KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA BALA! PRASARANA PERMUKIMAN WILAYAH ACEH SATUAN KERJA PELAKSANAAN PRASARANA PERMUKIMAN PROVINSI ACEH {hr Mohd Thaher No. 14 Lueng Bata Banda Aceh Tia/Fax (0651-44834) emai: satkerpraskim.acen@gmai.com V—V—eETrr—eecs—c——es«eauan{ee——$—$—$— SANIMAS SPALD-S 2 i 3 —_ 4, PERTANGGUNGJA DANA TAHAP I (70% Rp.359,900.000,- AN sDesa SAGOE Kecamatan Peusangan, Kabupaten Bireuen Provinsi Aceh, Tahun Anggaran 2022T.A 2022 KSM Hidup Sejahtra Desa : Sagoe Kecamatan : Peusangan Kabupaten Bireuen Provinsi Aceh URAIAN apa | TAK | ker, Cover Laporan Pertanggunjawaban LEMBAR VERIFIKAS! LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN TAHAP | (PERTAMA) KEGIATAN IBM SANITAS! PROGRAM SPALD-S (ADA Halaman Judul Kata Pengantar (maksimal 1 halaman) Daftar Isi Lembar Verifikasi Dokumen Pengadaan Barang dan Jasa* Berita Acara Rembuk Pengadaan Barang Dan Jasa Berita Acara Survey Pemasok/Toko a Penawaran Harga dari Pemasok/Toko Berita Acara Klarif kasi dan Negosiasi Calon Pemasok/Toko BA Penetapan Pemasok/Toko ‘Surat Perintah Kerja Pemasok Pengadaan BA Finalisasi Nilai Upah Dan Daftar Tenaga Kerja — Laporan Keuangan Rencana Anggaran Biaya Perubahan | Rencana Penggunaan Dana Tahap | ‘Surat Permohonan Pencairan Dana Tahap | (dari KSM ke PPK) | RPDB Termin 1 sid RPDB Termin 3URAIAN | TIDAK ADA "ADA KET. 5 | Surat Rekomnedasi Penarikan Dana dari Bank Termin 1 sid 6 | Laporan Penggunaan Dana Termin 1 sia. 7_| Buku Bank 8 | Buku Kas Umum 9 | Buku Operasional (Non Fisik) 10 | Buku Material 11 | Buku Upah Lampiran Bukti Transaksi Kuitansi dan bukti pendukung eksternal (Nota Pembelian/Nota a. | Kontan, Surat Pernyataan, Daftar Penerima Upah, KTP penerima | | wang perorangan) | ah | Surat Jalan / Faktur Pengiriman Barang c. | Foto copy Rekening KSM Mt | Laporan Fisik 1 | Catatan Harian Kegiatan 2 | Catatan Peralatan Kerja 3. Rekapitulasi Mingguan Kemajuan Pelaksanaan Mingguan 4 | Rekapitulasi Mingguan Kemajuan Pelaksanaan Bulanan 5 | Laporan Masalah Pelaskanaan Konstruksi 6 | Dokumentasi Kemajuan Fisik. 0%, 50%, dan 60% 7 | Berita Acara Hasil Pemeriksaan Lapangan Tahap |Catatan: keperiuan di Provinsi masing-masing berkaitan dengan akses ke Penyedia. “*RPDB termin 1 s/d 3 apabila penarikan dana tahap | (70%) dilakukan 3 kali, dst (conditional), Foto fisik 60% apabila capaian fisik dilapangan 60% pada saat pengajuan LPj tahap |, foto 70% apabila kondisi fisik dilapangan 70% pada saat pengajuan LPj tahap | (conditional). ] *Dokumen pengadaan barang dan jasa bisa ada tambahan diluar 5 dokumen diatas, menyesuaikan Tanggal ‘September 2022 JFT Teknik Penyehatan Lingkungan PPK Sanitasi ‘Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi Aceh ( NIP. 19801025 201410 1 002 Masri, S.T..M.T NIP. 19680612 200212 1 004KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT HIDUP SEJAHTRA GAMPONG SAGOE KECAMATAN PEUSANGAN -KABUPATEN BIRE! SURAT PERNYATAAN Berkaitan dengan pelaksanaan Program Sanimas SPALD-S Tahun Anggaran 2022, di Desa Sagoe Kecamatan Peusangan, Kabupaten Bireuen, Provinsi Aceh, maka kami KSM membuat Pernyataan sebagai berikut: Nama Badliadi Jabatan : Ketua KSM Hidup Sejahtra Sesuai petunjuk teknis pelaksanaan Program Sanimas maka segala bukti-bukti pengeluaran telah disimpan oleh KSM serta di dokumenkan dengan rapi. Demikian Pemyataan ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung-jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Sagoe, September 2022 Ketua KSMCrornnd eget ingr CSOs Engst CO a torte Wan han loweNCAA FENCCUNAAN BANA (FE) TARA RTA) ROCA ANITA ERAS MASYARAEATBADOMAS) PADS 3 | nim ore nao] easome veome| mm] aman a) a) 9| semana ee a) emo) eo) saxon a) Ta) mene ‘a>| weno) asmamoo| moo] someao| _tamemmo| ame| saownco| _raoomna S| oe ‘mo eareoo| someone mao] wnonnon| —napeaeono| avo] maomaaa| __vasoccua ve | merce vom] sen ‘wom | veo) wamoe seme] a6] wsaneeb| neem Ber eo) ws. Swomoo| mmo] soo sae] ome] wesc | sara 7) esos wo] mao a a P| Ree nani “s20| _ecorono| samme] aso] esomoo| —sxecwoone| _ta00| _womamo| __senamoad | eee emo] eum] sneomm| mo] waomoo| aconmwoae| _ae| wosenao| _suaatnen | io] _sseaco| _7oeomeo| memo] misomoo| sieaunoae| vom| asomm| _aammaan | econ ‘mao|sssemnco| vowenm | iva0] astocaea| _ceveamnae] _7a0/ meammo| _ aemsanan | pete 70] ocazo| _sareacem| saa] veaooso| _smcomeo| 