ster Gian) {si 1k bekerje Lhari dan { 05 ka bekena 1/2 har \RSP8E Nop 0% (Uk / a [Sit /ro22 Qe Suidah terima dari ee Eee, > Banyaknya Uang Untuk pembayaran ~ Ua puting don Pee ; Perinde 29 Ws Agu a os Jumlah Re. 12.1 000, i ye a SES ee es Boe A 5 : ¢ ¢ Syerit® fora)? C spent ) Serene < a a & : 8 2 8 ;Kabupaten Desa usun Biever Patch DAFTAR HADIR DAN PEMBAYARAN UPAH Petiode 29 Jul s/4 05 Agustus 2022 poh Tukang/ir Ao. poh Pekeria/Ha. Ro. 125.000 1.000 Tea | — Tamia irg.29 Fis oF [Tekos | Hox sua DEDIFATAR. ewan LEIS MUKHTAR USMAN ABDUL KAW MULHADI [aNIRUDDIN UMAN IT MURSAL FAZIL USAN J AMIRUDDIN UMAN MAKSAL MINA Jasnawi |ADNAN USMAN s [isan susawTo ALPARISK! YAS ABD TAUEIT M DAUD. |ARIPIN ISURYADARMA /MUNZIRM NUR a ||| | | 00.000 [BAHARUDDIN LEANN ‘0 000| s90.000| ‘7 000| wieraraa Labia P :Perempuan Te :Tukane Pk Poke Te Tlistanagel ke (st fk eke har dn ‘5k bekeraa/2 har 8 5 8 ‘Tanggal Perbayaran Agustus 2022 Yo (stant) ‘Bendahara KSM PerwalilanTukang/pekerje we (Makntar Usman )SET recs No: 94 Jan [a (2) hon Sudah terima dari benBahora Banyaknya Uang Untuk pembayaran pak “Tekeng il Peteaa oe Petiede & Agustes ~ (2 Azustas. 2002 1a. 2 -.. 2022 Gong MeneringDAFTAR HADIR DAN PEMBAYARAN UPAH Periode 06 Agustus s/d 12 Agustus 2022 aban bev oes ret Upon ronattRe. 25000 ous pon eerie Re. scoam0 7a Te rane Teak | —Traah |No. |Nama Ei [Tal 10 [Tgi. 12 [Tg 12] HoK Upah KETERANGAN RABU | KAMIS | JUMAT | Re) 7 [peor FAD 7 re 2 |itwano Lous [2 | asa fT Munsa a [oa [5 | seo — 4 frsz.usan [cr [sf some A a [oa] ef aon ‘ Ppa foe pe | ena Toma Tow Tame stl nes Pemba Ag 202 P :Perempuan Bendahara KSM_ Perwakilan Tukang/pekerja 1 ihdve 1h eter Ufo Te Tataner ere 13a eben dn (ot) (montar Uran) 05 ka bekeria 1/2 harkRPDB II > BUKU BANK > BUKU KAS UMUM > BUKU OPERASIONAL > BUKU SWADAYA > BUKU MATERIAL > BUKU UPAHBUKU BANK KSM Periode Tanggal 18 Juli 2022 s/4 Tanggal 15 Agustus 2022 Nama KSM Raseuki Teuka DesatKel Paioh Nomor Rekening 9002240352300 Kee Peusangan KabiKota Bireuen No] Tanggat rai Penerimaan (Rp)| Pengeluaran (Rp) | Saldo(Rp) cm RYE To wal 70 000-000 755 000.000 2] ¥5 Agustus 2002 [Tank Tunei RPOS 705 060.000 3 4 3 é NEAR, 700,000.00, 700,060,000 | 100-006-000 Paloh, 15 Agustus 2022 Diverifikasi oleh, Disusun oleh, Fasiitator i fi Pemberdaygan Fasilitator Tek we ws nx,BUKU KAS UMUM-KSM Pertode Tanyigal 15 Agustus s/d 25 Agustus 2022 Kecamatan Kabupaten a Penerimaan | Pengeharan | Salo (Rp) (Rp) Re) 72 3 z 5 a7 1 | 