000] vemvomo| _tssamoae FT ee 3oe[ ssmomoo] assem] amo] ssonomeo| _vasommos| ase, ssooucoms| _omamon 3) ape eatery ass] semonno| mroomm| smo aeouomeo) someon] _ass| sanaeoome| i oaonaoe S| wimncewainasworinne| vm) sano) arse] mmo] asomon Tee] semen | Pama <2 | Seine ‘vee0| voce] __venerom| moo] nooo] enomnao mao) noma] seamen coo 0] rane eamome| am] rome acomeo| aoe] remomo| —_wasoase1] enw ey ‘sone 3| ae 3 ont 5 | Penson rr Ses ap ae Sen [me 300 fe C 3) Tone noo] scmce| eamsaeao) assz0] senoeo| _xamomoo| memo] wsmoao| + moccom 2 | Pern Brn Taso 200] ssmomee] —ramacazo| vas] ssonamee| seman) cao] suoommae| suonoree 5 Pete hem berm zo] some >esawame| rao) seen seanoan| =| e000] 7| Bopper a BUKU BANK > BUKU KAS UMUM >» BUKU OPERASIONAL > BUKU SWADAYA > BUKU MATERIAL > BUKU UPAHBUKU KAS UM KS Periode Tangaal 15 dull s/d 24 Agustus 2022 Noma KSM dup Sejaera Desa No.| Tanggal Uraian Nomor Bukti meee 0) 7 3 z o 1 | 2055 Fri Tal RPOB + CHUB MNOS 750 000 a | reverts | Remap oreo Pts Peach o1uKoriviv2az2 240.000 | 148.760.000 3 | is720e7 [Pembetan ATR CaRIOPRaeE [sao 00 | 148380 000 4 [190772022 [Pengadaen papan Worl aUKTOPNWa022 36.000 | —149.010.000 5 | ssorraoce [Fangnéaan mede eaias and | gyaqvopnnvance 126000 | 148.804. 000 5 sane [Pembetan Petengapan TSURIOPTIRNE =| —sao00 | rarer e8 78072022 [Penbstan stra VUKMINTIZ022 S764 00 | —115 869 000 & 19072022 [Pamela Wate SBIUKMI2O2 25753600] — 50136400 a | vrarranes |Perbelan Matta CMRI 357.000] #8 769.400, 717072022 [Berelar Wate oUKAUV2022 is. o00| 8.159400, 11 [18072022 [Pembolar Wate STURM z022 3.190000 | — sea 406 42 [two [Perel Wate ORT UKMUNI2022 7.290000] 48673400 13 | 10772022 [Sowa iokusKepatan Rembuk Warge | __ostNvOPIiz022 ‘zwaoo | 48473400 | OT Bays Kone Kegon Roma RTOPRAVIOE Treapoe| ars 5 | 1a0/ 2022 [Beye ATK hata bak ‘auUWOPWiz07 136000 | —a7 17400 16 | 1/0702 lays osu keto Peta caURoPnz027 455000 | 46 722400 7 [1072022 [says ATK Pelton KEM TOURIOPWIIZ022 505000 | 46777400 18] 2007/2027 [perbalan Maker TVORTOPRIDO 126.000 | —46.089.400 16-| 206772022" Keraual Keaton PHBE SAUKOPRWZ022 745.000 | #5 46400 20"| 20012022 [Perbelan Soardik dan ATH 1SUKIOPN022 196.000 | 48 150400 21 | 200772022 [Penbelan_pelengapen PHE TaURIOPR022 32.000 | 44038400 22 | 210772022 [Perbaysran Uph ‘OWURUN20z2 S7zsto0 | — et roeano 23-|-zar2t2e [Pembayaran Upsh GeIOKRUNW022 7280 000] 3864 400 24-[ oats2022-[Pembsysren Upsh THRU 01350000 | —za.204 400 25 | oaaio0ee Penbayaren Upsh SuURTUTVINa022 2775000 | 20.70 400 35 | 2082027 [Periyar Ups OsTURUTVIVa022 7175000 | 9256400 27 | 2aatza [Pembusian okaren TPT TSUXIOP 2027 960000 | —Ta00 uiah Penerimaan/Pengsharen ea000 000 | —142,705600 Salle Air Fanaa Sagoe, 21 Ags 2022 isan on, FesmtatorTotik Kata Fasiitator Pemberdayaen ZX ‘Sh Wah}BUKU ORERASIONAL KS NON FI) Pevode Tanga! 15 ul 202 wi Tanga Agustus 202 ama Ks owe cote Kee Pang = tam [he th —[ Rp 10000] Rp —oconco| en [ Rp 150001 Rp — soa] tx [Re 2000 Re 1200900 Tush | Re —es00 | Rp — somo] 2 fem Peepeaan pan Hier | enUUOPANAOT : ‘Wat | Re s0m00| Rp — sonoma 4 fisaaee Peroatan Mea Casas | —eauCOPANaOT [ra = Ta _| Re | apa =e [Penge mance em coe = ‘a hp sa apna] np 5 ‘ar | Rp 50000 Rp 957000] | Sop at = ‘S| as —ieano| Rp — 700.000] [Sarg Tanger n Passag_[ Re s5a00] Rp — sc0n00] 7a [regain Rona Ware rood eo : var [> 22000] Re _amoamnc0| Fam ILETEDZE Renee ba oR is = Teast p00 | — wo] fae = ast [ Rp 800] Re — sone] [iam [ark gate aan | — aOR Fepat z Re 1oo00 | me — eam] ets Fs = tar —[ Rp 200] R260 ‘aban = [Re 1500] Rp S900] @ fesaam See | ceucomnaoe skeen Tare i = Raa Re 25000 | Rp — sma [Snes Rago = tat[ Rp 8000] Rp — 19.0090 |e fiasaanoar [atk begin pst TAT | [Seana 2 ie [Re tsp) Rp — soo onae] [Pee corbar = | p20 soo Ba Tos * Tuan [ Rp 000 | Re — somo Paige ¢ uss [ Rp —s.00] Rp a5 0000 Tae (Bananon sae oo aera ase z Taam] Re ea TT [gat Kampanye PBS pena ers eT Ns = a TT] [eek = Kets Rp aco} Re — se ono] Bane lar AMORA Soar z Tae | Rp ta wp — Tome] Kets a = ‘re z000| Ro asconm0 ae [rengiapan PS Tae ie z Tat Ro ev0o0 | a — va aon] [at 3 Beet | Re 9000] Ho 25 00009 15 {ipa mt ——_[Ponmoee tonean (| CON fe i i Re Te Re Bono Ade fob fo (222 Saarinen. SEV ONHSRE = S pangs ons smbayaran ei i ae (Beocens % Fp. Bo 00.2 241 4 : = Sa eo wie £ Yar meneciva —way, Se > Gel Marve)KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT HIDUP SEJAHTRA GAMPONG SAGOE, KECAMATAN PEUSANGAN KABUPATEN BIREUEN SURAT PERNYATAAN PENGELUARAN RILL Yang bertanda tangan di bawah ini: No Nama ] Jabatan 1. | Badliadi i | Ketua KM - 2. | M. Jamin Harun _ Bendahara 3. | Noval Maizin Penerima Manfaat Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnnya bahwa: 1. Biaya Transport Personil KSM bawah pengeluarannya, meliputi yang tidak dapat di peroleh bukti-bukti [ No. Uraian Jumlah 1. | Transport om, ke Bonle PP Rp. 240. 000, (soreng 1 Fp. 80 dio = 240000) 2. Jumlah uang tersebut pada angka | di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyctorkan kelebihan tersebut ke kas KSM. Dengan pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Sagoe, 2022 ‘Yang meni 1. Badliadi 2. M. Jamin Harun 3. Noval Maizin aHno O2/ UkP oP / vil / 2022 sutaniarmacan Bendalvere Sm Hityo Seale Banysknya vang EM pat Capek pePibpare Fenbelian Is Jule 2022 Tuan “Toko NOTA NO. “awanwn|—_NAWABARARGyanGa@ oman 4Rim keeras Ay 52-00) 203-400 CEy Pde] foam 65.000 26H Lakta, K-0co 36-00, Ue Karts Plane 2060 Inco als — Fulpen 45.000 90-Conno 03 SUR/ OP / vy / 2072 Swen winacay Bendelvra SM Hidep Salen 1S~ ul? 2002 Toko NOTA NO. BANANA NAWADARANG HARGAG@ | JUMLAH Tumit PAPA IMO 30m 250.000 Sly | vs Hermat Kam ALAM ®No. 04 Jak /-Op / V1\/2022._ cuontermaa, —Berdalia KSM tidup Soyitra Banyaknya vang Untuk pombayaran Pengedann Nig footy 22 ALeamte gre. c& eo \ = eS Jumiah Rp. Is Ault 2022 oe NOTA No. ” BANYRCWA NAMA BaRANG HARGA@ —_JUMLAW 21 eR BROSUR 6000 (26.000 ALEATI @ csno 65 uk / op /yry /2022 ‘Sudah torima dan Bendchere ECM thdup Leraldra Banyaknya vang Untuk pembayaran \S- AuN 2022 Toke NOTA NO. - TAO Trancn@ ANAK Std Helm SS.@0 295. doo sen Pomp, 50,ct0 250.t00 sou & 140.400 300 ,C00 16H ee Bs, 35-200 a tes -Nob /uk /op/VII / 2022 Suioh toma ded... PEMDAHARA EST ‘Banyaknya vang no rr at = Sen )KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT HIDUP SEJAHTRA GAMPONG SAGOE, KECAMATAN PEUSANGAN KABUPATEN BIREUEN SURAT PERNYATAAN PENGELUARAN RILL Yang bertanda tangan di bawah ini: No Nama Jabatan bova Ghee torig Kem Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnnya bahwa Biaya Transport Personil KSM di bawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi U | Jumlah Gra Ingotos inhi Keorcten Remluk|RP 260 cto @wmoo | Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas KSM Dengan pernyataan ini kami buat dengan sebenamya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Sagoe, 2022 ‘Yang menerima, [CmNo _U} SUR / OP/ VII /29. Suda terme an Beutel’ 2estn Hidup. Sejabtra Banyaknya vang Ura comosaan Konsumege Feyledan 19 quit 2e22 Tuan To%0 NOTA No... ast “SANYAANYA NAMA BARANG HARGA@__JUMLAH Ao kk Mas 0.00 B00:C00 a0 ktk hue + Minum Boro 320.000,KSM HIDUP SEJAHTRA GAMPONG SAGOE Kecamatan Peusangan, Kabupaten Bireuen, Provinsi Aceh Sagoe, {5 Auli 2022 Nomor : 07 a Lampiran : Perinal : UNDANGAN Kepada Yth Mesyeratel. Gampong, Bg0e Dengan Hormat, ‘Sehubungan dengan pelaksanaan Program SANIMAS SPALD-S Tahun Anggaran 2022, maka dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada HawvTanggal S20. / Jue 2022 . Waktu ee Felesar Tempat aig eons Kegiaten = .Revilnk vow Agenda Acara: 1... Pelaksacon Kenieten Pembersunan tarop I 3. Demikian undangan ini kami sampaikan, atas kehadirannya kami ucapkan terima kasih, Tembusan : . Kepala Desa Gampong Sagoe . Bapak/ibu Camat Peusangan Bapak/ Ibu Kepala Dinas PUPR Kabupaten Bireuen Arsip honBERITA ACARA Berkaitan dengan pelaksanaan Program SANIMAS SPALD-S Tahun Anggaran 2022, i Desa Sagoe, Kecamatan Peusangan, Kabupaten Bireuen, Provinsi Aceh, Pada : HariTanggal Pukul Tempat ‘Telah dilakukan kegiatan sosialisasi awal dengan uraian sebagai berikut 1. Pembicara 2. Unsur 3. Materi/Topik Yang Hadir_: terlampir (Daftar Hadir) Hasil keputusan/kesepakatan rs e dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung-jawab agar Demikian Berita Acara dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Sekretaris KSM Laval Mardin Mengetahui Fasilitator Lapangan exProvinsi Kabupaten Kecamatan Hari Tanggal Tempat ce ae Aceh Dew Sages = Bireuen Dusun/Lingkungan : - iPeusangan RTRW . DAFTAR HADIR KEGIATAN........ WO cscsesseee EMD NB JUN 20% »..Meungsh,. Teepels tl Sooke TTeopa. PL a 2 | Morden Ure [+ | ya : [eh 3. cee Tepe. P| ya awl 4. | Glawek capa, P| a Kf ea iar | ads 6 | QUALIAH aise p Ge 7 | Base! 5 ch oe sd if 9. | Nejamen — Lz. 0 | hayek =k. pl ae | finsyet, Utena Pl a wa | Free | tee [Pl | Ean 13. Nee brasey Copan i= ae, 141 Qhewinhy ae Plan a 8 | Tesegyeh a Pl os Loe 6] unyai | Utes [LE | Yn Pe 7 | Obduited . Papa, Lye RE * | Sayer town Plo PA 19. | Calan, Plas eT 20. |QrUb aide, . 7 ae oea. | Wainy r MWY 22.) ASKL, ~ | 23. | Habsal p 24 | Uerdeay P _ [2s | Lins P Bet | Prt P ek a. | ai L Bp 28. | Gyamsudin L GAL: 2. | M-Sdol, L wo. | Foals L L at. | Chepat, ft Cia | Adnoy L Ble 3a. | [MubAmings. L ES 34. | QeRINDAM, L #6 35 |. ypnye L Ee 8. | FARR. L “fi 37. | [NA Sather, Pp 36 | Vamale Mb | ip GT | 30. | Lane S Pp 2p 40. | Marah t up. a] Edin | ge & 42, - ha = 45. #6 47. #8Rekapitulasi jumlah yang hadir : 4s. 26 38 Fasilitator Lapangan AmeBMY Ban Ka Pete Teng 2 in 202 Tanga! 8 us 202 eras He capnen onal Shoe ert Reta o2ea32393 kee — Tango ier Se ee 1 [pe zee2 | resertara SUNT aar POW "acon Err 2 | _1sawaee2 [Fea TnaiRPOB ‘son00 0 | £ \FOTO DOKUMENTASI KEGIATANno 08 / uk Jop /wii (2022 Sudeh time dai 2M fttdup Sejabtra Banyaknya uang Penatet Untuk pembayeran Jumiah Rp. [2 Fale 2022 ee NOTA NO. Smwrnwve —_—_MAUABNRING——OARGR@ | ma 6h Spidol 10.000 60.060 — Bree kertes Plono —- 2000 Ab Oto 26H — Lakéon 15.000 7.006 |no_ 09 Luk /op/vil /2022 Badchara ksm Hidup ¢§alera ‘Sudah terima dart Banyaknya uang Untuk pembayaran 1% Juli 2022 Tuan Toxo NOTA NO. a ss = BANVAGWA| __NAMIABARANG HaRcA@ —_JUMUMA Is Be ast 25,000 515.00 Isttk Kuo + mum @ao 120.KSM HIDUP SEJAHTRA GAMPONG SAGOE Kecamatan Peusangan, Kabupaten Bireuen, Provinsi Aceh sagoe, [# Juli 2022 Nomor Lampiran Perihal : UNDANGAN Kepada Yth: Prerouruc bom _ se Tukong Dengan Hormat, Sehubungan dengan pelaksanaan Program SANIMAS SPALD-S Tahun Anggaran 2022, maka dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada : HariTanggal Selasa (\9 juli 2002 Waktu 99:02... 91d... $US Tempat —:.... Balat. dasa, Kegiatan Pelakten KS ge Tukong 1.007... Pelahhon Feed tkay lesen” pembukion” Keddyon Kapaa Km Agenda Acara Bex 3. Demikian undangan ini kami sampaikan, atas kehadirannya kami ucapkan terima kasih. 1. Kepala Desa Gampong Sagoe 2. Bapak/ibu Camat Peusangan 3. Bapak/ Ibu Kepala Dinas PUPR Kabupaten Bireuen 4. ArsipBERITA ACARA Berkaitan dengan pelaksanaan Program SANIMAS SPALD-S Tahun Anggaran 2022, di Desa Sagoe, Kecamatan Peusangan, Kabupaten Bireuen, Provinsi Aceh, Pada Hari/Tanggal Pukul 4 Tempat Telah dilakukan kegiatan sosialisasi awal dengan uraian sebagai berikut 1. Pembicara 2. Unsur 3. Materi/Topik =... 4. Yang Hadir : terlampir (Daftar Hadir) 5. Hasil keputusar/kesepakatan Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung-jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ‘Sekretaris KSM ‘ Ieee Mengetahui Fasilitator Lapangan fas, oP? / Nur AfandiProvinsi Aceh Desa Sagoe Kabupaten Bireuen Dusun/Lingkungan : - Kecamatan —_: Peusangan RTRW be DAFTAR HADIR Hari Tanggal Tempat 1 | Me yemen 0- Terpay ys Mess erst 2 | Prone uta ba es 3. | Mermen D -Teupet, Ya Toles. 4 | Posyuai enh da Very 8. | Ediseyde | De Teepe No M9 & | fim D. Tepe a | Takers oun | ekg Theva | of iM ehatamechig ry24, 22. 23, 24 25 27. 23, 30, 31 32, 34. 35. 37. 44 43, 48, 47. 48, 49,Rekapitulasi jumiah yang hadir :1o/uk/op/vii/ 2022 — ahwea KM Hidyp Sfahten Banyaknya vang eer ee a — ALFATIN rn fos — Jumiah Re. es, 4 = C ) {9-quli. 2022 Tuan Toxo NOTA NO. ac wovna NARGIS ARG AAN “Die SPAWDUK ~~ '0.ce0 200.060 Sole PRINT GAmBAR 2000 keP.000 {Lusin Boku TuLis GOO 66.000 {lusn PoLfav Asoo As. 600 Te ALFATIH @ DESTEN - CETAKwo Suk (op/ vi) /2022 sucinivinacer DOndebera OM _ Hide Benyaknya vang Sratug Unik pembayarn . PeUael sn dumlah Rp, SS 20 BN 2022 Tuaq ‘Toko NOTA No. NAMA BARANGno \2-fue J0Pf v1) / 2022 Sue trina ad... peneehere. ISM, Banyaknya vang Untuk pembayaran — 743. 