02022 [Sado At a7 a0 iBT a00 2 [15/2003 | Tonk Turi REDE 2 cauniBLnnnTene2 | 100 000.000 113744400 3 [-tsa2022 Transpat Perbelen Mater TeAKIOPAIZTZ =| oor | 1564400 4 [157072002 [Peston Merit O7UKMINTUZ0Z Ziosa.000] — 9.50040. S| teaHz022 Pembetan Mateal oatuKnvz0z2 21 576.800| 67 053600 -[-11os2022 [Pembetan Mater OaUKAUV2022 4 716.00| —62 37.600 77 trawa0ee |Perblar Mato TOURRIVII2022 72 t00 00] 49.39.60 © | 17os022 |Pembaton ATK TTAKIOPNIZO22 =| 150.000 | 48288 600 [170872022 |Petengeapan KS HOAKIOPNIZO72 =| ess 000 | 48344 600, 10 | trowznze [Penesceen med cates Granack | eqyvopraiaozz =| 9400 | 40280:100 71 | roete2 [Penerapan prolial ond ZOURIOPHATZOZ e005 | 1a T6005 12 [172022 [Bays Kors Reinke ZRTOPNZ022 3e0 00-| #7 174.100 13-[ 17082022 [Bays ATK Renbuk Wargo Z2URIOEITIZ02 112000 | 4702-100 | vausatee |Penbetan Matera VOROVILAIZZ 2000] —#4.760.100 15 | tas 2022 [Pemoeton itera UKRATIN2022 17965000| 32765100 16 | a0anaz2_[Pembayeran Upah osru«ru072 1-600 000 | —21.195.100 17 | 25e72022 |Pembustan Dokumen PU zwunoprviia0za 1470000] 19725 100 Liuniah Penerinaan/Pengetaran 7oasoo.00| 93078300, Saldo Ake 107265100 Prloh 25 Agus 2022 seta ln Dsusun ln, Ly Fasittator Pemberdayaan Fasilitator Teknik = Ketua KSM_ Bendahara KSM_ Rufio, sv é SaWanjunt ‘Nur Afandl, ST‘BUKU OPERASIONAL KSH (NON FISK) Peviode Tanggal 18 Agustus 2022s Tanggal 28 Agustus 2022 Nama KS ack Tna Kec. Pavaangan KetDesa alse Katinota Breuer kare HE wa r 00) mp — 58.0000] rg Peer TOP Hein Kae 3 Bip sa Rees — > ‘Se [pst] Rp ssoo0000 F Sepa Bt a ‘or | Rp tao. Rp seo. 00 Sarr Tange 2 Pasig [Re — S500 fp romm000] irra ea East | TaOPT = ota aa r ato [Rana Param pea cord |B [rans z Ba Re Soo ‘ear a ras [Rp seo] Rp i id cna EBs pope Same ES st | Rp — 8000 Re 28000009 [aT kag aba aE oo = | ap To ap aso [Kates Pa 26 Ue [ Re — 2000 | Rp 500.9 aera orto Baan 7 | BIRTOP [es Poe a Bap Tao poo te Oa ra ‘er —[ 5 12a10f Rp 3000000 Fei Copy Detar PT oy ‘e—[ Rp soe Rp s47 oon Rene 2 ‘ant [ Rp — Saco ep 20800 0 Bangor z be [ee anno] ep scanco] a Ka ri [Rp S005 | Rp — secs] Prooe cl or [ Re roaa | Rp — 21 0c] a i i Betz Re — 10.00] Rp — 100000)sa lout 7/ yn ies on ‘Sudah tefima dari Banyaknya uang a = G ay i em \80 000, z 1Sflaehs_ 2022, Jumlah Rp: 2 oo 7S = ie ne yKELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT RASEUKI TEUKA GAMPONG PALOH, KECAMATAN PEUSANGAN KABUPATEN BIREUEN SURAT PERNYATAAN PENGELUARAN RILL Yang bertanda tangan di bawah ini [ No