00, er ge tee 20 5uN 2o2 Tuan ToesKSM HIDUP SEJAHTRA GAMPONG SAGOE Kecamatan Peusangan, Kabupaten Bireuen, Provinsi Aceh Sagoe, 1% Juli 2022 Nomor Lampiran : Perihal : UNDANGAN Kepada Yth: Wayeratet Daa Segoe Dengan Hormat, ‘Sehubungan dengan pelaksanaan Program SANIMAS SPALD-S Tahun Anggaran 2022, maka dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada : HarvTanggal : .Pabu/ 209 2022 Waktu 1 09. sid... 2180 Tempat _falei desa Kegiatan — «. Kampanye PHBS Agenda Acara: 1 Peis. koan i j 2 _PetWeperen PHES oleh nore Sumber 3... DeMons drag Chet faiisan Demikian undangan ini kami sampaikan, atas kehadirannya kami ucapkan terima kasih. Tembusan : 1. Kepala Desa Gampong Sagoe 2. Bapak/lbu Camat Peusangan 3. Bapak/ Ibu Kepala Dinas PUPR Kabupaten Bireuen 4. ArsipBERITA ACARA KAmPALYE due S Berkaitan dengan pelaksanaan Program SANIMAS SPALD-S Tahun Anggaran 2022, di Desa Sagoe, Kecamatan Peusangan, Kabupaten Bireuen, Provinsi Aceh, Pada : Telah dilakukan kegiatan sosialisasi awal dengan uraian sebagai berikut $81 Unwyuny TEL 1. Pembicara 2. Unsur 3. Materi/Topik : 4. Yang Hadir_: telampir (Daftar Hadi) 5. Hasil keputusan/kesepakatan : wall rea, geayers Sg 20. a Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung-jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Sekretaris KSM (Came oe eee Mengetahui Fasilitator LapanganPEMERITAH KABUPATEN BIREUEN GAMPONG SAGOE KEMUKIMAN COT BADA KECAMATAN PEUSANGAN Jalan Pintu Air No.... e-mail : gampongsagoepeusangan@gmail.com kode pos 242641 Format Daftar Hadir Kegiatan Rembuk Warga dam kenponye PHEC Provinsi Aceh Keluraha/Desa_ —_: Gampong Sagoe. Kota/Kabupaten _: Bireuen Lingkungan Meunasah Dusun Teupuh Kecamatan Peusangan RTRW DAFTAR HADIR KEGIATAN : HariTanggal : Paha! 2oSuli 2022 Pukul Tempat Meunasah Dusun Teupuh MER NO NAMA ALAMAT uP (YATIDAK) UNSUR TANDA TANGAN 1. [fuga fli | Woramil ov PCa) Taek Babinga - - | : 2 2 | Fatheurewe| Puson Teuguh af. & 3 UU Om Du Som tee Puly a> 5 =i = ng * \mgakabe | Dusyn teupur, ° | FaDLi__| Dusan Tespoh s GuézaLi| Doser Tenpual, ADMAY | BvSun Teper MulinniMey Jelsuty TARR & | Lata De upd, so | BAMZAMI O- nevput, 1 MSPS pups urge Shs SEES EIR he = i3 ‘S ‘ ya | KPM 13 Yo Kenge, 2 Keron str Prutaca LIS (lise D. Patar * 18 MueHayati | D. Teupuh v7 FRU Te. Pesal DG ~¥ (APs [BR Pele pie ieyr © it ir ihe hs ees ~e BENO NAMA ALAMAT uP ee, UNSUR ‘TANDA TANGAN 19 | Furyag; Pp | 46 19 20 | BL, y { pl Yo ta Et 2» |Yuhaideh rl Ya 2 2 MUR Aur ep) Ys th Pont 2 | Akad ? | a 2 |Wansan Polya ° 28 | \Nawhact fp | a- 25 | 28 Syma pl iag - we chy 27 |Nardianc gr ae a7 . 7 | MUpRDgeTI P| ae Hey) gut 29. |SUtawiabi aa rep td, % jSyamiv api Pl ane at |shisueal, P| ae ical 32 J + | f Hise ALURM anrati | 4a =|HENDEDA Pi = = 3 | Bi) Ling Li) Te Bil 35 Noval 4 L | Tide 35 A wa 36 | Janu 1: | Tra eF TT [=| Qa akf tL] Ya am dasa % |ainsyah Pi * HAE ® [vated ar "Od bea 40 INurhoyat P| Yo of tly 41 Danniah p Ya “ 2 [iamyah f | B- dy {| 8 | soso: Ly * fy 46 | Bede | uy oar. Ah, 45 | fake > -1 45 | ae | Ceipul . - jnFasilitator Lapangan c (ee Aqua) / - ( MBR no | NAMA ALAMAT uP | wyampaxy| UNSUR | TANDATANGAN a7 a = 48 48 “0 49 50 50 51 51 52 52 53 53 54 54 55 55 56 56 Rekapitulasi jumlah yang hair Laki-Laki Perempuan Warga MER wh 19 a 22 Dibuat (BAPRLIAPL Diketahui appar)FOTO DOKUMENTASI KEGIATANto 1h Luk /0p/ vi/20a2 Sudan orma car Pendahora (Sm Banyaknys uang 20 pli 2022 eke NOTA NO. TAWYARA—_—_SAMADARANG ~~ FARGA@ | _sLAMAN {tee S$ PAWDUK 190.c60 1$0.c0 25 BR KERTAS PLANO 2000 46-000 4) nee) 196-000 a Howat ka ALEATIN @ DestEN-cetaN a aNo Aa Luk / op/ VII /2022. ‘Sudan terima dari hora Km tidup Balstra ‘miei Siang Tiga Reths | pal, Unto pomboyaran Patan. Sen var Parotoke® Junio Rp FS Jo-PUNi 2022 Tuan Toxo NOTA No. a arava Naota Baran HARGA@ —_JUMLAR 30H Shbuw CAIR 43.000 129.600 2 botak MASEER & om 192,000 1 ome 921 000 etnat kamFOTO DOKUMENTASI KEGIATANno 1S /uk Sop un ro22 sssah crime don B@RARhera KEM Hidup Saha. Banyaknya uang nia BER ALF: cima OESTEN'- CeTaR; Se Bi om ==} CPatin ) 90-8 - 202 NOTA NO. AWNGW_A—__NAKIABARANG TRGAG wan 2b, foshduck {S000 300.00 45 br Matemi@ (orb 2.000 saeco Abh Map plosti Is.c00 60.0 sbh Buku 'Souble felio 2.co0 199,00 SFim Kertas Aq 52@0 2450 48h Tirta printer ND.080 Aa. Goo 1h Faltulator 150.600 150. Coo (bh Stapler 2.000 20.000 Hormack se a aSeATIH @ (4RUKU SW. AVA-KSM Periode 15 Juli s/d 21 Agustus 2022 ‘Nama KSM_ : Hidup Sejahtra Kee. : Peusangan Kel./Desa :Sagoe Kab/Kota : Bireuen Uraian Bentuk Swadaya Unit/Jumiah mae ? (Roy 3) i 2 3 4 5 JUMLAH Disusun Oleh, Fasilitator Fasilitator Ketua KSM Bendahara KSM_ Pemberdayaan: Teknik Ze) Cu ian _ Jy A $a Wahyuhi) — (NurAfanct) ——(Batiadi) (4 Jami Harun)BUKU MATERIAL Periode 15 Juli 2022 sid 21 Agustus 2022 : Sagoe Hidup Sejahtra Paku iMinyak Bekisting |Kawat Beton |Besi diameter 6 Besi diameter ~ 10 Multiplek 9 mm Keramik — [Semen Warna Kecamatan Kabupaten 14.108,000 480.000 80.000 “425,000 3.510.000 12,382,000 2.400.000 4.360.000 18.000, : Peusangan : Bireuen 15,604,000 27,986,000 | 30,386,000 31,746,000 31.764.000 16 Juli 2022 Pasir Beton Kerik [Batu Gunung MKali Bata Merah Pasir Pasang Kayu Kelas It Papan Cor iKayu 1/2 | ozuKrrviv2022 1.600.000 2.150.000 2,065,000 4.785.600 1.530.000 ~ 4.402.000 6.141.000 3.060.000 37.79.00 42.364.600 43,894,600 48.296 600 54.437.600 57.487.600 25.733.600 17 Juli 2022 Piamir ICat Penutup Floor Drain |Ember Plastik Kran Air IKioset Jongkok Pipa PVC diameter 3/4 Pipa PVC 2" AW IEIbow 3” [Elbow 2" - Elbow 3/4” Pipa PVC diameter 3° | | osyuKimivw2022 __ 570.000 1.760.000 160.000 720.000 144.000 4.520.000 | F 135,000 315.000 576,000 196.000 156.000 105,000 bas Re Rp. Rp Rp. '58.067.600 | 59,827 600 59,967,600 62.371.600 62.506 600 62.821.600 ~63.397.600 63.593.600 63.749.600 63,854.600 6.387.000 17 Juli 2022 | Rangka Baja Ringan c-3510,65 [Rangka Baja Ringan [c-3610,40 Pintu Aluminium [Media Filter ~ | oaruKimrviv2022 1,820,000 4,056,000 7700.00 5,040,000 Rp Rp Re Ro 65.674 600 €6.730.600 74,430 600 79.470.600 15,616,000 ~ 48 Juli 2022 [Sock \Akri Susu ‘Os/UKIM/VIU2022 Rp 200.000 Rp [Tee 3° Rp 1.320.000 Rp 295.000 Rp Rp. 78,670,600 ‘80.990 600 | 81,285,600|Cat Dasar . — Rp 595.000 | Rp _81.880.600 Batu Kerawang Rp 400.000 | Rp 62.280.600 [Baut Seng Spandek Rp 380.000| Rp __82.660.600 Rp 3.190.000 [Penutup Resapan os/UK/MIVIN2022 | Rp 1.350.000 | Rp _84.010.600 [Buis Betor Rp _7.350.000| Rp _91.360.600_ ~__ Jeng Spandek jo Rp 3.850,000| Rp _ 5.210.600 a Pipa Hawa Galuans Rp 1.350.000 | Rp 96.560 600 | — [Grease Trap Ro 1.250.000 | Rp __97.810.600 - lisian Kerikil Penyaring | Ro 700.000 | Rp _98.510.600 uk Rp 97,000,600 Disusun Oleh, Fasilitator Fasilitator KetuaKSM Bendahara KSM Pemberdayaan ‘Teknik CPL He x fale? oa (Sa Wahfuni) (Nur Afanat (Badiaci) (Mam Harun= ABS Noe O4ZUR/ Wf yr [rosa ‘ Sudahterima dari. Betdatorm Kem Hidup Sejahtee Banyaknya Vang Taga Plu Satu ata Tupuly ‘Rerhs tram ce Rupiah Untuk pembayaran Peonbeian Material (oa ERE 2 {6 -4-20— uso wora no... Ook / w/v 2022 BANYAKNYA NAMABARANG _[HARGAG ——_JUMLAH Vol 2k Semen 4.2. 1.109.000 a4 '4 Toy 10.0 | 480.006 3 itr Minyok Ootstmy — (0.@D 8.600 13 Kawat Ben 25.000 425.000 We by Cov oe 20.00 2.516 -000 151 hy Bek 9 to B20 2.382.000 16 by Multpier omm (0.a0 2.400.060 Ve tank became 85.000 |. 360.000 6 ke Semen wama 3000 18-c00 [ < TOKO BESi — “SINAR MAJU . JEN. JANGKA No. 1 MATANG GLP. DUA i:TOKO BES! MENJUAL PERLENGKAPAN BAHAN BANGUNAN “LN. JANGKA NO. 1 MATANGGLUMPANG 2 KEC. PEUSANGAN - BIREUEN SURAT JALAN No. Harap diterima dengan baik barang - barang tersebut dibawah it KEPADA yTH.__Ksin_ Rteup_scranned Des SAGOE Nomor Urut Macam | Jenis Barang Jumiah Barang Keterangan 4, | Semev fel Fake a | PAU 3. | Minyak GeeISTIMG Bute 4. | EAwAT CeTow lt by s-| peste & 11> Bly b.| Bese lo IS. toby 2. | MRTIPLEK gum (tbe 3. | Kerang uk 26 425 [ketak 9. | Some wARVA Ces Bireuen, ontO. 2, 2AM reri¢ Pengirit Mengetahui n “ a a Bie pole 5 (__ OE _y ( 7)2898, Noo 98/UK/ tm Ni /: hee % 2 2 Sudah terme dart Kem Hidup SGalin ma E TM wu Eftom Ed Banyaknya Uang us, Pu, Lama = Tiga fuluh Toa Ri 2 Untuk pembayaran Penteian Material 2 : o =e = S s ——___— — S « s. Jumiah Rp. = 733° = ; , Boe oe i sy. SS i HARGAG | JUMLAH JO 3 Pasie BETO 160.020 1.660.600 to > fern 2IS.00 2.150.000 > m3 BATU GUWMC/ FAL] 295 000 2. O6s.cto soe2 BH BATU eATA Mera, $00 4. 485. 660 9 WS Paste PAsANG [70.00 1, $40. wo 62 tr Fagd kas 71.0 4.402.000 69 IW HARAY MAL cop 29.010 6.141.000 st Hy Kavu bo 60.00 3.060.000TOKO BANGUNAN KEPADA YTH. Ket Hiup SeAuteg MENJUAL PERLENGKAPAN BAHAN BANGUNAN DSA. sae JLN. MEDAN -B. ACEH -COT UUE, PEUSANGAN BIREUEN ——PBA seene i onsa ras iret SURAT JALAN Nerap diterima dengan baik barang - barang tersebut dibawah ini : Nomor Urut Macam | Jenis Barang Jumlah Barang Keterangan 4, fesic Behn toms 2 feu - tom? 3. | Bate Gunung tal tes 4 | Bata Mera, 5982 BH S- | Pasir Posong ox & Kegu blac 1 62 Ur 9. | Regen cor 69 Ur 8. | Kayo Ya 51 hy Bireven, 16... 