Nama - Jabatan 1. | Syabrizal Putra KetuaKSM 2. | Isfani — Bendahara 3. | Mukhtar Usman Penerima Manfaat Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnnya bahwa: 1, Biaya Transport Personil KSM bawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi No. Uraian Jumlah 1 | Trenspeck vembetien Mate fF Rp. [80-000 Te Bp eos! “YBbhA “ 2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas KSM Dengan pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Paloh, [5 Agustus 2022 Mengetahui/Menyetujui. | ‘Yang menerima,. Ketua KSM Raseuki Teuka [~~ |. Syahrial Putra ae 2. Isfani 3. Mukhtar Usman Awol |io PARSER MY 207. san wna an PUCACIA KEM. Roceuke Teka. Bonyoknye vang TTanggal [7 Agustus 202 Toxo NOTA NO. at BANVAKNYA _—_ NAMABARANG FARGA@ | _wUMLAK Akotak 67 Stapler Sp-cD SD-020 ABh aye [S-mo {s-c0o ABh bar (S-0m 15.000 pin Kerfas AUS Wome Sb-000 $B-6vo Bh Pensi) 2000 (2-000 (i) umian Re. {GO -COO Hormat Kam, ALFATIH @ OESTEN = CETAK, Oyo BAK sop (um iors Sooner etl KEM. Bo Banyaknya vang ea -%-222 Tuan Toxo NOTA No. as savanwn, —_wwananune “TWaRGag MAN SBR Heli keen Sscon (6S000 36H Kony soap | ao Abn Scyetu Rote 40am S66-m0 2 fe Sarung Tagen 3500 Joo A) sumerro,| GAS .690 ormat Kamuk Sop /vyi (2022 fa LuP7 OP 7 oa KM ‘Sudeh teFima daci F Raseuki Teuka Banyaknya uang Untuk pembayeran Reenkels Tarsgal {4-8 202 Tuan Toko ‘NOTA NO. ss BANYAIQYA NAMA BARANG HARGA@ —JUVLAM lo Be BROsue Leen be. RO ABH LAKBAY is. [S-C ALFIE YENSIL brAKMA 19.500 | (9. So | H) sumon ap. 94.500 ALFATIN @ i [DESIGN - CETAKma fuer Pon 72222 susan trie corr PCNAabore. Ein Raseuki Teuka Banyaknya vang |9-8 20% Tuan Tors NOTA NO. BANYAKNYA NAMABARANG Biot Hondsambieeg Reo 22.00 Akotsk Mactoe exam [64.000 HARGA@ ——_JUMLAH 1B) aumento] 96-690 Hemnat Kam,2 fuk /op /vin/ 2072 = ccorennn Gerehara FSM Raseuki Teuka Bonyokrya vong Unwk vembeyaren SONSUMIS Kncton (9- & — 2022 tke NOTA NO. ‘mwas WAABARANS 7 aa 35 Kk NaAs) 20-e00 700-000 3s Hk Cnock Aue Booo 290.c00 |FOTO DOKUMENTASI KEGIATANKSM RASEUKI TEUKA GAMPONG PALOH Jalan Paya Meuneng, Kecamatan Peusangan, Kabupaten Bireuen Paloh, |S Agustus 2022 Nomor : t{ Lampiran Perihal : UNDANGAN Kepada Yth: _Mecyoreket Garrpors, Paloh Dengan Hormat, ‘Sehubungan dengan pelaksanaan Program SANIMAS SPALD-S Tahun Anggaran 2022, maka dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada : Harirtanggal : abu L 9, Abies 202 Waktu 2102. MB... sid... ReeX.. Tempat Balai dase Kegiatan —: Pambuk. Wros