202% Ch Pengitm Mengetahui ( bad le. ) ( A... ( oh )FOTO MATERIALFOTO MATERIALRSE, No. 02 Aue fw iB 2 Sudah terima dari. Banyaknya Uang oO ECCS TCC CS SOCCC SSS Jumlah Rp. - TER Tee Untuk pembayaran Wa /tor Bendahame ESM —fedup sejaltra — Etom ra Te Ratuc Lana Pi Pentelian Mabertal Tujuh Ribu Rupiab \ aS Hawn) 14-3 > 2022 Tuan Toro NOTA NO. BAYA NAWABARANG miacn@ | MAR 19 Plamie 2ocw,. Foc a4 Gt Penutup 0 cx, 1-40.06 9 Floor Drain 20-0, (66-0 8 Ember Ploshk 90.00, %20-0o & ran Air [8-600,. 144,000 g Kloget Jongkok 196.000. 1-$20.000 3 Pipa Pvc 6 44 45.000 135.600 z Pina prc eg 2" Aw los. 315.600 z pa pyc 3! Ig... 576.000 a Z\eow 3" 24500... '96-COo 8 Elbow 2" '9.5t0,. 156 .c60 7 Elbow 3/4" 15 .cip. 05. aco Ss vores 6.957.000 Eke BES! sora IAB LN. JANGKA No. hb MATANG GLP. DUA ldNo. 0a fuk. / | Ai fran Sudah terme dari. PeMdalara Kesm Hidup Salen Banyaknya Vang — Lima Beles jute Eoom Berks A Untuk pembayaran . Pemeelian Material o sfc end A. ON = ihe, a Po 5: oe mG Foun) = ypcatnesccrssee — AKHPIZAL ) [2B 2022 Tyan oe NOTA No. . BANANA] NAMARARANGamA@ | alma 12 hy RAGEA eA RiMGAL 10.60, 1.820.c00 C-95/ 665 16 Sy Renta Bla eiucav — 66-c00 1. 06.000 C-45/0,40) —- Muri PiNTy ALumumum 960.01 7.760.009 2! wit MEDIA FieteR 240.00 $-040-000eS bd SCCSECCS SESS RG case Eden : — TE pd be. Sudah terima deri: Mm Hidup Saber Jute Seradis Sembilon Pemvelian Metertal . Banyaknya Uang Untuk pembayaran © Jumlah Rp. 2-4 = ak a) “Chota, +) Tuan “Toko 4 NOTA NO. sane cs Bavaro NAWABARANG HARGA@ —_ JUMaH B Sck drat 25000, . 200-040, . B Arik Suu [es en, _1-220.080, . lo Tee 3” 29 500,. 296. 000,. Gt Dasa 138-00. 595.060,. 16 Babi Korawong ——25.600,, 460. 600, - 2 Baut Seng Spondet (90 cx, 320.000, . + F L simian Ro | 3. (90-C0D.- S| msde | EH AbouLlaly: | No be Luk fm/vi\ /2on : Sudan tonme dari Gendelera Km Hut. sgerra oS Gs Banyaknya Uang Enan Beles jute Dr atus Sembilan Plu Ribu Rupiah Penbelian Meters! : Untuk pembayaran SECC ESS T OV OES ES CST CO SSS #3 Tuan Toko NOTA NO. SaNvAQWA) ——NAMABARANG —‘(HARCA® wna to ne 138.080 1.350 .0c0 t [Pus Bey 245.000 7.350.000 3s SEM Sfavick 110-000 3. @s0.c00 9 PPA Hawa CALuaun |I50.0 1. 350-c00 0 GREAT Tap t2s.080 |. 280.600 10 Sean tence Reramy, too 700.00 Wa Hm 440.0BUKU UPAH Periode Tanggal 15 Juli 2022 s/d Tanggal 21 Agustus 2022 Hidup Sejahtra Kecamatan Desa :Sagoe Kabupaten 21 Juli 2022 |Upah Tukang/Pekeria | o1/UK/UIVIN2022 28 Juli 2022 |Upah Tukang/Pekerja | o2/UK/UNWI2022 | Rp 10,975,000 5 Agustus 2022 |Upah Tukang/Pekerja | 03/UK/UNIIU2022 | Rp 21,625,000 12 Agustus 2022 o4/uKrUmviiv2022 | RE 24,400,000 20 Agustus 2022 OS/UK/UMII/2022 11,175,000 35,575,000 36,575,000 Diverifikasi Oleh, isusun Oleh, Faskab Fasilitator Fasilitator -- Ketua KSM Bendahara KSM Pemberdayaan Teknik AR he & (Rustan, ST) (Sf Wafytuni) (Nur Afandi, S1MOL kLO fy 7 aco kom Sudan terme dori. P°6 gj Banyaknya uangKabupaten + Bleuen Dest + Sagoe Dusan Teypuh Jens Keglaton + Gollan Pondos Pemb, Bill Tolle rumah: Sali eT DAFTAR HADIR DAN PEMBAYARAN UPAH Periode 14 Jul s/d 24 Juli 2022 | Ee Upah Tukang/Mor! Ro pah Peena/Her Rp. Upah (01 125.000 100.000 soon, TE aa He : = pons a 7 : saruLaMRi | Ct ” 1 400.000 ey : = fanwaR munawMan |e al |_| ri souama — i 4 = " oat 1 - Pe : * : 2 ‘ 2 L Pt — a, 4 Cena en y sna noearnon en oe { foe | ‘Tel Tulls tanggal kerja re 05 ka bekera 3/2 hariNo 62 AT NO oy Sudah terima dari Banyaknya veng Untok pembayaran Jumlah Rp.DAFTAR HADIR DAN PEMBAYARAN UPAH 5 Periode 22 Juli s/d 28 Juli 2022 Kabupaten = Bireven Desa Paioh Upon Tukong/Mari Rp. 128.000 usin Teupun pan Pekeria/Hari Re. 100,000 JenisKegiatan Galion Pondosi Pmt, Blk Toilet rumeh : Salm [MOSLEM 2 [Faw 3 [MNUR MAHDI 4 [BaDLiADI s 6 |NovAL MArZIN t t 1 JANWAR MUHAMMAD 1 JFaKRURRAZI 1 t t FUL AMRI 9 |HAMDANT 10 [ANWAR MUHAMMAD 4 [HERMAN “32 [MNASIRABIDIN 413 [EDIsaPuTRA “ 4g |HAMDANIM,SALEH t zixjelezleie Tanggal Pembayaran ... Juli 2022 Bendahara KSM Perwakilan Tukang/pekeria Tel Tulstangeal keri 1s jikabekerja Thar dan (5 fla bekera 1/2 hari= O8/ Uk /u/MY/t0- Sudah torima dari Banyakrya uangDAFTAR HADIR DAN PEMBAYARAN UPAH ° Periode 13 Agustus 5/4 20 Agustus 2022 abupetn evn Desa + Sogoe ‘Upah Tukang/Mari Rp. 125.000, va sa bch Peteanior ®——sc00m aa a No, |Nama Ketamin [Tal 23 [Tal 24° me Tal. 26 HOK ‘Upah anda Tangan KETERANGAN a scast| aay | mans ana Oe 7 a ita te] ream: ey “2 exp —Te] ils i Pad Fd 3} NUR MAHDI a [a a6 rsaan|s (Infor @ feaouaot ata | « = [ima t : zl Fe Juovan ara t ro 1 |os > [avwanmunanuao |e +a Te 2 [PAKRURRAZL fe a [a a[e > srt ant t ita 71s io [Haan i i. 2 [oe 11 [anwar wonawMad | « Ts Cece 12 [man i ata 1p 13 [MINASIR ABIDIN i Pa fa | ifs 1 [ebisaruea i i 1 fos 1s [AMOANI MSA za : te [PARRUDDIN t oes as a hia i : phos 1a [u.vusuF pau i ; We = 8 =i? 2 Tearing? saat Pemba At 2022 ‘ann Sedat SM rear uargipetere tae miter Tal Tulstangga kerja {sh fa bekerja hari dan (05 ka beker 1/2 haiNo OF Lael 20h ‘Sudah torima dari Banyaknya uengDAFTAR HADIR DAN PEMBAYARAN UPAH 7 Periode 06 Agustus s/d 12 Agustus 2022 Kabupaten Biever Desa Sogoe Upah Tukana/tar Rp 125.000 uzun Teupuh LUpah Pekeria/Mari. Rp 100.000 Tenis Hari Orang Ker Fret 08 |se.asa ‘Tanda Tanga KETERANGAN iz [MUSLEM t Tk 1 afro T. 1 3 [NovaL MatZiN 4 [anwar muHAMMaD % a ‘5 [PAKRURRAZI ely fad 6 2 z 1 z)z 2/2 3|z [2 eterangan’ Ls Lakai ‘Tanggal Pembayaran .... Agustus 2022 P- :Perempuan Perwakiian Tukang/pekeria The :Tukang Phe :Pekeria ‘Te! Tulistangeal keri {ska bekera 1 hari dan (Noval Matzin) (5 fika bekerja 1/2 harino 09 /Uk/ Wy 28 hendahan FSM Sudan tofima dari Banyaknya vangDAFTAR HADIR DAN PEMBAYARAN UPAH 8 Perlode 13 Agustus s/d 20 Agustus 2022 Kabupaten Birewen ese ‘sogoe pah Tukana/Hon Rp. 125.000 Dusun Teupuh Upah Pekerio/Mar. Rp. 100,000 Har Orang keris Nama Fre 36 tel. 17 ]Fan a8 | Tel 19 Yeh 20 seasal rau | Kans |sumaT| saBTU [MusLoM z FaDL IMNUR MAHDI [BADLIADI sn INOVAL MAIZIN JANWAR MUHAMMAD FAKRURRAZL |SAIFUL AMRI HAMDANI JANWAR MUHAMMAD HERMAN M NASIR ABIDIN EDISAPUTRA HAMDANIM., SALEH FAKRUDDIN lwaRo1 alajajala/alals 2|2|3 Taree taka Taal Pembsyae n, Aaustis 2022 > perempuen endahara SM PermahtenTukang phere Tk :Tukang Pk Pera z Tel Tuk tangtl kr & ae (ja bebe ha dan g (ili Har) (nodst ai Oj ha 2 ha &RPDB II > BUKU BANK > BUKU KAS UMUM > BUKU OPERASIONAL >» BUKU SWADAYA > BUKU MATERIAL > BUKU UPAHome Reon = aoe ne |__Tonoaat van | PeverimaanRa) | Pengearan Ro)] Sal) 7 [tena 2008 [Snore 00 | 706000] 2 [ptavasn 202 [Tare Tom ROSH cory s or) Toon eco| ws oon0a0 00.00 00KU KAS UMUM-KSM Peode Tanga! 22 Agustus 5/4 30 Agustus 2022 NamaKs ——: Hldup Soja Kecamatan = Peusangan Desa :Sagoe ean Pengeharan | Saldo No] Tanggat Uraian Nomor kt agg (09 es a2 3 2 ef? 1+ | ean [Sade 700006 EEXES) 2 | zaw0aa [Terk Tunas PDB coumraunnizaz | 790.000c00 707204400, 3 aaa? [Tenapor KS TOAKIOPATIZOZE =| ieooo| ror 14200 | 2one2022 [Porbotan Weta CrUKNN2Cz2 Biase ooo] — es 19.00 5-| zaperanzz [Pamelor Noten oRRnMr2022 21376800] 61603600 | 2is20e2 [Perbolan steal UKM “47168.000| 86 887 690 7 vee [Pembekar Walaa SoUKIMIVAN2022 72668 00 | as. 680 600 | aansranz? [Penbtan Nate ORV 22000 | 4687 600 37 awr2022 [Parola Hate TaUKIIVAN2022 i965 000| 99797600 70] 2vucn22 [Pembetan ATK TTAKIOPNWZ022 =| 180.000 | 2972.60 11 | 2082022 [Petengkapan KS saUROPNNaIZE =| 248.000 | 25627 600 12 | 2eowanze [Parandnen medi eas and, | son copwizaze =| s4s00] 200.100 | geoauzz_[Penerapen cae coed OURO? 35.000 | — 2897105 | 2222 [Bove Rona Regatn Rebak ZVUKIOPIVHIZIZ? 350000 | 77457 Too 15 | 202022 [Pembelas ATE keen reba ZDURIOPNIAZ? 112000 | —27.345.100 16-| avez [Pembayeran Upah ostuKruvv2022 7or8s0000 | 16695100, 47 | 27/0002 _[Pembuntan Bokura PU auKoPhaia022 ‘470.000] 15225,100 Samia Penerimaan/Pengetuaran 0.500.000 | #2980300 Sold Adi Teaa800 Segoe, 20 Aghia 2022 Dsus ok Fastator Tee Kota nara Ksit Nuc Ald, oTsz 3] 51g nga a epi 32 Eloie| | IElal= aga ale [are aaa ee 220000 [ange a BG ef (eg oe] lf le ie s|s/5 Ble \e(6 |nwo Ye Juk/op /Vi" / 2022 Suda iorma dort BEMMMABA Sin Banyaknya vang Untuk pembayaranKELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT HIDUP SEJAHTRA GAMPONG SAGOE, KECAMATAN PEUSANGAN KABUPATEN BIREUEN SURAT PERNYATAAN PENGELUARAN RILL Yang bertanda tangan di bawah ini No Nama Jabatan 1. | Badliadi KetuaKSM 2. |M. Jamin Harun Bendahara 3. |NovalMaizin =————S—S~*~*~S~SC& éeenerirma Manat Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnnya bahwa: 1. Biaya Transport Personil KSM bawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi: [ No. Uraian ] - Jumlah 1. | Aavsyert Fon Unk pebelion | RP. [80.000 MALE orang x Ff 60-008, 180.000) Pe| - 2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas KSM. Dengan pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Sagoe, 22. - 8 ~ 2022 Mengetahui/Menyetujui ‘Yang menerima, Badliadi 2. M. Jamin Harun 3. Noval Maizin i sy