tabep Tl felCrarwan pembonsunen Agenda Acara: 1, .Feia.. Sambyten 2 .ferteprien...make, dal. TFL Telenise 3. — a Demikian undangan ini kami sampaikan, atas kehadirannya kami ucapkan terima kasih. ees — ea oan FF asian, 1. Kepala Desa Gampong Paloh 2. Bapak/lbu Camat Peusangan 3. Bapak/ Ibu Kepale Dinas PUPR Kabupaten Bireuen 4. ArsipBERITA ACARA Rembule Waren Frey T Peleksrcen Berkaitan dengan pelaksanaan Program SANIMAS SPALD-S Tahun Anggaran 2022, di Desa Paloh, Kecamatan Peusangan, Kabupaten Bireuen, Provinsi Aceh, Pada : tara. ab /.\3...hoess, 022 ul tm lo. - re Bala sk Telah dilakukan kegiatan sosialisasi awal dengan uralan sebagai berikut 4. Pembicara :....Var Mperdi 2. Unsur 3. MaterifTopik 4. Yang Hadir : terlampir (Daftar Hadir) ha 5. Hasil keputusan/kesepakatan esyornkal akon WMeinben . Pomp a pat Yrogres piste omaligr je Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung-jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, Sekretaris KSM Fasilitator Lapangan Mengetahui a) hy & J Nur AfandiProvinsi Aceh Desa Paloh Kabupaten: Bireuen Dusun/Lingkungan : - Kecamatan —_: Peusangan RTRW HariTanggal abe / (28-2422 aks Tempat 2 alt ag. SPeviah' es Ya Yasena. | hos | You 0 | Curyah’ ~e - Yo | legen: ots 2] (Raed. | 7? Ya 13. | Wedhasy’ lel, sf 14. | Mubemmed| Vdel, 15 | Quipohm, | pelol, 6 | ARTPin pale, 17. | T. Parmddy ae Al 18 | Meryonet, | AI ae» ta. | [deryer,’ mts. Wa | | | Fe PSPS Cire [RR [eye fe fag Ps fase fe PS fe | ope ¥ | Sryah. | nta [abdul Fewy [pel [LT ye _| 2, | Masepe {Alla Ua. | a | Bwede [fable [EF] a. : x | Vaugik | -0~ Ll a a. | 2 | Mager ets [P| 9 fe w | £U etic f Ya wi a | Mesyet. 4 f| 94 2.) Strwclye| eh. [Pl a | Feber AA 2 | Rathem: ~- | ple ee Kot 30.) Marans Palolr Pp ‘o Fi 3 Warvetra.| ately Py Har leone Bigg (ALA 2 aye | pets | plya [= | han | | Purad.| parc. | Pl ow ol | 34 | 1DAlone. | pata, vi a Laake. 35 | Maetint Pla | P_y« Aud 37. 38 39. - 40. 4 42. 43. —_ bit ~ 45. 46. -Rekapitulasi jumlah yang hadir : Fasilitator Lapangan Wahyyni / Nur Afandino 22/uk we aa/ut /opry, (Zee lal are KSm _ Raseuté Teuka ‘Sudan tefima dari ‘Banyaknya vang Untuk pembayaran NOTA No. “sara a Ean ¢Piro. 0 66.e0,. 2 Ube Kevtas Plano ‘p00 $2-cu0 mel Honmat Kam,io 24/ut Zop /vit/ 2223 °° hora ‘Sudah tefima dari Banyaknya vang Untuk pembayaran Pendbelion A dumien Rp ALFA’ Ee Desi crx C Fate | OS Agustus 2022 Take NOTA NO. a BANYAKHWA| WN TARGA@|_ AMAR 4 Tinka Printer N6ap 440-0 2¢ Ur Matera; oe (2.0 200.000 la90|br Foto copy 30 AdzOb 4 Rim los Aq 52.000 20.00 2BH Perghoy 40m R00 4¢H Buku funtens 9000 3 ap 2h PraGans yooo 21-000 1 BH Lem betas loam [b.00d FAL @BUKU MATERIAL Periode 15 Agustus 2022 - 25 Agustus 2022 Desa : Paloh Kecamatan : Peusangan Nama KSM : Raseuki Teuka Kabupaten : Bireuen NOT __TANGGAL URAIAN NO BUKTI JUMLAH KUMULATIF 1_| 15 Agustus 2022 |Semen Portiand o7/UKIMIVN2022 | Ro Rp 8.418.000 Paku Rp Ro 8.798.000 [| Minyak Bekisting Rp Rp 6.868.000 Kawat Beton Rp. Rp 9.193.000 IBesi diameter 6 Rp Rp 11.833.000 tf ~__ |Besi diameter 10 Rp Rp 21.099.000 Multiplek 9 mm_ Rp. Rp — 22.899.000 | | Keramik UK 25x25 - Rp Rp 23.919.000 [Semen Wama Rp Rp 23,934,000 Rp 2 | 15 Agustus 2022 |Pasir Beton | OB/UK/M/VIIN2022 | Rp Rp 25.214.000 Kerikil Ro [Rp 26,719,000 [Batu Gunung 7Kaii Rp Rp__ 28,194,000 Bata Merah — Rp Rp 31,782,800 | _ Pasir Pasang Dp Rp 32.972.800 Kayu Kelas tt Rp Rp__36.309.800 Papan MaliCor Rp 6.141.000 | Rp 42.450 800 Kayu 172 Rp 3.060.000 | Rp _45.510.800 Rp __21.576.800 3. | 17 Agustus 2022 |Plamir o9/UK/M/VIN2022 | Ro 450,000 | Rp 45.960.800 Rp 1.320.000| Rp _47.280.800 Floor Drain Rp 120.000 | Rp —_47.400.800 || ____|Ember Plastik Rp 540,000| Rp _47.940.800 Kran air Rp 108.000| Rp 48.048. 800 IKloset Jongkok Rp 1.140.000 | Rp 49.188 800 Pipa PVC diameter 3/4 Rp 90,000| Rp 49.278 800 Pipa PVC 2" AW Rp 210.000 | Rp 49.488.800 Pipa PVC diar Rp 384.000| Rp — 49.872.800 | - Rp 147.000| Rp __50.019.800 Rp 117.000 Rp __50.136.800 Elbow 3/4" ___ | Re 90.000 | Rp __50.226.800 Rp 4.716.000 4 | 17 Agustus 2022 |Rangka Baja Ringan 1O/UKIMIVIN2022 | Rp 1.400.000 | Rp 51.626.800 [C-35/0.65 Rangka Baja Ringan Rp 858.000| Rp 52.484.800 | 5.600.000 | Rp 58.084.800 5.040.000 | Rp _63.124.800 Rp 12.898.000 5 | atruKivviw2022 {Rp 160.000 | Rp 63.274.800 Rp 990.000] Rp 4.264.800 Rp 236.000| Rp _64.500.800 Rp____455.000| Rp __64.955.800Batu Kerawang Rp 300.000] Rp 65.255.800 Baut Seng Spandek Ro 171.000 | Rp 65.426 800 Rp 2.302.000 6 | 18 Agustus 2022 |Penutup Resapan AZIUKIMIVII2022 | Rp 1.080.000 | Rp |Buis Betor - Rp 5.390.000|Rp 71.89 [Seng Spandek Rp 2.640.000 | Rp Pipa Hawa Galuans Rp __ 1.050.000 | Rp [Grease Trap Ro 875.000 Rp _76.461.800 “Tisian Kerik Penyaring | [Rp 490000 | Rp 76,951,800 uk. _ Ro 440.000 | Rp__77.391.800 Rp 11.965.000 Diverifikasi Oleh, Faskab (Rhsiad, ST) Fasilitator Pemberdayaan Disusun Oleh, Fasilitator Teknik Ped (Nur Afandi ) Bendahara KSM -\\— (Isfani)